第二十四章利尿药和脱水药.ppt

第二十四章第二十四章利尿药及脱水利尿药及脱水(tu shu)(tu shu)药药(Diureticsanddehydrantagents)初文峰初文峰P229-239第一页，共三十七页。第一节第一节:利尿药利尿药(diuretics)定义定义:作用作用(zuyng)(zuyng)于肾脏于肾脏,增增加电解质及水排泄加电解质及水排泄,使尿量增使尿量增多多,临床主要用于治疗水肿临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治结石、尿崩症、高钙血症的治疗。疗。第二页，共三十七页。l泌尿泌尿:排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物;调节细胞外液量和血液的渗透压调节细胞外液量和血液的渗透压;调节水、电解质和酸碱平衡。调节水、电解质和酸碱平衡。l内分泌内分泌:对血容量和血压起调节作用的对血容量和血压起调节作用的肾素肾素;刺激骨髓造血的刺激骨髓造血的促红细胞生成素促红细胞生成素;具有具有(jyu)(jyu)强烈舒血管作用的强烈舒血管作用的前列腺素前列腺素等。等。肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)的功能的功能第三页，共三十七页。肾单位肾单位(dnwi)(dnwi)的构的构成成 肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管 近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段第四页，共三十七页。肾小体肾小体(renal corpuscle)肾小球滤过肾小球滤过(l u)(l u)膜结构膜结构肾小球毛细血管壁内皮细胞；肾小球毛细血管壁内皮细胞；基膜基膜-主要屏障；主要屏障；肾小囊脏层足细胞肾小囊脏层足细胞-附加屏障附加屏障第五页，共三十七页。入球端入球端有效有效(yuxio)(yuxio)滤过压滤过压=6.0=6.0(2.67+1.33)(2.67+1.33)=2.0=2.0kPa(15mmHg)kPa(15mmHg)0 0有滤液有滤液(ly)(ly)生成生成出球端出球端 有效有效(yuxio)(yuxio)滤过压滤过压 =6.0=6.0(4.67+1.33)(4.67+1.33)=0=0kPa(0mmHg)kPa(0mmHg)=0=0无滤液生成无滤液生成滤过的动力滤过的动力-有效滤过压有效滤过压有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+囊内压）囊内压）特点：特点：正常时，毛细血管压和囊正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。（胶体物质滤不出）。特点：特点：正常时，出球段除血浆流量快正常时，出球段除血浆流量快时外时外,一般无滤出，故为滤过的贮备段。一般无滤出，故为滤过的贮备段。第六页，共三十七页。肾单位肾单位(dnwi)(dnwi)分类分类q皮皮质肾单位位q近髓近髓肾单位位第七页，共三十七页。皮质皮质(pzh)(pzh)肾单肾单位位Corticalnephron 近髓肾单位近髓肾单位(dnwi)(dnwi)juxtamedullarynephron数量数量(shling)(shling)多多(85-90%)(85-90%)A口径口径 少少(10-15%)(10-15%)体积体积 较大较大 较小较小 A入入 A出出2 1 A入入A出出出球小出球小A后的后的毛细血管毛细血管髓袢长度髓袢长度 分布于皮质部分布于皮质部 的肾小管周围的肾小管周围 还形成还形成U U形形 的直小血管的直小血管肾素含量肾素含量 短短 长长 多多 少少第八页，共三十七页。球旁器球旁器(juxtaglomerularapparatus)球外系膜细胞球外系膜细胞(xbo)(Lacis cell)致密致密(zhm)斑斑(macula densa)球旁细胞球旁细胞(xbo)(juxtaglomerular cell)第九页，共三十七页。肾小球的滤过肾小球的滤过(l u)(l u)滤过滤过(lu)率：率：125ml/min原尿：原尿：180L/d终尿：终尿：12L/d指血液指血液(xuy)(xuy)流过肾小球时流过肾小球时,血浆中血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程肾小囊形成原尿的过程强心苷、氨茶碱、多强心苷、氨茶碱、多巴胺，扩肾血管，增巴胺，扩肾血管，增加肾血流量和加肾血流量和GFRGFR，原尿生成增多。？原尿生成增多。？第十页，共三十七页。肾小管和集合肾小管和集合(jh)管的重吸收管的重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收葡萄糖氨基酸完全重吸收钠离子可全部或大部被重吸收钠离子可全部或大部被重吸收尿素尿素(nio s)部分重吸收部分重吸收肌酐完全不吸收肌酐完全不吸收选择性重吸收选择性重吸收第十一页，共三十七页。第十二页，共三十七页。重吸收原尿重吸收原尿Na+:60%65%Na+-H+交换方式交换方式主动重吸收主动重吸收NaHCO3对水有通透性，等渗对水有通透性，等渗作用此段药物不产生作用此段药物不产生(chnshng)强利尿作用强利尿作用近曲小管近曲小管髓袢降支细段髓袢降支细段 只对水有通透性只对水有通透性第十三页，共三十七页。H+-Na+交换交换(jiohun)乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂基侧膜面基侧膜面（组织（组织(zzh)间液）间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA第十四页，共三十七页。重吸收原尿中重吸收原尿中20%30%的的Na+，此段不通透水，此段不通透水Na+-K+-2Cl-共同共同(gngtng)转运（转运（co-transport）系统所控）系统所控作用此段的药物可产生很强的利尿作用作用此段的药物可产生很强的利尿作用-袢利尿剂袢利尿剂不仅增加不仅增加NaCl的排出，还伴的排出，还伴Ca2+和和Mg2+的排出的排出袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能髓袢升支粗段的髓质和皮质髓袢升支粗段的髓质和皮质(pzh)(pzh)部部 第十五页，共三十七页。NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同共同(gngtng)(gngtng)转运载体蛋白转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织（组织(zzh)间液）间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K K+反向反向(fn xin)(fn xin)扩扩散散驱使二价阳离子驱使二价阳离子重吸收重吸收第十六页，共三十七页。远曲小管及集合远曲小管及集合(jh)(jh)管管 重吸收原尿重吸收原尿Na+约约5%10%远曲小管近端远曲小管近端Na+-Cl-交换交换远曲小管远端远曲小管远端Na+-H+交换受交换受CA抑制抑制Na+-K+交换交换醛固酮调节醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用螺内酯、氨苯蝶啶等药作用(zuyng)于此部位于此部位保钾利尿保钾利尿药药第十七页，共三十七页。CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸 呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯 阿阿米米洛洛利利 氨氨苯苯蝶蝶啶啶第十八页，共三十七页。第十九页，共三十七页。高效能利尿药高效能利尿药利尿药分类利尿药分类(fn li)(fn li)方法方法主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质(pzh)部。部。代表药：代表药：呋塞米呋塞米（速尿）、布美他尼（速尿）、布美他尼中效能中效能(xionng)利尿药利尿药主要作用于远曲小管近端。主要作用于远曲小管近端。代表药：代表药：噻嗪类、氯噻酮噻嗪类、氯噻酮 低效能利尿药低效能利尿药主要作用于远曲小管和集合管。主要作用于远曲小管和集合管。代表药：代表药：螺内酯螺内酯、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶第二十页，共三十七页。呋塞米(速尿)furosemide 特点特点：快、强、短，等渗。快、强、短，等渗。扩张全身扩张全身V,增加增加HF病人全身病人全身V容量容量(rngling)，降低左室充，降低左室充盈压，减轻肺淤血。盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关的合成有关)。袢利尿药袢利尿药(loopdiuretics)第二十一页，共三十七页。药理作用药理作用 Na+-K+-2Cl-共转运体共转运体 Na+、K+、Cl-重吸收重吸收 髓质间液髓质间液NaCl 渗透压渗透压 集合集合(jh)管重吸收水管重吸收水 尿排尿排Na+、K+、Cl-、水、水、*Ca2+、*Mg2+*K重吸收重吸收 管腔液正电位管腔液正电位 Ca2+、Mg2+重吸收重吸收 第二十二页，共三十七页。临床应用临床应用(yngyng)各类严重水肿（心、肝、肾、急性各类严重水肿（心、肝、肾、急性 肺水肿和脑水肿，口服肺水肿和脑水肿，口服或或iv）急慢性肾功不全急慢性肾功不全加速毒物排泄加速毒物排泄 急性高血钙、高血钾急性高血钙、高血钾 第二十三页，共三十七页。不良反应不良反应水和电解质紊乱，低血容量、低血钾、钠、镁。水和电解质紊乱，低血容量、低血钾、钠、镁。耳毒性耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。高尿酸血症，诱发高尿酸血症，诱发(yuf)痛风。痛风。第二十四页，共三十七页。氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)特点及机制特点及机制利尿：温和、持久利尿：温和、持久 远曲小管远曲小管Na+/Cl共转体共转体 NaCl重吸收重吸收尿排尿排Na+、Cl、水、水、*K+*远曲小管远曲小管Na+集集Na+-K+交换交换(jiohun)抗利尿（机制不清）：抗利尿（机制不清）：减少尿崩症患者尿量及口渴症状减少尿崩症患者尿量及口渴症状降压：早期利尿，长期扩血管降压：早期利尿，长期扩血管 噻嗪类噻嗪类(thiazide)中效能中效能(xionng)第二十五页，共三十七页。各种原因引起各种原因引起(ynq)的轻、中度水肿的轻、中度水肿高血压高血压Hypertension尿崩症尿崩症(diabetesinsipidus)特发性高尿钙伴有尿结石者。特发性高尿钙伴有尿结石者。(PTH调节的远曲小管调节的远曲小管Ca2+的的reabsorption 尿钙的排出尿钙的排出)。临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用第二十六页，共三十七页。不良反应不良反应水和电解质紊乱水和电解质紊乱(wnlun)，低血钾、钠、镁，低血钾、钠、镁高尿酸血症高尿酸血症高血糖高血糖：抑制胰岛素的分泌，减少组织对糖的利用：抑制胰岛素的分泌，减少组织对糖的利用高血脂高血脂：高胆固醇，高低密度脂蛋白：高胆固醇，高低密度脂蛋白过敏反应过敏反应：与磺胺类药有交叉过敏反应：与磺胺类药有交叉过敏反应第二十七页，共三十七页。低效能利尿药低效能利尿药螺内酯螺内酯 醛固酮醛固酮保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利(排钠留钾排钠留钾)第二十八页，共三十七页。螺内酯螺内酯(安体舒通）安体舒通）2.2.留钾利尿留钾利尿(l nio)(l nio)醛固酮依赖性醛固酮依赖性不良反应：不良反应：高钾血症高钾血症 性激素样副作用性激素样副作用1.1.化学结构与醛固酮相似化学结构与醛固酮相似(xin s)(xin s)，竞争醛固酮受体，竞争醛固酮受体弱弱 缓慢缓慢(hunmn)(hunmn)持持久久第二十九页，共三十七页。氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride作用于远曲小管和集合管作用于远曲小管和集合管Na+-K+交换交换非竞争非竞争(jngzhng)(jngzhng)醛固酮醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用对切除肾上腺动物仍有作用保钾利尿药保钾利尿药多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿第三十页，共三十七页。乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)抑制抑制(yzh)(yzh)碳酸酐酶碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O排排【应用应用(yngyng)(yngyng)】1.1.治疗治疗(zhlio)(zhlio)青光眼最广适应青光眼最广适应症症2.2.急性高山病急性高山病24h24h口服预防口服预防3.3.碱化尿液碱化尿液4.4.纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒第三十一页，共三十七页。不良反应不良反应过敏反应过敏反应代谢性酸中毒代谢性酸中毒尿结石尿结石失钾失钾其他其他(qt)(qt)毒性毒性第三十二页，共三十七页。特点特点:注射后不易注射后不易(b y)(b y)通过毛细血管进入组织通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收在体内不被代谢在体内不被代谢渗透性利尿药渗透性利尿药(osmoticdiuretics)第三十三页，共三十七页。临床用其临床用其20%的高渗溶液的高渗溶液1脱水作用脱水作用静滴静滴脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选2 2利尿作用利尿作用 静滴静滴稀释血液而稀释血液而 血容量血容量(rngling)(rngling)及肾小球滤过率及肾小球滤过率渗透性利尿渗透性利尿扩张肾血管、扩张肾血管、肾髓质血流量肾髓质血流量 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：早期早期甘露醇甘露醇（mannitol）第三十四页，共三十七页。不良反应不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用禁用:心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血注意：注意：1.1.静脉注射静脉注射切勿漏出切勿漏出血管外，可引起局部血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷；组织肿胀，及时热敷；2.2.注意注意观察观察血压、呼吸，预防循环血量增血压、呼吸，预防循环血量增 加引起肺水肿；加引起肺水肿；3.3.气温低时易析出气温低时易析出(xch)(xch)结晶结晶，热水浴加温溶解；，热水浴加温溶解；4.4.忌忌与其他药物与其他药物混滴混滴第三十五页，共三十七页。思考题思考题 各类利尿药的作用部位？各类利尿药的作用部位？试述高效利尿药的作用及作用机制。试述高效利尿药的作用及作用机制。螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？螺内酯与氨苯蝶啶作用的异同点是什么？如何合理应用利尿药物。如何合理应用利尿药物。了解了解(lioji)(lioji)脱水药的临床应用。脱水药的临床应用。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结第二十四章。滤过的动力-有效滤过压。有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）。特点：正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。A入A出。袢利尿剂不仅降低稀释功能，也降低了浓缩功能。Na+-K+-2Cl-。主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部。扩张全身V,增加HF病人全身V容量(rngling)，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)第三十七页，共三十七页。