中风偏瘫康复--上海六院-程安龙教授.ppt

中风中风(zhng fng)(zhng fng)偏瘫康复偏瘫康复 上海市第六人民医院康复医学科上海市第六人民医院康复医学科上海市第六人民医院康复医学科上海市第六人民医院康复医学科 程安龙程安龙程安龙程安龙第一页，共二十八页。一、概况 脑血管意外脑血管意外（Cerebrovascular accident Cerebrovascular accident CVACVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害循环障碍和以偏瘫为主的功能损害(snhi)(snhi)。脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年发病率蛛网膜下腔出血年发病率 120180/10 120180/10万、万、年死亡率年死亡率4080/104080/10万、致残率万、致残率86.5%86.5%。第二页，共二十八页。二、中风主要功能障碍特点二、中风主要功能障碍特点 中风因病变部位、性质、范围不同中风因病变部位、性质、范围不同(b tn)，可，可出现不同出现不同(b tn)临床症状和体征，并组成复杂临床临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。综合征。第三页，共二十八页。中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪 肌张力肌张力 增高增高 降低降低 腱反射腱反射 亢进亢进 减弱或消失减弱或消失(xiosh)(xiosh)病理反射病理反射 (+)(+)(-)(-)肌萎缩肌萎缩 继发性继发性 原发性原发性 失去正常的肢体运动功能，表现为粗大失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常异常运动模式运动模式。第四页，共二十八页。中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。1.1.联合反射联合反射：健侧肌肉用力收缩：健侧肌肉用力收缩(shu su)(shu su)，患侧肌肉，患侧肌肉收缩收缩(shu su)(shu su)。2.2.共同运动共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某项活（联带运动）：偏瘫患者期望完成某项活动时引发一种组合运动，没有选择性运动。动时引发一种组合运动，没有选择性运动。第五页，共二十八页。三、中风康复机制及其影响因素三、中风康复机制及其影响因素（1 1）有学者统计，存活中风病人中，有学者统计，存活中风病人中，10%10%无明显残疾而无明显残疾而恢复工作。恢复工作。40%40%遗留轻度残疾。遗留轻度残疾。40%40%需特殊设备辅助。需特殊设备辅助。10%10%需专人照料。需专人照料。H Rnsk H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，报导经康复处理的偏瘫病人，90%90%能重能重新步行和生活自理，其中新步行和生活自理，其中(qzhng)(qzhng)30%30%恢复工作。中山恢复工作。中山医科大学统计：医科大学统计：治疗组治疗组 90%90%恢复步行恢复步行 24%24%肢体功能基本恢复肢体功能基本恢复 对照组对照组 60%60%恢复步行恢复步行 5%5%肢体功能基本恢复肢体功能基本恢复第六页，共二十八页。（2）运动功能恢复机制）运动功能恢复机制中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。的组织重新获得支配。调动调动(diodng)机体内部潜能，促进神经功能再现。机体内部潜能，促进神经功能再现。调动患者信心。调动患者信心。第七页，共二十八页。四、康复评定四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重严重(ynzhng)程度，评价预后、结局、指导治疗。程度，评价预后、结局、指导治疗。1、躯体功能评定、躯体功能评定 2、日常生活活动评定（、日常生活活动评定（ADL）Bathel指数、指数、FIM 3、运动功能评定运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer。第八页，共二十八页。4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段偏瘫恢复六个阶段 联合联合(linh)反射反射 共同运动共同运动 逐渐明显逐渐明显 痉挛痉挛 分离运动分离运动 精细运动精细运动 逐渐恢复逐渐恢复 速度运动速度运动第九页，共二十八页。五、康复治疗五、康复治疗（1 1）目标）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。（2 2）偏瘫训练）偏瘫训练(xnlin)(xnlin)原则原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。第十页，共二十八页。（3 3）康复治疗基本方法）康复治疗基本方法1 1、良姿位（抗痉挛体位）、良姿位（抗痉挛体位）取仰卧位头枕在枕头上不取仰卧位头枕在枕头上不要过伸、过屈、及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患要过伸、过屈、及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患侧上肢稍外展，前臂旋后拇指侧上肢稍外展，前臂旋后拇指(mzh)(mzh)指向外方。患髋指向外方。患髋稍垫起防后缩，膝微屈。稍垫起防后缩，膝微屈。2 2、神经肌肉易化法（、神经肌肉易化法（BobathBobath、RoodRood、BrumstromBrumstrom、PNFPNF）通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。第十一页，共二十八页。3、功能性运动训练功能性运动训练(xnlin)（主被动）（主被动）4、行走训练行走训练5、矫形器应用矫形器应用6、语言训练语言训练7、心理治疗心理治疗第十二页，共二十八页。脊髓脊髓(j su)(j su)损伤康复损伤康复第十三页，共二十八页。脊髓损伤（脊髓损伤（SCISCI）是由各种不同是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，功能损害，造成损伤水平造成损伤水平(shupng)(shupng)以下运动、感觉、以下运动、感觉、自主功能的改变。涉及两下肢或全部躯自主功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫，四肢躯干部分或全干的损伤称为截瘫，四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。根据致病因素，部均受累者称四肢瘫。根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。第十四页，共二十八页。SCI的主要原因是交通事故，占的主要原因是交通事故，占45.4%，高空坠落占，高空坠落占16.8%，运动，运动(yndng)损伤损伤占占16.3%，暴力占，暴力占14.6%。发生率每。发生率每年为年为721人人/100万人口。万人口。SCI患者主患者主要是男性，男女比例为：要是男性，男女比例为：2.44：1。第十五页，共二十八页。40 35 30 25 20 15 10 5 0 中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤中、英、美脊髓损伤(snshng)(snshng)发病率比较发病率比较 (例例/百万百万/年）年）第十六页，共二十八页。脊髓损伤脊髓损伤(snshng)的类型的类型1、分完全性脊髓损伤、分完全性脊髓损伤2、不完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤3、马尾损伤。、马尾损伤。第十七页，共二十八页。一、损伤严重程度分类一、损伤严重程度分类一、损伤严重程度分类一、损伤严重程度分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)（1999年ASIA标准发表）ASIAASIA损伤分级损伤分级A-A-完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。B-B-不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S S4 4-S-S5 5）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。C-C-不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于并且大部分关键肌肌力小于3 3级。级。D-D-不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大部分关键肌肌力大于或等于部分关键肌肌力大于或等于3 3级。级。E-E-正常：感觉和运动功能正常。正常：感觉和运动功能正常。第十八页，共二十八页。以下以下(yxi)(yxi)概念应该概念应该注意注意：（1 1）不完全损伤：）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。（2 2）完全损伤：）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。骶段感觉运动功能完全消失。（3 3）脊髓休克）脊髓休克（Spinal shockSpinal shock）指脊髓受到外指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。间数小时，至数周，偶数月之久。第十九页，共二十八页。二、脊髓损伤二、脊髓损伤(snshng)(snshng)康复的分期和预后康复的分期和预后（一）分期：（一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。（二）脊髓损伤运动功能康复的预后。（二）脊髓损伤运动功能康复的预后。功能恢复取决于损伤平面和损伤程度：功能恢复取决于损伤平面和损伤程度：1 1、C C4 4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损靠平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损靠呼吸机维持生命。呼吸机维持生命。2 2、C C7 7平面损伤，能自由控制上肢活动。平面损伤，能自由控制上肢活动。C C7 7是关键平面。是关键平面。3 3、T T1 1患者有完好的腕手功能。患者有完好的腕手功能。4 4、T T1212患者能控制躯干活动。患者能控制躯干活动。第二十页，共二十八页。完全性完全性 SCISCI几个重要平面几个重要平面(pngmin)(pngmin)的预后的预后 C4 4 C5 5 C6 6 C7 7 C8 8T2 2 T3 3T1212 L1 1L2 2 L3 3L5 5 生活完全不能自理，全靠他人帮助。生活基本不能自理，需大量帮助。生活部分自理，需中等量帮助。生活基本上能自理，需小量帮助。生活能自理，在轮椅上能独立，但不能走路，只能进行治疗性站立。生活能自理，在轮椅上能独立，但 只能进行治疗性步行。生活能自理，在轮椅上能独立，能 进行家庭性功能性步行。生活能自理，在轮椅上能独立，能 进行社区性功能性步行。第二十一页，共二十八页。C C7 7及以下患者生活基本能自理。及以下患者生活基本能自理。C C4 4及以上及以上(yshng)(yshng)患者生活完全不能自理。患者生活完全不能自理。T T3 3TT1212 治疗性行走治疗性行走 L L1 1LL2 2 功能性行走功能性行走L L3 3LL5 5 社区性步行社区性步行第二十二页，共二十八页。三、康复治疗三、康复治疗1 1、美国脊髓损伤患者住院情况美国脊髓损伤患者住院情况(qngkung)(qngkung)年年 度度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996住院天数 41 40 34 33 32 27 26平均费用35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442（美元）第二十三页，共二十八页。2 2、康复起始时间与康复效果康复起始时间与康复效果受伤至入院时间受伤至入院时间 平均住院平均住院(zh yun)(zh yun)时间时间 平均平均FIMFIM变化值变化值 （天）（天）0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.78 31.67 43-84 31.02 24.67 85 35.11 22.83 第二十四页，共二十八页。3 3、神经外科与骨科处理、神经外科与骨科处理早期解除脊髓压迫早期解除脊髓压迫(yp)(yp)（610610h h）骨科处理：骨科处理：对骨折进行复位，纠正畸形。对骨折进行复位，纠正畸形。椎管减压：有利于功能恢复。椎管减压：有利于功能恢复。坚强内固定，重建脊髓稳定性。坚强内固定，重建脊髓稳定性。内科治疗：内科治疗：88小时之内应用甲基强的松龙（小时之内应用甲基强的松龙（MPMP）。）。并发症处理。并发症处理。第二十五页，共二十八页。4 4、早期康复训练内容、早期康复训练内容 早期康复训练内容早期康复训练内容 急性不稳定期（卧床期）急性稳定期（轮椅期）床上ROM训练 ROM训练和肌力加强训练 床上肌力加强训练 膀胱功能训练 呼吸功能训练 坐位平衡训练 膀胱功能训练 斜台站立训练 床上体位变换训练 轮椅使用训练（C6以上电动轮椅）初步转移训练（床轮椅、平台(pngti)）初步生活自理训练 C6以下：进食，洗漱，穿衣 C4以下：进食，洗漱，穿衣，排便第二十六页，共二十八页。5 5、脊髓损伤康复的主要内容及方法：、脊髓损伤康复的主要内容及方法：1 1、防止关节挛缩、防止关节挛缩 2 2、关节活动范围练习、关节活动范围练习3 3、起立床站立训练、起立床站立训练 4 4、肌肉代偿模式、肌肉代偿模式(msh)(msh)5 5、手功能训练、手功能训练 6 6、日常生活活动训连、日常生活活动训连7 7、轮椅训练、轮椅训练 8 8、功能性运动、功能性运动9 9、行走训练、行走训练 10 10、理疗、理疗1111、心理治疗、心理治疗第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结中风偏瘫康复 上海市第六人民医院(yyun)康复医学科 程安龙。三、中风康复机制及其影响因素（1）有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作。E-正常：感觉和运动功能正常。并发症处理第二十八页，共二十八页。