上消化道大出血2014.ppt

第十二节第十二节 上消化道出血上消化道出血(ch xi)患者护理患者护理（upper gastrointestinal hemorrhage）丁薇丁薇第一页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)第二页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血 是指屈氏（是指屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指全数的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超过小时内失血量超过(chogu)(chogu)1000 1000 或循环血量的或循环血量的20%20%以上，常伴有周围循环衰竭，以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。抢救不及时可危及生命，是临床常见的急症之一。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)胃胃肝胆肝胆(gndn)(gndn)胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠第三页，共四十八页。上消化道大量上消化道大量(dling)出血出血出血出血(ch xi)部位：部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管食管(shgun)、胃、十二指肠、胰胆、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。第四页，共四十八页。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病(jbng)1、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)、急性糜烂性胃炎、急性糜烂性胃炎（三）上消化道邻近（三）上消化道邻近(ln jn)器官或组织的疾器官或组织的疾病病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病病病 因因 （Etiology）第五页，共四十八页。食食管管(shgun)溃溃疡疡食食管管炎炎第六页，共四十八页。食食管管癌癌食食管管(shgun)异异物物损损伤伤第七页，共四十八页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)胃体溃疡胃体溃疡(kuyng)射射血血第八页，共四十八页。十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(kuyng)出出血血第九页，共四十八页。胃癌胃癌(wi i)第十页，共四十八页。急性急性(jxng)胃粘膜病胃粘膜病变变胃毛细血胃毛细血管扩张管扩张(kuzhng)症症第十一页，共四十八页。（二）门静脉高压（二）门静脉高压(goy)门静脉高压门静脉高压(goy)食管食管(shgun)胃底静脉曲张破胃底静脉曲张破裂裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病第十二页，共四十八页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第十三页，共四十八页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第十四页，共四十八页。门脉高压门脉高压(goy)性胃病性胃病第十五页，共四十八页。病病 因因 （Etiology）（三）上消化道邻近（三）上消化道邻近(ln jn)器官器官或组织或组织(zzh)的的疾病疾病1、胆道出血、胆道出血(ch xi)2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓肿破入食管食管第十六页，共四十八页。病病 因因n（四）全身性疾病（四）全身性疾病(jbng)1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等n2、尿毒症、尿毒症n3、血管性疾病、血管性疾病n4、血管炎、血管炎n5、应激性溃疡、应激性溃疡第十七页，共四十八页。护理护理(hl)评估评估n健康史n评估有无消化性溃疡，急性胃黏膜损伤，病毒性肝炎，血吸虫病(xu x chn bn)、胆管或胆囊结石。第十八页，共四十八页。护理护理(hl)评估评估 临床表现临床表现1、呕血呕血(u xu)与与黑粪黑粪：特征性表现：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心(xn)呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。第十九页，共四十八页。呕血呕血(u xu)多呈咖啡色多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸(wi sun)正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油黑粪呈柏油(biyu)样，粘稠而发亮样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁Clinical presentation临床表现临床表现第二十页，共四十八页。2、失血性周围、失血性周围(zhuwi)循环衰竭表现循环衰竭表现头晕、乏力头晕、乏力(f l)、出汗、心悸、口渴、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压血压(xuy)偏低、晕厥等偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、唇发唇发 绀、呼绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。Clinical presentation临床表现临床表现第二十一页，共四十八页。注意注意(zh y)：出血后常有便意，：出血后常有便意，上厕所时常发生上厕所时常发生(fshng)晕厥。晕厥。临床表现临床表现第二十二页，共四十八页。3、发热、发热(f r)：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭临床表现临床表现5、贫血、贫血（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数第二十三页，共四十八页。1、胃镜检查、胃镜检查(jinch):出血后出血后2448h内急诊内镜检查内急诊内镜检查辅助辅助(fzh)检查检查第二十四页，共四十八页。实验室及其他检查(jinch)2、化验、化验：血常规、血尿素氮、肝功、血常规、血尿素氮、肝功、大便隐血试验呈强阳性等等3、X线钡餐检查线钡餐检查：在出血停止后且病情稳定数天后进行在出血停止后且病情稳定数天后进行4、选择性动脉造影、选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、放射性核素显象、放射性核素显象 当上消化道出血经过内镜检查和当上消化道出血经过内镜检查和X线检查未能发现线检查未能发现(fxin)病变时，病变时，可做选择性动脉造影可做选择性动脉造影第二十五页，共四十八页。五、治疗(zhlio)要点要点n上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救(qingji)。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。第二十六页，共四十八页。（一）（一）一般急救一般急救(jji)措施措施 n1.立即取平卧位，卧床休息，并抬高下肢，头偏向一立即取平卧位，卧床休息，并抬高下肢，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免大量呕血时血液吸入呼吸侧，保持呼吸道通畅，以免大量呕血时血液吸入呼吸道引起窒息。道引起窒息。n2。少量出血可适当进流质饮食，大出血时禁食，。少量出血可适当进流质饮食，大出血时禁食，必要吸氧。必要吸氧。n3.加强护理，密切观察生命体征，意识状态，尿加强护理，密切观察生命体征，意识状态，尿量，呕血和便血情况。量，呕血和便血情况。n4.建立建立(jinl)有效的静脉通道，进行中心静脉压测有效的静脉通道，进行中心静脉压测定和心电监护。定和心电监护。第二十七页，共四十八页。（二）（二）积极积极(jj)补充血容量补充血容量 n为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水可用生理盐水(shnglynshu)、右旋糖酐或其他血浆代、右旋糖酐或其他血浆代用品。用品。n紧急输血指征：紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；压下降和心率加快；收缩压低于收缩压低于90mmHg（或（或较基础压下降较基础压下降25）；）；血红蛋白血红蛋白70g/L或血或血细胞比容细胞比容25。输血量视患者周围循环动力学。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。第二十八页，共四十八页。n抑制胃酸分泌药止血机制抑制胃酸分泌药止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内有效的抑酸治疗使胃内 pH 值值 6 ,是是促促进血小板聚集和血浆凝血功能进血小板聚集和血浆凝血功能的有力的有力(yul)措施。措施。H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂3 3 药物药物(yow)(yow)治疗治疗1.抑制胃酸抑制胃酸(wi sun)分泌药分泌药第二十九页，共四十八页。30 50ml Q12h出血出血(ch xi)控制后改控制后改Q46h出血出血(ch xi)停止停止12小时后停药。小时后停药。2.去甲去甲(q ji)肾上腺素肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml，第三十页，共四十八页。3 凝血酶凝血酶n经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000-20000U，1-6h后可重复，凝血酶需临床应用时新鲜配制，服用时给予(jy)H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物发挥作用。第三十一页，共四十八页。4 4 血管血管(xugun)(xugun)加压素（加压素（vasopressinvasopressin）5 5 生长抑素及其它类似物生长抑素及其它类似物（somatostatinsomatostatin）8 8肽生长抑素同类肽生长抑素同类(tngli)(tngli)物：奥曲肽物：奥曲肽(octreotide(octreotide）14肽天然肽天然(tinrn)生长抑素生长抑素作用作用：收收缩缩小小动动脉（包括冠状脉（包括冠状动动脉）脉）-心悸心悸 收收缩缩胃胃肠肠道平滑肌道平滑肌-恶恶心、呕吐、便意心、呕吐、便意收收缩缩子子宫宫平滑肌平滑肌-引起流引起流产产、早、早产产第三十二页，共四十八页。2、三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫(yp)止血：止血：n主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀(png zhng)的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。第三十三页，共四十八页。3、纤维(xinwi)内镜直视下止血：n（1）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗(zhlio)食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。n（2）内镜直视下止血是消化性溃疡出血）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安全有效的方法，包括激光、高频电凝安全有效的方法，包括激光、高频电凝疗法等疗法等 第三十四页，共四十八页。（图（图3-9-1）第三十五页，共四十八页。4、外科手术、外科手术(shush)手术手术(shush)治疗：治疗：n上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下(rxi)：出血量大，短期内即出现休克；有多次出血史，近期内又反复大出血者；持续大量出血，在68小时内输血600800ml，血压、脉搏仍不稳定者；年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时仍出血不止者；大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。第三十六页，共四十八页。（5）介入(jir)治疗n少数严重消化道大出血患者，在既不能进行内镜下止血又不能耐受手术治疗时，可通过选择肠系膜动脉造影找到出血病灶的同时(tngsh)給予血管栓塞治疗。第三十七页，共四十八页。主要(zhyo)护理问题1、体液不足、体液不足 与大量失血、血容量不足有关。与大量失血、血容量不足有关。2、活动无耐力、活动无耐力3、恐惧：与突然大量出血有关。、恐惧：与突然大量出血有关。4、潜在、潜在(qinzi)并发症：有窒息的危险，与血块吸入有并发症：有窒息的危险，与血块吸入有关关。第三十八页，共四十八页。（一）一般护理（一）一般护理(hl)1 1、休息与体位、休息与体位大出血时绝对卧床大出血时绝对卧床(w chun)休息，平卧下肢抬高休息，平卧下肢抬高保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)，呕吐时头偏向一侧，给，呕吐时头偏向一侧，给氧氧护理措施护理措施2 2、做好生活护理、做好生活护理 预防压疮的护理预防压疮的护理 口腔护理口腔护理 肛周护理肛周护理注意：注意：出血后出血后 常有便意，常有便意，上厕所时上厕所时常发生晕厥常发生晕厥第三十九页，共四十八页。（二）（二）病情病情(bngqng)观察观察护理措施护理措施监测生命体征监测生命体征 ，精神意识状态精神意识状态 观察呕吐物、粪便观察呕吐物、粪便(fnbin)(fnbin)性质，颜色及量性质，颜色及量肢体温度和湿度、皮肤与甲床颜色肢体温度和湿度、皮肤与甲床颜色准确记录出入量准确记录出入量周围静脉尤其是颈静脉充盈情况周围静脉尤其是颈静脉充盈情况第四十页，共四十八页。1 1、出血量的估计、出血量的估计(gj)(gj)粪便粪便(fnbin)隐血隐血（）（）黑便黑便呕血呕血(u xu)全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml250300ml/次次5070ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量400500ml护理措施护理措施第四十一页，共四十八页。2、观察、观察(gunch)周围循环状周围循环状况况（2 2）体位）体位(t wi)(t wi)变化：平卧变化：平卧坐坐位位l1520mmHg、P10 次次/分分示示血容量明显血容量明显(mngxin)不足不足，需紧急输血，需紧急输血。l120次次/分分，伴休克表现，伴休克表现示示严重大量出血严重大量出血，需积极抢救。，需积极抢救。护理措施护理措施（1 1）病人平卧测心率、血压）病人平卧测心率、血压第四十二页，共四十八页。3 3、出血出血(ch xi)(ch xi)是否停止的判断是否停止的判断继续出血继续出血(ch xi)或再出血或再出血(ch xi)征象：征象：（1）呕血呕血(u xu)、黑粪、黑粪情况情况（2）周围循环衰竭周围循环衰竭表现表现护理措施护理措施（3）血象变化）血象变化（4）血尿素氮）血尿素氮持续或再次升高持续或再次升高(5)门脉高压的病人原有脾大，门脉高压的病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大不见脾恢复肿大提示提示出血未止出血未止。第四十三页，共四十八页。护理措施护理措施（三）治疗（三）治疗(zhlio)护理护理1 1、立即建立静脉通路，遵医嘱输液输血，积极补充血容量、立即建立静脉通路，遵医嘱输液输血，积极补充血容量2 2、迅速、准确的配合医生进行、迅速、准确的配合医生进行(jnxng)(jnxng)止血治疗止血治疗药物止血药物止血内镜止血内镜止血三（四）腔二囊管止血三（四）腔二囊管止血第四十四页，共四十八页。（四）心理（四）心理(xnl)护理护理关心、安慰关心、安慰(nwi)病人及家属病人及家属解释各项检查治疗解释各项检查治疗(zhlio)的相关知识的相关知识认真回答病人及家属的提问，以减轻疑认真回答病人及家属的提问，以减轻疑虑虑护理措施护理措施第四十五页，共四十八页。2、生活指导、生活指导(zhdo)3、疾病知识指导、疾病知识指导4、指导识别出血征象及应急、指导识别出血征象及应急护理措施护理措施（五）健康（五）健康(jinkng)指导指导 急性大出血伴恶心呕吐者，应急性大出血伴恶心呕吐者，应暂禁暂禁食，止血后食，止血后12天进食天进食 流质饮流质饮食。食。少量出血无呕吐，摄少量少量出血无呕吐，摄少量温凉温凉清淡流质饮食清淡流质饮食，以中和胃酸，以中和胃酸(wi sun)，促进溃疡愈合，促进溃疡愈合 出血停止后改为出血停止后改为富营养、易消化富营养、易消化无刺激性半流质饮食无刺激性半流质饮食，逐步过渡到软，逐步过渡到软食，普食。食，普食。1、饮食指导、饮食指导第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结第十二节 上消化道出血患者护理。胃空肠吻合术后空肠病变。一般为：恶心(xn)呕血黑粪。（1）Hb、RBC。1、胃镜检查:出血后2448h内急诊内镜检查。4.建立有效的静脉通道，进行中心静脉压测定和心电监护。抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可。8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）。（图3-9-1）。大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎。谢谢第四十八页，共四十八页。