学术讨论—第二十章抗心律失常药.ppt

LOGO第二十章第二十章 抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)(xn l sh chn)药药第一页，共三十九页。抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn)sh chn)药药 心律失常是严重的心脏(xnzng)疾病，临床表现有心动过速和心动过缓型两种，心动过缓可用阿托品或异丙基肾上腺素治疗。第二页，共三十九页。心律失常心律失常(xn(xn l sh chn)l sh chn)缓慢缓慢(hunmn)型型快速型快速型房室传导房室传导(chundo)阻滞阻滞窦性心动过缓窦性心动过缓房性早搏房性早搏房性心动过速房性心动过速心房纤颤心房纤颤心房扑动心房扑动阵发性室上性心动过阵发性室上性心动过速速室性早搏室性早搏室性心动过速室性心动过速心室颤动心室颤动第三页，共三十九页。抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn)sh chn)药药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类4 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应5 5第四页，共三十九页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌电生心肌电生理理第五页，共三十九页。第六页，共三十九页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌电生心肌电生理理心肌快慢反应电活动 快反应细胞膜电位大(绝对值)，去极速率快，振幅大,传导速度快。慢反应细胞膜电位小(绝对值)，去极速率慢，振幅小,传导速度慢。快反应电活动快反应电活动慢反应电活动慢反应电活动第七页，共三十九页。正常心肌正常心肌(xnj)(xnj)电生理电生理自律细胞在无外来刺激(cj)的前提下，具有自动发生兴奋的特性。自律性自律性（autorhythmicity）自律性形成(xngchng)的机制舒张期自发性去极化形成的机制第八页，共三十九页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌电生心肌电生理理90mv60mv480mv膜电位膜电位减小减小正常正常阈电位阈电位4 4相除极相除极第九页，共三十九页。快反应(fnyng)自律细胞 舒张期自发性去极化是Na+内流大于K+外流所形成。慢反应自律细胞 舒张期自发性去极化是Ca2+内流大于K+外流所形成。凡能在快反应细胞第4相抑制Na+内流、促进K+外流，或在慢反应细胞抑制Ca2+内流的药物(yow)，均能减慢舒张期自发性去极化速度，自律性降低。正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌电生心肌电生理理第十页，共三十九页。正常心肌正常心肌(xnj)(xnj)电生理电生理影响(yngxing)心肌传导速度的因素传导性指心肌细胞具有传导兴奋的特性。心肌细胞组织结构，细胞直径大传导速度慢，反之则快；动作电位0相上升(shngshng)速率与幅度，速率越快、幅度越大则传导速度越快；邻近未兴奋部位膜的兴奋性。第十一页，共三十九页。第十二页，共三十九页。ERP反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。ERP长，说明(shumng)心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常。正常正常(zhngchng)(zhngchng)心肌电生心肌电生理理不应期不应期指心肌细胞兴奋后不能立即产生第二次兴奋的特性。有效不应期 复极过程中膜电位恢复到-6050mV时，细胞对刺激才可发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP）。第十三页，共三十九页。ABC正常心肌正常心肌(xnj)(xnj)电生理电生理第十四页，共三十九页。抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn)sh chn)药药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类4 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应5 5第十五页，共三十九页。异常异常(ychng)(ychng)心肌电生理心肌电生理 心律失常可由冲动(chngdng)形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。（一）冲动形成异常 1自律性增高 2后除极与触发(chf)活动 第十六页，共三十九页。自律性增高 形成(xngchng)心律失常的主要机制之一，当自律性细胞舒张期自发除极速率增快，或最大舒张电位减小，或阈电位水平增高是下移，均可致自律性增高，冲动形成(xngchng)增多，发生快速型心律失常。异常心肌异常心肌(xnj)(xnj)电生理电生理后除极与触发活动 后除极是在一个APD中继0相除极后又发生的一种除极，其振幅较小，频率较快，是振荡性波动，膜电位不稳定，易产生(chnshng)异常冲动发放，导致触发活动。第十七页，共三十九页。（二）冲动传导异常 1单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞、单向(dn xin)传导阻滞等。2折返 是指冲动沿传导通路折返回原处并反复运行的现象，是快速性心律失常最常见的发生机制。单次折返形成一次期前收缩，连续多次折返则引起阵发性心动过速，甚至扑动或纤颤。异常心肌异常心肌(xnj)(xnj)电生理电生理第十八页，共三十九页。抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn)sh chn)药药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类4 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应5 5第十九页，共三十九页。1抑制异常冲动形成（1）降低自律性 （2）减少后除极与触发活动2改变膜反应性3延长不应期（1）绝对(judu)延长ERP （2）相对延长ERP （3）提高邻近心肌细胞ERP的均一性抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药作用原药作用原理理第二十页，共三十九页。抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn)sh chn)药药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类4 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应5 5第二十一页，共三十九页。类别 代表药物 作用机制 IA 奎尼丁、普鲁卡因胺 适度阻滞(z zh)钠通道，尚抑制K+外流。IB 利多卡因、苯妥英钠 轻度阻滞钠通道，促进K+外流。IC 普罗帕酮 重度阻滞钠通道。类 普萘洛尔、美托洛尔 阻断心脏1受体，降低自律性。类 胺碘酮、索他洛尔 阻滞Na+、Ca2+内流、抑制K+外流，延长APD及ERP，降低自律性，减慢传导。类 维拉帕米、地尔硫卓 阻滞Ca2+内流，抑制窦房结、房室 结Ca2+内流，使自律性降低，传导速度减慢。抗心律失常(xn l sh(xn l sh chn)chn)药分类第二十二页，共三十九页。类奎尼丁利多卡因普罗帕酮类受体阻断药类Ca2+通道阻断药类胺碘酮90mv60mv01234Na+Ca2+K+抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药分类药分类第二十三页，共三十九页。利多卡因盐酸(yn sun)普罗帕酮常用(chn yn)(chn yn)抗心律失常药第二十四页，共三十九页。盐酸(yn sun)胺碘酮维拉帕米常用常用(chn yn)(chn yn)抗心律失常药抗心律失常药第二十五页，共三十九页。奎尼丁 为广谱抗心律失常药，可用于房性、室性及房室(fn sh)结性心律失常。因不良反应大，不作首选。普鲁卡因胺 主要用于治疗室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速，对房性心律失常也有效，因不良反应较大，不作首选。常用常用(chn yn)(chn yn)抗心律失常药抗心律失常药普鲁卡因胺是麻醉药普鲁卡因结构改造的衍生物，以电子等排体酰胺代替(dit)酯结构，因其结构中的酰胺键比普鲁卡因结构中的酯键水解速度慢，所以稳定性高。其分子结构中具有芳伯氨基，容易氧化变色。储藏期间易氧化变色，在配制注射剂时可加入亚硫酸氢钠作为抗氧剂。第二十六页，共三十九页。苯妥英钠（sodium phenytoin）为治疗强心苷中毒所致的快速型心律失常(xn l sh chn)的首选药，对其他原因的室性心律失常(xn l sh chn)有效，但不及利多卡因。利多卡因（lidocaine）室性心律失常的首选药，对急性(jxng)心肌梗死并发的室性心律失常疗效尤为显著。常用常用(chn yn)(chn yn)抗心律失常药抗心律失常药第二十七页，共三十九页。普萘洛尔（propranlolpropranlol）是治疗(zhlio)交感神经兴奋所致的窦性心动过速的首选药，对其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，对伴有心绞痛或高血压者更为适宜。维拉帕米（erapamil）为治疗(zhlio)阵发性室上性心动过速首选药，对心房颤动和扑动也有效。常用(chn yn)(chn yn)抗心律失常药第二十八页，共三十九页。用药原则 1.先单用药，后联合用药;2.个体化用药;3.充分注意不良反应，特别是致心律失常(xn l sh chn)作用抗心律失常(xn l sh chn)药的合理应用第二十九页，共三十九页。1.窦速：受体阻断剂或维拉帕米 2.房早：受体阻断剂或钙拮抗剂 3.房扑、房颤：转律：奎尼丁、胺碘酮 减慢(jin mn)心室率：受体阻断剂、维拉帕米等合理(hl)选药第三十页，共三十九页。4.阵发性室上速：急性(jxng)发作选:维拉帕米、强心苷、阻断药 慢性或预防发作选:强心苷、奎尼丁5.室早：美西律、胺碘酮 心梗急性期静滴利多卡因 强心苷中毒用苯妥英钠第三十一页，共三十九页。6.阵发性室速：转律：利多卡因、美西律、胺碘酮；维持(wich)：同“室早”7.心室纤颤：转律：利多卡因、胺碘酮第三十二页，共三十九页。抗心律失常抗心律失常(xn l(xn l sh chn)sh chn)药药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类4 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理 抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应5 5第三十三页，共三十九页。胃肠道反应 心血管系统反应不良反应 过敏反应 金鸡钠反应 奎尼丁晕厥 特殊反应 红斑狼疮综合征 肺纤维化 甲状腺功能紊乱 角膜微粒沉淀抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药不良反应第三十四页，共三十九页。1.胃肠道反应 奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮和苯妥英钠口服可出现恶心、呕吐等反应，应在饭后服药。2.心血管系统反应 抗心律失常药对心血管系统均有一定程度(chngd)的抑制作用，用量过大或静脉注射速度过快，可因抑制心脏、舒张血管而引起低血压。对心脏抑制过强时，可出现心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏停搏。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药不药不良反应良反应第三十五页，共三十九页。3.过敏反应 奎尼丁、普鲁卡因(p l k yn)胺、利多卡因可出现过敏反应，但表现各不相同。奎尼丁表现为皮疹、紫癜和呼吸困难；普鲁卡因胺表现为皮疹、药热和粒细胞减少；利多卡因表现为荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿和支气管痉挛。服以上药物前应了解病人有无药物过敏史。抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药不良反应第三十六页，共三十九页。4.特殊不良反应 奎尼丁有金鸡(jn j)钠反应（恶心、呕吐、耳呜或视力降低）和奎尼丁晕厥（神志丧失、四肢抽搐、呼吸停止，严重时可致猝死）。普鲁卡因胺长期使用可发生红斑狼疮综合征。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药药不良反应不良反应第三十七页，共三十九页。胺碘酮可发生肺纤维化，一旦发生立即停药，并用糖皮质激素治疗。胺碘酮可有少量沉积在角膜及皮下，出现角膜褐色微粒沉淀及皮肤呈灰色或蓝色；因含碘可致甲状腺功能(gngnng)亢进或降低。碘过敏、甲状腺功能紊乱者禁用。抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药不良反应第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结LOGO。抗心律失常药不良反应。自律细胞在无外来刺激的前提下，具有自动发生兴奋的特性。动作电位0相上升速率与幅度，速率越快、幅度越大则传导速度越快。指心肌细胞兴奋后不能立即产生第二次兴奋的特性。复极过程中膜电位恢复到-6050mV时，细胞对刺激才可发生可扩布的动作电位。心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。1.先单用药(yn yo)，后联合用药(yn yo)。服以上药物前应了解病人有无药物过敏史第三十九页，共三十九页。