学术讨论—第四章第四节胸部评估..ppt

第四节第四节 胸部胸部(xin b)评估评估第一页，共三十七页。胸廓胸廓(xingku)(xingku)的骨骼结的骨骼结构构 第二页，共三十七页。一、胸部的体表一、胸部的体表(t bio)(t bio)标志标志1 1、骨骼标志、骨骼标志胸骨角胸骨角 位置位置(wi zhi)(wi zhi)：胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义：临床意义：计数肋骨和肋间隙的主要标志计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉标志支气管分叉 标志心房上缘标志心房上缘 标志上下纵隔交界标志上下纵隔交界 相当于第相当于第5 5胸椎的水平胸椎的水平第三页，共三十七页。剑突：剑突：位于胸骨体下端呈三角形。肋骨肋骨(lig)：人体共12对肋骨，17肋在前胸通过各自的肋软骨与胸骨相连，810肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连，11、12肋骨称浮肋，不与胸骨相连，在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。肋间隙肋间隙腹上角：腹上角：左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角。第四页，共三十七页。第第7颈椎棘突：颈椎棘突：位于颈根部(n b)的第7颈椎棘突最为突出，是后正中线的标志，其下为第一胸椎，常以此作为计数胸椎的标志。肩胛下角：肩胛下角：两肩自然下垂时，肩胛下角平对第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当第8胸椎的水平。肋脊角：肋脊角：为12肋与脊柱的夹角，其前为肾和输尿管所在的区域。第五页，共三十七页。2、体表划线、体表划线(hu xin)前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线第六页，共三十七页。3、胸部凹陷与分区、胸部凹陷与分区胸骨上窝：胸骨上窝：正常人气管位于其后；锁骨上窝：锁骨上窝：相当于两肺尖处；锁骨下窝：锁骨下窝：下界为第三肋下缘；腋窝腋窝肩胛上区肩胛上区肩胛下区：肩胛下区：为两肩胛下角与第12胸椎(xingzhu)水平线之间的距离；肩胛间区肩胛间区第七页，共三十七页。二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓(xingku)(xingku)、乳房评估、乳房评估（一）胸壁（一）胸壁1 1、静脉曲张：、静脉曲张：上腔静脉阻塞时上胸壁浅静脉曲张，血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时下胸壁浅静脉曲张，血流自下而上。2 2、皮下气肿：、皮下气肿：肺、气管或胸膜受损气体溢出并积聚于胸壁皮下组织(pxizzh)所致，有捻发感。3 3、胸壁压痛：、胸壁压痛：肋间压痛肋间神经炎；胸骨压痛及叩击痛白血病。第八页，共三十七页。（二）（二）胸廓胸廓(xingku)(xingku)评估评估 正正常常胸胸廓廓：对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓异常胸廓 扁平胸：扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。鸡胸：鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。胸廓单侧变形：胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸(q xin)、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。第九页，共三十七页。胸廓外形胸廓外形(wi xn)(wi xn)的改变的改变第十页，共三十七页。(三)乳房(rfng)1、视诊：、视诊：评估是否对称、有无溃疡(kuyng)、皮肤颜色、瘢痕、局部回缩以及乳头位置、大小、有无内陷。一侧明显增大囊肿、炎症、肿瘤；皮肤红肿热痛急性乳腺炎；局部皮肤呈“橘皮样”变乳腺癌；乳头近期出现回缩乳腺癌；男性乳腺发育肝硬化。第十一页，共三十七页。2、触诊、触诊(ch zhn)方法：方法：被检查者取坐位或仰卧位，双臂下垂，必要时双手高举或双手叉腰，检查者将示指、中指和环指并拢，用指腹轻轻触按，先健侧后患侧。从外上象限开始，左侧乳房按顺时针方向，右侧乳房按逆时针方向，由浅入深，以免遗漏。触诊重点：触诊重点：有无肿块并记录肿块的大小、部位、形态、硬度、数量、压痛、移动度、波动感、与周围是否粘连以及肿块与乳头溢乳的关系。第十二页，共三十七页。三、三、肺和胸膜肺和胸膜(xingm)(xingm)评估评估 视诊触诊(ch zhn)叩诊听诊第十三页，共三十七页。（一）视诊（一）视诊1 1、呼吸运动：、呼吸运动：腹式呼吸；胸式呼吸。腹式呼吸；胸式呼吸。胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强见于肺或胸膜疾病；肺或胸膜疾病；腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强见于腹腹部部(f(f b)b)脏脏器器疾疾病。病。吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难：三三凹凹征征，见见于于气气管管阻阻塞塞，如如气气管管异异物、喉水肿。物、喉水肿。呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。第十四页，共三十七页。2、呼吸频率、节律及深度的变化、呼吸频率、节律及深度的变化正常：正常：1620次/分，呼吸/脉搏=1/4，节律均匀整齐，深浅适中。呼吸频率改变：呼吸频率改变：呼吸增快发热、肺炎(fiyn)、疼痛、甲亢、心衰；呼吸过慢麻醉药或镇静药过量、颅内压增高。呼吸深度改变：呼吸深度改变：呼吸变浅呼吸抑制或呼吸肌无力，肺部疾病；呼吸变深糖尿病酮症酸中毒和尿毒症。第十五页，共三十七页。3、呼吸节律改变（1）潮式呼吸：潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停后又开始如上变化的周期性呼吸。常提示病情危重(wi zhng)，预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。第十六页，共三十七页。（2）间停呼吸（间停呼吸（又称毕氏呼吸）：有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，如此反复。较潮式呼吸更严重，常发生在临终状态。（3）断续断续(dun x)呼吸：呼吸：胸部剧烈疼痛导致的吸气相突然中断，呼吸运动被短暂遏制，病人表情痛苦，呈断续性浅而快的呼吸。（4）叹息样呼吸：叹息样呼吸：正常呼吸节律中加入一次深大呼吸，常伴叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁。第十七页，共三十七页。二、触诊二、触诊(ch zhn)1、胸廓扩张度：、胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜(xingm)增厚和肺不张。双侧扩张度降低见于双侧胸膜(xingm)增厚、肺气肿或双侧胸膜(xingm)炎。2、语音震颤：、语音震颤：减弱肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸；增强肺组织实变、肺内空洞如空洞性肺结核肺脓肿。第十八页，共三十七页。胸廓扩张胸廓扩张(kuzhng)(kuzhng)度测定度测定 第十九页，共三十七页。语音震颤语音震颤(zhn chn)(zhn chn)检查手法（背部）检查手法（背部）第二十页，共三十七页。3、胸膜摩擦感：、胸膜摩擦感：可由检查者的手感觉到似皮革相互摩擦的感觉。于活动度大的下前侧最易触及(ch j)。常见于胸膜炎症及其他胸膜病变。第二十一页，共三十七页。叩诊叩诊(ku zhn)(ku zhn)叩叩诊诊的的方方法法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音：清音胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 实音：实音：胸腔(xingqing)积液 浊音：浊音：肺炎 过清音：过清音：肺气肿 鼓音：鼓音：气胸、肺空洞第二十二页，共三十七页。正常前胸部正常前胸部(xin b)(xin b)叩诊叩诊音音 第二十三页，共三十七页。肺界的叩诊肺界的叩诊(ku zhn)(ku zhn)肺上界：肺上界：4 46cm6cm。变窄：变窄：肺结核。变宽：变宽：阻塞性肺气肿。肺肺下下界界：分别(fnbi)位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。降低：降低：阻塞性肺气肿。上升：上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：肺下界的移动范围：68cm。减小减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。第二十四页，共三十七页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)肺尖宽度肺尖宽度(Kronig(Kronig峡峡)第二十五页，共三十七页。肺下界移动肺下界移动(ydng)(ydng)范围范围 第二十六页，共三十七页。听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)正常呼吸音 异常(ychng)呼吸音 啰音胸膜摩擦音 第二十七页，共三十七页。三种正常三种正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音的分布呼吸音的分布 第二十八页，共三十七页。支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制正常听诊区域听诊特点空气在声门、气管、主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平介于两者之间空气在细支气管及肺泡内进出除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长第二十九页，共三十七页。异常异常(ychng)(ychng)呼吸音呼吸音 异异常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音：主要(zhyo)指肺泡呼吸音的减弱或增强，其其临临床床意意义义同同胸胸廓扩张度减弱或增强。廓扩张度减弱或增强。异异常常支支气气管管呼呼吸吸音音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其其临临床床意意义义同同语语音音震震颤颤增增强。强。异异常常支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸吸音音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见见于于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。第三十页，共三十七页。啰音啰音 概念：概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音干性啰音 原理：原理：气道狭窄。特点：特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。分类：分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音湿性啰音 原理：原理：气道有“水”。特特点点：调低，水泡(shu po)破裂声，吸气时明显，易变性小。分类：分类：大、中、小水泡音。意义：意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。第三十一页，共三十七页。胸膜胸膜(xingm)(xingm)摩擦音摩擦音特点特点(tdin)(tdin)：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：意义：胸膜炎。第三十二页，共三十七页。测试题测试题1 1正常成年男性右锁骨中线第正常成年男性右锁骨中线第3 3肋间的叩诊音是肋间的叩诊音是 A清音 B实音 C浊音 D鼓音 E过清音2 2肺部闻及呼气延长的哨笛音称为肺部闻及呼气延长的哨笛音称为 A鼾音 B大水泡音 C小水泡音 D哮鸣音 E肺泡呼吸音3 3计算肋间隙计算肋间隙(jin x)(jin x)顺序时，找到胸骨角，对应顺序时，找到胸骨角，对应 A第1肋骨 B第2肋骨 C第3肋骨 D第4肋骨 E锁骨4 4支气管肺泡呼吸音的特点为支气管肺泡呼吸音的特点为 A像哨笛样的声音 B呼气与吸气时间大致相等 C像水泡似的声音 D呼气时间小于吸气时间 E呼气时间大于吸气时间 答案：答案：1.A 2.D 3.B 4.B第三十三页，共三十七页。5 5女性，女性，1919岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合气胸。其触诊符合 A右侧呼吸增强语颤消失 B右侧呼吸及语颤均消失 C左侧呼吸增强语颤消失 D左侧呼吸及语颤均消失 E双侧呼吸及语颤均增强6 6张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为侧。考虑为 A胸腔积液 B气胸 C肺气肿 D肺炎 E胸膜增厚7 7湿啰音的特点包括（多项选择）湿啰音的特点包括（多项选择）A出现于吸气时或吸气终末 B部位较恒定，性质不易变 C瞬间内数量(shling)可明显增减 D断续而短暂，常连续多个出现 E有时不用听诊器即可听及 答案：答案：5.D 6.B 7.ABD 测试题测试题第三十四页，共三十七页。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结第四节 胸部评估。腹上角：左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角。肩胛下区：为两肩胛下角与第12胸椎水平线之间的距离。1、静脉(jngmi)曲张：上腔静脉(jngmi)阻塞时上胸壁浅静脉(jngmi)曲张，血流方向自上而下。双侧扩张度降低见于双侧胸膜增厚、肺气肿或双侧胸膜炎。增强肺组织实变、肺内空洞如空洞性肺结核肺脓肿。常见于胸膜炎症及其他胸膜病变。叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法。测试题。E呼气时间大于吸气时间第三十七页，共三十七页。