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多器官多器官(qgun)(qgun)功能障碍综合功能障碍综合征征Multiple Organ Dysfunction Syndrome合肥市第二合肥市第二(d r)人民医院人民医院重症医学科重症医学科讲课人：张伟维讲课人：张伟维第一页，共五十三页。1.1.主诉：主诉：裴章华，女，82岁，因“咳嗽、咳痰、气喘1月余，加重1周”入院。拟“肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭”收住呼吸科。2.2.既往史：既往史：有“高血压、冠心病”病史7年、血压最高达180/100mmHg；有“慢性肾功能不全”病史2年；发现“多发性腔隙性脑梗塞”病史半年。3.3.入院后完善相关检查，予以抗感染、化痰、平喘以及利尿、扩冠等改善心功能对症支持治疗，肾功能等进一步恶化(hu)，患者病情危重，同意转我科进一步诊治。目前诊断：目前诊断：MODSMODS、肾功能衰竭、呼吸衰竭病史病史(bn sh)介绍介绍第二页，共五十三页。病病 史史2017-01-08 16:302017-01-08 16:30 呼吸急促，SPO2较低，予以气管插管及机械通气。血红蛋白43.0g/L,红细胞压积14.20%.予以申请输注红细胞、血浆。2017-01-09 17:002017-01-09 17:00 患者诊断：MODS、肾功能衰竭，现持续无尿状态，有行CRRT指征。告知家属，家属表示暂不行此治疗。告知风险，家属表示理解，特签字为证。2017-01-09 22017-01-09 21 1:4 40 0 患者21:40突发心率下降，血压测不出。予以心肺复苏术、肾上腺素静推。经过抢救，患者心律恢复。后22:2022:20再次出现心率下降，再次予以心肺复苏术。后患者心律不齐，血压测不出。后家属要求放弃治疗，心率血压恢复，SPO2无改善，而后家属放弃治疗，自动(zdng)出院。第三页，共五十三页。实验室检查实验室检查(jinch)白细胞（WBC）25.19109/L(4-10)红细胞（RBC）2.561012/L(3.5-5.1)血小板（PLT）88.0109/L(101-320)凝血酶原时间（PT）30.7s(9.6-12.7)活化部分凝血活酶时间（APTT）56.6s(24.5-35.2)第四页，共五十三页。实验室检查实验室检查(jinch)丙氨酸氨基转移酶（ALT）484U/L(5-35)天门冬氨酸转移酶（AST）37U/L(14-36)总胆红素（TBIL）93.3umol/L(2-22)肌酐（CR）422umol/L(25-104)尿素（UREA）24mmol/L(1.8-7.8)降钙素原测定（PCT）24.99ng/ml(24h24h。v发生发生MODSMODS前，机体器官功能基本正常，功能损害前，机体器官功能基本正常，功能损害呈可逆性，一旦发病机制阻断、及时救治，器官呈可逆性，一旦发病机制阻断、及时救治，器官功能有望恢复。功能有望恢复。第十七页，共五十三页。预预 后后 MODS病情危重，可发展为不可逆的病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异，尚无有效特异(ty)(ty)治疗方法，预后治疗方法，预后差差第十八页，共五十三页。病死率病死率病病死死率率累及累及(lij)器官数器官数（个）（个）1234100307355MODSMODS病死率很高，并随衰竭器官的数目病死率很高，并随衰竭器官的数目(shm)(shm)增加而增增加而增高高第十九页，共五十三页。病病 因因严严重重(yn(ynzhnzhng)g)创创伤伤休休克克(xi(xik)k)严严重重(yn(ynzhnzhng)g)感感染染医医源源性性原原因因心心跳跳骤骤停停12345第二十页，共五十三页。机机 制制主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）1 1）缺血再灌注损伤假说）缺血再灌注损伤假说(ji shu)(ji shu)2 2）炎症失控假说）炎症失控假说 3 3）肠道细菌、毒素移位假说）肠道细菌、毒素移位假说 4 4）两次打击和双项预激假说）两次打击和双项预激假说 5 5）应激基因假说）应激基因假说 第二十一页，共五十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准器官或系统器官或系统诊断标准诊断标准循环系统收缩压90mmHg，持续1小时以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200，X线胸片见双肺浸润肾脏血肌酐浓度177umol/L伴有少尿或无尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2umol/L，血清转氨酶升高，或肝性脑病胃肠道上消化道出血，不能耐受食物血液系统血小板计数50109/L，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低中枢神经系统GCS7分第二十二页，共五十三页。临床表现临床表现循环循环(xnhun)(xnhun)临床特征性表现临床特征性表现(bioxin)(bioxin)：急性肺循环淤血和供：急性肺循环淤血和供 血不足血不足 呼吸困难、咳嗽和咯血呼吸困难、咳嗽和咯血急性急性(jxng)心功心功能不全能不全心源性休克心源性休克心搏骤停心搏骤停第二十三页，共五十三页。临床表现临床表现呼吸呼吸(hx)(hx)临床特征表现为：发绀和呼吸困难临床特征表现为：发绀和呼吸困难 血气分析检查血气分析检查(jinch)(jinch)常呈现为低氧血症常呈现为低氧血症 ARDS ARDS或急性呼吸功能不全或急性呼吸功能不全吸氧吸氧机械机械(jxi)通气通气第二十四页，共五十三页。临床表现临床表现肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)临床特征性表现：氮质血症、少尿、无临床特征性表现：氮质血症、少尿、无 尿和水、电解质及酸碱平衡尿和水、电解质及酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱氮质血症氮质血症CRRTCRRT第二十五页，共五十三页。临床表现临床表现肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)临床特征性表现：细胞性黄疸，巩膜临床特征性表现：细胞性黄疸，巩膜(gngm)(gngm)、皮肤黄染，尿色加深呈豆油样皮肤黄染，尿色加深呈豆油样 血清生化：总胆红素升高、肝脏酶学水血清生化：总胆红素升高、肝脏酶学水 平升高平升高肝功能不全肝功能不全肝性脑病肝性脑病肝衰竭肝衰竭(shuiji)第二十六页，共五十三页。临床表现临床表现胃肠胃肠 临床临床(ln chun)(ln chun)特征性表现：消化道出血及肠鸣音特征性表现：消化道出血及肠鸣音 减弱减弱消化道出血消化道出血(ch xi)胃肠道蠕动胃肠道蠕动(rdng)减弱减弱胃肠麻痹胃肠麻痹第二十七页，共五十三页。临床表现临床表现凝血凝血 临床临床(ln chun)(ln chun)特征性表现：黏膜、皮肤形成花斑，特征性表现：黏膜、皮肤形成花斑，皮下出血，注射部位或手术切口、创面自发性皮下出血，注射部位或手术切口、创面自发性弥散性渗血，内脏器官及脑部的出血弥散性渗血，内脏器官及脑部的出血,DIC,DIC 化验检查：血小板计数呈进行性减少、凝血酶原化验检查：血小板计数呈进行性减少、凝血酶原时间延长时间延长皮肤黏膜皮肤黏膜(ninm)出血出血内脏内脏(nizng)出血出血大脑出血大脑出血第二十八页，共五十三页。临床表现临床表现中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统系统 临床特征性表现临床特征性表现(bioxin)(bioxin)：意识障碍：意识障碍 瞳孔变化、神经系统的病理反射瞳孔变化、神经系统的病理反射清醒清醒(qngxng)嗜睡嗜睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷第二十九页，共五十三页。缺乏特效缺乏特效(txio)的治疗措施的治疗措施预防预防(yfng)(yfng)是降低其病死率的最重要途径是降低其病死率的最重要途径第三十页，共五十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 消除引起消除引起MOMODSDS的病因和诱因，治疗的病因和诱因，治疗(zhlio)(zhlio)原发疾原发疾病病 改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合 保护肝、肾功能保护肝、肾功能 营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理 合理应用抗生素合理应用抗生素 第三十一页，共五十三页。脏器脏器(zn q)(zn q)功能障碍的预功能障碍的预防防1.1.原发病的治疗原发病的治疗:防治策略的根本所在防治策略的根本所在2.2.预防及控制预防及控制(kngzh)(kngzh)感染源，合理使用抗菌药感染源，合理使用抗菌药3.3.保护消化道保护消化道4.4.营养支持营养支持5.5.加强监测与护理加强监测与护理第三十二页，共五十三页。脏器功能脏器功能(gngnng)(gngnng)的支持治疗的支持治疗第三十三页，共五十三页。呼吸功能呼吸功能(gngnng)(gngnng)支支持持1.1.MODSMODS中功能障碍发生率最高的器官中功能障碍发生率最高的器官 2.2.维持机体的正常通气和氧合功能维持机体的正常通气和氧合功能3.3.选择选择(xunz)(xunz)药物或机械方法药物或机械方法第三十四页，共五十三页。循环循环(xnhun)(xnhun)功能支持功能支持1.1.维持维持(wich)(wich)重要脏器的血液供应。用药重要脏器的血液供应。用药物、物、2.2.生物制剂或机械及手术方法。生物制剂或机械及手术方法。第三十五页，共五十三页。肾脏功能肾脏功能(gngnng)(gngnng)的支持的支持1.1.清除体内蓄积的有害代谢产物清除体内蓄积的有害代谢产物,维持机体水电解质和维持机体水电解质和酸碱平衡等。酸碱平衡等。2.2.采取药物或血液采取药物或血液(xuy)(xuy)净化治疗（净化治疗（CRRTCRRT）第三十六页，共五十三页。肝功能支持肝功能支持(zhch)(zhch)1.1.调整功能紊乱调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物清除体内异常代谢产物,维持内环境稳维持内环境稳定。定。2.2.人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)(MARS)的问的问世世,给肝功能支持给肝功能支持(zhch)(zhch)及替代技术带来了曙光。及替代技术带来了曙光。第三十七页，共五十三页。胃肠道功能胃肠道功能(gngnng)(gngnng)支支持持保护胃肠黏膜保护胃肠黏膜,调节调节(tioji)(tioji)肠道菌群肠道菌群,防治消化道出血。防治消化道出血。第三十八页，共五十三页。中医治疗：中医治疗：中医多称中医多称MODSMODS为为“脏衰证脏衰证”。由于中医药防。由于中医药防病治病的病治病的“整体观念整体观念”优势以及中医理论中的优势以及中医理论中的“治未病治未病”和和“防防传病传病”思想思想,使得中医药防治使得中医药防治MODSMODS成为一个重要发展成为一个重要发展(fzhn)(fzhn)方向方向,扶正与祛邪并重扶正与祛邪并重,努力提高努力提高MODSMODS的防治效果。的防治效果。基因治疗基因治疗：现主要处在理论探讨阶段：现主要处在理论探讨阶段,可望通过干可望通过干预炎性刺激信号转导及基因表达来改变预炎性刺激信号转导及基因表达来改变(gibin)(gibin)SIRSSIRS和和MODSMODS的病程发展。的病程发展。第三十九页，共五十三页。治疗中应树立整体的观念治疗中应树立整体的观念,防防止在支持某一脏器功能的同时对其止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良他脏器产生不良(bling)(bling)的影响，注重的影响，注重治疗中平衡脏器功能。治疗中平衡脏器功能。第四十页，共五十三页。护护 理理观观 察察第四十一页，共五十三页。呼吸呼吸(hx)(hx)功能障碍护理功能障碍护理呼吸道护理呼吸道护理(hl)人工人工(rngng)气道的管气道的管理理VAPVAP预防预防第四十二页，共五十三页。循环循环(xnhun)(xnhun)功能障碍护理功能障碍护理 病情病情(bngqng)观察观察痰液的性状痰液的性状(xngzhung)、量量出入量的控制出入量的控制血流动力学的监测、护理血流动力学的监测、护理第四十三页，共五十三页。肾功能障碍肾功能障碍(zhng i)(zhng i)护理护理尿量的变化尿量的变化(binhu)肾功能化验肾功能化验(huyn)结果结果CRRTCRRT护理护理第四十四页，共五十三页。肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)(zhng i)护理护理意识意识(y sh)变化变化皮肤巩膜皮肤巩膜(gngm)黄染程度黄染程度肝功能化验结果肝功能化验结果第四十五页，共五十三页。中枢神经系统中枢神经系统(xtng)(xtng)功能障碍护理功能障碍护理意识意识(y sh)的改变的改变瞳孔瞳孔(tngkng)的变化的变化镇静、镇痛镇静、镇痛第四十六页，共五十三页。胃肠功能障碍胃肠功能障碍(zhng i)(zhng i)护理护理 胃液胃液(wiy)观察观察大便大便(dbin)观察观察肠内营养护理肠内营养护理第四十七页，共五十三页。凝血功能障碍护理凝血功能障碍护理(hl)(hl)皮肤皮肤(p f)黏膜的观察黏膜的观察凝血功能化验凝血功能化验(huyn)结果结果预防内脏及大脑的出血预防内脏及大脑的出血第四十八页，共五十三页。细节细节(xji)(xji)护理护理第四十九页，共五十三页。心理心理(xnl)(xnl)护理护理患者患者(hunzh)家属家属(jish)第五十页，共五十三页。对对MODSMODS的认识远没有终结，的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身揭示，有效的治疗尚待献身(xin shn)(xin shn)危重病医学的医学家们去努力探危重病医学的医学家们去努力探索、实践。索、实践。第五十一页，共五十三页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)您的聆听！第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结多器官功能障碍综合征。拟“肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭”收住呼吸科。2.既往史：有“高血压、冠心病”病史7年、血压最高达180/100mmHg。血红蛋白43.0g/L,红细胞压积14.20%.予以申请输注红细胞、血浆。告知家属(jish)，家属(jish)表示暂不行此治疗。MODS的病因、发病机制、临床特点与分期。原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病、组织器官退化、机体失代偿时归属其中。谢谢您的聆听第五十三页，共五十三页。