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机械通气的基本方法及VELA呼吸机的临床应用(yngyng)(yngyng)闽东医院第一页，共一百零九页。机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不同力差，形成肺泡通气的动力和提供不同(b tn)(b tn)氧浓度，氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、正缺氧、CO2CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。条件。机械通气机械通气(tng q)(tng q)定义定义第二页，共一百零九页。机械机械(jxi)通气的目的通气的目的呼吸机治疗的目的主要为呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体使肺泡通气量满足机体需要。改善需要。改善(gishn)气体交换功能气体交换功能,维持有效的维持有效的气体交换。气体交换。2.减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。疗。第三页，共一百零九页。呼吸机治疗呼吸机治疗(zhlio)的指征的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：一项时，即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理无效腔生理无效腔/潮气量潮气量60%60%者者4.4.肺活量肺活量10-15ml/kg50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外(chwi)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。且有继续升高趋势，或出现精神症状者。第四页，共一百零九页。6.PaO2 6.PaO2 50mmHg(FiO50mmHg(FiO2 2=0.21,=0.21,吸空气吸空气)者。者。8.P8.P(A-a)(A-a)O O2 2300mmHg(FiO300mmHg(FiO2 2=1.0,=1.0,吸纯吸纯O O2 2)者。者。9.9.最大吸气最大吸气(x q)(x q)压力压力25cmH2O15%15%者者第五页，共一百零九页。其他其他(qt)1.大咯血或严重误吸引大咯血或严重误吸引(xyn)起的窒息性呼吸衰起的窒息性呼吸衰竭。竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。心肌梗塞继发的呼吸衰竭。第六页，共一百零九页。分为分为(fn wi)有有创通气创通气 无创通气无创通气第七页，共一百零九页。呼吸机类型(lixng)按由吸气转为呼气的方式分为定压型(y xn)定容型定时型第八页，共一百零九页。常用(chn yn)的呼吸机VELA第九页，共一百零九页。Vela 呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机，采用、伺服控制、软件驱动(q dn)。具备有创及无创通气模式。常用通气模式有：容量切换（VCV）、压力控制切换（PCV）、压力调节容量控制（PRVC）、无创通气（NPPV）、双正压通气（APRV）；SIMV、SIMV+CPAP、SIMV+CPAP+PSV、SIMV+PSV、CPAP+PSV+CPAP、PSV；第十页，共一百零九页。vela呼吸机呼吸机连接连接(linji)吸气-送气管道阀门开放呼气(h q)管道阀门关闭 按照设定的条件送气呼气-送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气 第十一页，共一百零九页。呼吸机与病人(bngrn)的连接 1.经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人(bngrn)不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底第十二页，共一百零九页。呼吸机与病人(bngrn)的连接 2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底(chd)易堵塞第十三页，共一百零九页。呼吸机与病人(bngrn)的连接3.气管(qgun)切开 优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术第十四页，共一百零九页。呼吸机与病人(bngrn)的连接4.面、鼻罩 优点：无创、安全、有效、安全、有效缺点：需密切监护避免延缓需密切监护避免延缓(ynhun)插管时机插管时机第十五页，共一百零九页。第十六页，共一百零九页。第十七页，共一百零九页。第十八页，共一百零九页。开机(ki j)第十九页，共一百零九页。vela呼吸机板面按钮功能(gngnng)分类 治疗条件(tiojin)报警界限 监测项目第二十页，共一百零九页。主机(zhj)湿化器移动(ydng)支架第二十一页，共一百零九页。报警(bo jng)消除报警(bo jng)静音屏幕(pngm)冻结手动通气雾化锁定第二十二页，共一百零九页。吸气(x q)保持呼气(h q)保持纯氧确认(qurn)锁定取消第二十三页，共一百零九页。触摸屏参数(cnsh)旋钮预设(y sh)模式第二十四页，共一百零九页。模式(msh)触摸按钮对话框第二十五页，共一百零九页。呼吸机治疗基本条件(tiojin)的设置 1.呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV)呼吸频 率和潮气量均由机器(j q)决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时第二十六页，共一百零九页。B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV)病人呼吸触 发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量 由机器决定 用于自主(zzh)呼吸好 但潮气量不够的病人第二十七页，共一百零九页。第二十八页，共一百零九页。第二十九页，共一百零九页。C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率(pnl)和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用第三十页，共一百零九页。第三十一页，共一百零九页。第三十二页，共一百零九页。D.持续气道内正压(continuous positive airway pressure CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定(ydng)的吸入氧浓度和压 力下送气在脱机前使用第三十三页，共一百零九页。E.压力支持通气(pressure support ventilation PSV)呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力,效果是增加(zngji)潮气量 潮气量由病人和机器共同决定第三十四页，共一百零九页。第三十五页，共一百零九页。第三十六页，共一百零九页。第三十七页，共一百零九页。第三十八页，共一百零九页。传统PCV不允许自主呼吸的存在，吸气时呼气阀关闭，此时病人若有动作或咳嗽，将使气道压力明显升高。因此，必须加用镇静药甚至肌松药。APRV允许自主呼吸既存在于呼气期也存在于强制通气过程中，解决了常见(chn jin)的患者的自主呼吸不能与强制的机械通气相匹配，即人机对抗的临床难题。很容易被患者接受，同时也使原来较难把握的撤机时机选择变得简单。APRV Biphasic 同步(tngb)气道压力释放通气第三十九页，共一百零九页。APRV Biphasic 同步气道压力释放(shfng)通气当肺功能严重受损时(如ARDS)，肺组织接受机械通气治疗选择余地已很少，机械通气对肺的外加(wiji)干涉作用可能会进一步损害残存正常肺组织引发一连串副反映。机械通气对肺组织的剪刀力可使残存组织受到损伤，造成组织液和血流渗入肺泡产生肺不张，其结果是通气区域进一步减少，产生恶性循环。APRV通气模式允许自主呼吸存在于机械通气过程中，因而避免了人机对抗现象，减少镇静药的应用，病人呼吸未受减弱，经过一段时间辅助通气后，增加的自主呼吸可使原已闭陷的肺泡再次充盈，扩大了肺的气体交换区域。使通气压力下降，自主呼吸进一步得到恢复，产生良性循环 第四十页，共一百零九页。第四十一页，共一百零九页。第四十二页，共一百零九页。PRVC 压力调节容量(rngling)控制PRVC时，呼吸机总是应用尽可能低的压力去获得理想的潮气量，因而如果所测得的VT较大，那么压力会下降(xijing)，直到所设定的和测得的VT相等为止。PRVC为一种VT保证型控制通气，这种通气由压力控制水平的调节来完成。最大的压力控制水平允许低于设定压力上限的0.5kPa（5cmH20）。为安全起见，上限压力应尽量设置在低水平。由微处理机连续测定肺胸顺应性并自动计算下一次通气要达到预定潮气量所需的吸气压力，通过连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。第四十三页，共一百零九页。PRVC尤其是应用于缺乏稳定和可靠的呼吸驱动的患者，PRVC对肺顺应性较差的患者而言是一种有用的通气模式PRVC的优点结合了压力控制和容量控制通气的优点，患者接受通气治疗时所需压力较低，而且VT得到保证。以减速波的形式释放通气量，能促进气体在病变不均匀的肺部得到均匀分布。通气机能随着顺应性和阻力等因素的改变、通气/压力关系的变化而自动调整吸气压力。在肺顺应性迅速和突然(trn)改变的病理情况下，例如张力性气胸，通气机也能立即作出反应和企图维持稳定的肺泡通气，直到临床医师采取有效的治疗措施。第四十四页，共一百零九页。总结PRVC：自主呼吸与机械通气的协调性能好，可避免应用镇静剂或肌肉松弛剂；潮气量稳定可保证呼吸驱动力不稳定的患者安全通气，避免PCV时频繁(pnfn)调整吸气压力来获得理想的潮气量；降低PIP，减轻肺气压伤的可能。第四十五页，共一百零九页。第四十六页，共一百零九页。第四十七页，共一百零九页。到底什么(shn me)模式最常用?第四十八页，共一百零九页。第四十九页，共一百零九页。原因(yunyn)？病种机器(j q)习惯、历史第五十页，共一百零九页。VELA 呼吸机其他(qt)监测项目第五十一页，共一百零九页。屏幕(pngm)选择第五十二页，共一百零九页。第五十三页，共一百零九页。Lung Compliance Changes Lung Compliance Changes and the P-V Loopand the P-V LoopVolume(mL)Volume(mL)Preset PIPVT levelsP Pawaw(cm H(cm H2 2O)O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation第五十四页，共一百零九页。Pressure-Volume LoopPressure-Volume LoopControlledAssistedSpontaneousVol(ml)Paw(cm H2O)I:InspirationE:ExpirationIEEEII第五十五页，共一百零九页。FVVFAfter SuctionBefore Suction吸痰前气流(qli)阻塞Airway Obstruction第五十六页，共一百零九页。第五十七页，共一百零九页。第五十八页，共一百零九页。第五十九页，共一百零九页。第六十页，共一百零九页。第六十一页，共一百零九页。工作(gngzu)时间第六十二页，共一百零九页。通气机参数通气机参数(cnsh)设定设定目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环减少对循环(xnhun)功能抑制的基础上有效功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。防止肺顺应性减退。第六十三页，共一百零九页。通气参数通气参数(cnsh)的关系：的关系：VTRR=VE；iti=VT RR=60ttot ti:te=I:E；ti+te=ttot；ete=Vte第六十四页，共一百零九页。2.潮气量(tidal volum VT)按 6-8-12 ml/Kg 设置(shzh)3.频率(frequency f)按 12-20/min 设置第六十五页，共一百零九页。4.吸入氧浓度(fracture of inspiratory oxgen FiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需 要在 60%以上(yshng)时,持续时间尽可能不要超过 24 小时第六十六页，共一百零九页。5.呼气末气道正压(positive expiratory end pressure PEEP)作用(zuyng)：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果第六十七页，共一百零九页。使用PEEP 时胸 腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用(chn yn)范围 5-19 cmH2O 第六十八页，共一百零九页。6 吸呼时间比（I:E）即吸气与呼气时间比，常用 1:1.52.5,也可以 1:1 有人(yu rn)用 1.5:1,即吸呼反比。第六十九页，共一百零九页。7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平 即容易触发状态(zhungti)压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：3L/min第七十页，共一百零九页。8.湿化器温度(wnd)提高吸入气体的温度和湿度设置在 28-32.第七十一页，共一百零九页。第七十二页，共一百零九页。第七十三页，共一百零九页。9.叹气(sigh)一定的时间给 1-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定(nidng)或医生设定第七十四页，共一百零九页。10.报警 -气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目,多数呼吸机有气 道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般(ybn)气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O,低界设在峰压减 10 cmH2O 第七十五页，共一百零九页。呼吸机的调整(tiozhng)根据血气分析调整氧分压-吸入氧浓度(nngd)吸呼比 PEEP PCO2 -潮气量 呼吸频率 吸呼比 第七十六页，共一百零九页。通气(tng q)机参数的调整根据动脉血气调整通参数提高提高PaO2的方法：的方法：提高吸入气氧浓度。当提高吸入气氧浓度。当FiO240%时为首选。时为首选。合理应用合理应用PEEP。对换气功能障碍者，。对换气功能障碍者，FiO2 60%，PaO260mmHg时选择。时选择。使用定压通气并延长吸气时间。当使用定压通气并延长吸气时间。当FiO2 60%，Pplat超过压力超过压力上限或上限或PEEP超过超过1520cmH2O时，可延长至反比通气。时，可延长至反比通气。适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸肌明显活适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率增快，辅助呼吸肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。动，它可降低氧耗，提高氧分压。适当增加潮气量。无过度通气且适当增加潮气量。无过度通气且VT10ml/KG时应提高时应提高VT。但一定。但一定(ydng)要在保护性肺通气的前提下进行。要在保护性肺通气的前提下进行。第七十七页，共一百零九页。通气机参数的调整(tiozhng)根据动脉血气调整通参数降低降低PaCO2的方法：的方法：增加通气量。以增加增加通气量。以增加VT 为主。为主。适当适当(shdng)延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效腔。改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效腔。降低降低PEEP。特别是自主通气膜式时。特别是自主通气膜式时。第七十八页，共一百零九页。脱离呼吸机的方法 CMV SIMV PSV CPAP方式(fngsh)逐渐减少 PS 脱机FiO2 减少到30%第七十九页，共一百零九页。脱离呼吸机条件 1 循环(xnhun)稳定 2 潮气量 6ml/Kg 3 呼吸频率 7.35,PCO2 60 mmHg。（COPD 病人PCO235次/分 PO250 应该再上机第八十二页，共一百零九页。小 结模式(msh)C A SIMV CPAP PS潮气量VT ml/次 6-8-12ml/Kg （400）频率f 次/m 1220 （16）氧浓度FiO2%1.0-0.4-0.21（0.4）PEEP cmH2O 0-5-19 （5）第八十三页，共一百零九页。人机对抗(dukng)和对呼吸机依赖 人机对抗(dukng)低氧/通气不足/酸中毒-增加氧/通气量/纠正酸中毒对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳的病人 减少通气量即可第八十四页，共一百零九页。呼吸机相关肺损伤 压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤 气道峰压 40cmH2O 发生率增加呼吸机相关肺炎(fiyn)机械通气48h后发生 发生率10%-65%第八十五页，共一百零九页。允 许(ynx)性 高 碳 酸 血 症（permissive hypercapnia,PHC）某些情况下为避免气压容量伤，限制通气支持(zhch)水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-80mmHg）第八十六页，共一百零九页。允许(ynx)性高碳酸血症（permissive hypercapnia,PHC）PCO2升 高 的 速 度(sd)应 该 缓 慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。第八十七页，共一百零九页。肺泡肺泡(fipo)复张复张 肺泡肺泡(fipo)过过度扩张度扩张(气压伤气压伤)改善改善PaO2 心输出量减少心输出量减少保护肺免受通气机肺损伤保护肺免受通气机肺损伤 减少吸气功减少吸气功 减少脑血流灌注减少脑血流灌注改善肺顺应性改善肺顺应性 需加强监需加强监益处益处 害处害处PEEP益处益处(y chu)(y chu)与害处与害处第八十八页，共一百零九页。关于(guny)PEEP PEEP5cmH2O 漏气漏气(lu q)少少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时夜眠时第一百页，共一百零九页。压力压力(yl)设置设置根据疾病根据疾病(jbng)与病人情况与病人情况 一般一般30cmH2O 婴儿婴儿50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。8.P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9.最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压(f y)）。ti:te=I:E。无过度通气且VT10ml/KG时应提高VT。一类：会立即危及生命，需立即处理第一百零九页，共一百零九页。