脑小血管病影像.ppt

脑小血管病(CSVD)影像(yn xin)识别 浙浙江大学邵逸夫医院江大学邵逸夫医院(yyun)影像科影像科 牛忠锋牛忠锋第一页，共五十七页。脑小血管(xugun)n小动脉n微动脉(dngmi)n毛细血管n微静脉n小静脉 （40-200um）脑组织血供的基本单位，对脑功能(gngnng)的维持起着重要作用第二页，共五十七页。小血管(xugun)占脑血管(xugun)的绝大部分第三页，共五十七页。脑小血管的分布脑小血管的分布(fnb)和解剖和解剖1、软脑膜动脉（ACA、MCA、PCA）短皮质(pzh)动脉 短髓质动脉（60-65um）长髓质动脉（100-200um）弓形纤维2、脑基底部穿支动脉 内侧豆纹和外侧动脉组 丘脑穿支动脉 基底动脉旁正中供应脑桥 侧脑室室壁周围（脉络膜和豆纹动脉终末支）第四页，共五十七页。概述(i sh)n CSVD泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的各种综合征。是血管性认知功能障碍的重要亚型。n由于病理学资料(zlio)难以获得，习惯上多指小的穿支动脉和小动脉病变所导致的临床和影像学表现。nCSVD临床上：小卒中，亚临床卒中，无症状性卒中，约占卒中20%-25%，第五页，共五十七页。概述(i sh)主要临床表现相似，但不典型临床表现相似，但不典型主要临床表现为 1、腔隙性卒中 2、认知功能下降（言语、构音、注意力、信息处理、执行功能下降）3、情感障碍（淡漠(dnm)、抑郁、情绪不稳）第六页，共五十七页。发病发病(f bng)机制机制出血性改变出血性改变缺血性改变缺血性改变血管间隙扩大血管间隙扩大第七页，共五十七页。n首选(shu xun)MRI检查n检查序列 基本序列：T1WI，T2WI，FLAIR和梯度回波序列（GRE）有条件可以将梯度回波序列改为SWI序列，并加做DWI序列 脑小血管病变脑小血管病变(bngbin)的影像学检的影像学检查查第八页，共五十七页。CSVD影像学表现形式n腔隙性脑梗死n脑白质病变（白质缺血，脱髓鞘，疏松）n脑微出血。n血管(xugun)周围间隙扩大n脑实质体积的改变n微梗死第九页，共五十七页。腔隙性脑梗塞n约占脑梗死20%n危险因素：高血压是本病的直接原因，合并高血压达90%。n病因高血压、糖尿病n有症状：多位于豆纹动脉支配区域的基底节区n无症状：脑白质(bizh)n演变：急性期：病变直径多小于15mm，大于20mm少见 慢性期：直径缩小50%左右 后 期：大部分直径小于5mm 第十页，共五十七页。第十一页，共五十七页。第十二页，共五十七页。出血(ch xi)后的腔隙灶第十三页，共五十七页。影像诊断(zhndun)要点n好发部位：豆状核、丘脑、放射冠、桥脑n圆形、类圆形，三角形，半月形；边界清。无占位效应，nCT呈小低密度灶，有时看不到nMRI：急性期FLAIR、DWI序列高信号；DWI可以与其它白质病变鉴别；慢性期FLAIR上腔梗周围有胶质增生和低张力都可以与VR间隙鉴别；出血后的小腔隙灶（梯度序列上、T2WI可见低信号环）；n新鲜腔梗随时间(shjin)演变快第十四页，共五十七页。脑白质(bizh)病变n白质病变就是脱髓鞘：表现为局部组织结构异常疏松，内见许多水分积累成的空泡状结构，细胞间隙水分异常增多，FLAIR显示(xinsh)清晰。n分两种类型 1、多灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，呈海绵样改变，弓形纤维常常不受累。2、多灶性脑白质微梗死：影像不能发现，镜下见细胞坏死和胶质增生。分级方法较多，目前尚无统一标准 改良Fazekas scale分级简单常用 FS-0级：无改变 FS-1级：斑点状 FS-2级：斑块状，早期融合 FS-3级：斑片状，大片状融合第十五页，共五十七页。FS-0级级第十六页，共五十七页。FS-1级第十七页，共五十七页。FS-2级级第十八页，共五十七页。FS-3级级第十九页，共五十七页。一、小动脉硬化(dngmiynghu)n 皮质下硬化性脑病（进行性皮层下血管性脑病）、Binswanger病n病因：高血压、糖尿病n病理：主要表现为脑白质(bizh)慢性缺血致白质(bizh)脱髓鞘改变 n影像表现：大脑半球多发白质略长T1略长T2信号，FLAIR上呈高信号。n部位：高血压-侧脑室周围，糖尿病-皮质下白质为主第二十页，共五十七页。脑白质弥漫性疏松性病变，皮质(pzh)不受累。FS-3级高血压患者M-72y 高血压多年(du nin)第二十一页，共五十七页。糖尿病相关小动脉硬化的典型糖尿病相关小动脉硬化的典型(dinxng)病变分布病变分布-周边受累更多见F-56y 糖尿病史多年(du nin)第二十二页，共五十七页。大脑常染色体显性遗传性脑动脉病伴白质脑病和皮质下梗死，主要累及脑动脉穿通支及软脑大脑常染色体显性遗传性脑动脉病伴白质脑病和皮质下梗死，主要累及脑动脉穿通支及软脑膜动脉。膜动脉。颞叶前部、外囊、额叶上部受累是颞叶前部、外囊、额叶上部受累是CADASIL高度高度(god)特异性表现。特异性表现。二、二、CADASIL第二十三页，共五十七页。第二十四页，共五十七页。累及(lij)弓形纤维是特征，幕下受累也有诊断意义鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断第二十五页，共五十七页。侧脑室三角区旁第二十六页，共五十七页。额角(jio)旁（疏松的髓磷脂）第二十七页，共五十七页。皮质(pzh)脊髓束（内囊后肢）DWI上可以(ky)呈轻微高信号第二十八页，共五十七页。多发性硬化(ynghu)第二十九页，共五十七页。腔梗灶与脱髓鞘鉴别(jinbi)n脱髓鞘病变相对比较稳定，与梗死相比随时间演变慢n脱髓鞘表现为白质疏松，间质内水分增多，FLAIR显示清晰。梗死为细胞水肿，DWI显示清晰。n桥脑部位：腔梗与脱髓鞘难以鉴别，但一般认为(rnwi)脱髓鞘位于中央，病灶大小与临床严重程度不相关。腔梗灶可以达桥脑边缘，临床症状重。n基底节一般不考虑脱髓鞘，主要是腔梗和VR间隙鉴别n侧脑室旁和皮质下白质、深部白质以脱髓鞘和VR间隙多见第三十页，共五十七页。脑小血管病的脑白质病变(bngbin)预后n没有良好的预后n20%-30%患者2-5年内加重（高龄、高血压、基线较重时是病变进展的危险因素n溶栓治疗(zhlio)出血风险高于无白质病变者，但并不明显降低溶栓患者获益程度n华法林抗凝会增加出血的风险第三十一页，共五十七页。脑微出血(ch xi)n血管炎、淀粉样变性、脂质玻璃样变性及内皮细胞、平滑肌病变均会导致血脑屏障的破坏，血管壁通透性增加，红细胞进入血管周围。n出血可以为新旧，主要为微小血管周围含铁血红素沉积和吞噬(tnsh)含铁血黄素的单核细胞。n亚临床表现，微小血管病变发展到终末期n好发部位：皮质及皮质下50.7%基底节及丘脑34.1%、脑干9%、小脑6.2%第三十二页，共五十七页。影像(yn xin)表现n含铁血黄素-顺磁性-T2去相位局部信号丢失-低信号n梯度回波序列显示较好：DWI，MRA，SWI，T2/GRE，2mm-5mm，圆形、边界清晰(qngx)。n高血压性（中央），淀粉样变性（皮质下）n淀粉样变性（脑淀粉样血管病和阿尔茨海默病、朊蛋白病）n鉴别：钙化，DAI，第三十三页，共五十七页。近皮质的幕上脑实质(shzh)大量微出血病灶，基底节区未受累。第三十四页，共五十七页。第三十五页，共五十七页。第三十六页，共五十七页。基底节受累(shu li)为主第三十七页，共五十七页。高血压与淀粉(dinfn)样脑血管病变的微出血鉴别n高血压：累及(lij)深部白质和基底核团的穿支动脉：基底节区、丘脑、脑干和小脑n淀粉样：累及小-中等大小的皮质软脑膜、皮质和灰白质交界处动脉、微动脉、毛细血管。微出血多成脑叶分布，主要位于皮质下 血压正常老年人皮质及皮质下出血的重要原因第三十八页，共五十七页。血管周围间隙血管周围间隙(jin x)扩大扩大(VR间隙间隙)n蛛网膜下腔内小血管周围被软脑膜包绕深入脑实质内形成间隙n在穿支静脉(jngmi)软脑膜之间组织液聚集n发生机制不明（1节段性坏死性动脉炎导致血管壁通透性增加2CSF引流障碍3血管迂曲、脑萎缩致局部液体积聚4组织间液渗透，VRS纤维化致液体阻力增加）n见于各个年龄组，随年龄增大而增多第三十九页，共五十七页。n一般认为MRI看到即为DVRs，也有学者认为大于2mm为DVRsn与蛛网膜下腔不通，虽然(surn)不是脑脊液但MRI信号和脑脊液一样，边缘清晰、锐利，邻近脑组织正常n不强化，有时可以看到中心血管影nCT上有时误认为脑梗死n研究表明：血管外间隙扩大与认知障碍有相关性血管周围血管周围(zhuwi)间间隙隙第四十页，共五十七页。血管血管(xugun)周围间隙周围间隙n最好(zu ho)发部位 基底节下1/3，前联合周围常见部位 中脑（黑质周围）深部白质 最外囊次常见部位 丘脑、齿状核、胼胝体、扣带回 皮质不受累第四十一页，共五十七页。第四十二页，共五十七页。第四十三页，共五十七页。第四十四页，共五十七页。第四十五页，共五十七页。第四十六页，共五十七页。遗传异常引起的VRs扩大，见于粘多糖贮积病，遗传性肌纤维不良(bling)多见于大脑半球后边，累及胼胝体第四十七页，共五十七页。特殊类型(lixng)的VRs扩大肿瘤(zhngli)样扩大，多发生在中脑第四十八页，共五十七页。第四十九页，共五十七页。患儿，男，5岁，MRI无意(wy)发现第五十页，共五十七页。影像诊断(zhndun)要点n典型的区域n与穿支血管走形一致(yzh)n圆形、卵圆形、管状n类脑脊液信号，周围脑组织信号正常第五十一页，共五十七页。鉴别(jinbi)n脉络膜囊肿n粘多糖增多症（临床表现为神经运动发育迟滞，大头畸形，骨骼肌畸形。尿中 GAG 增高.常表现为脑萎缩和脑白质(bizh)异常。）n脑室周围白质软化症n陈旧性腔梗灶（FLAIR上周围有胶质增生）n隐球菌（FLAIR上呈高信号）第五十二页，共五十七页。影像识别(shbi)目的n认识正常VRs好发部位n鉴别脑小血管病相关(xinggun)的VRs扩大和腔梗、白质病变。n鉴别特殊类型的VRs扩大和肿瘤性病变n感染及肿瘤病变时：扩大的VRs为病变进入种树神经系统提供侵入点。第五十三页，共五十七页。比较少见的累及脑小血管(xugun)病变n常显性网膜血视管病伴白质脑病（ADRVCL）n胶原蛋白病（COLAA1卒中综合症）n伴钙化和囊变的脑视网膜微血管壁（CRMCC或LCC）n性连锁隐性遗传病 Fabry病n母系遗传病 n线粒体脑肌病伴高乳酸(r sun)血症和卒中样发作（MELAS）n韦格氏肉芽肿n白塞氏病第五十四页，共五十七页。影像(yn xin)诊断注意事项n上述四种表现并非脑小血管病的特有表现n任何一种诊断的特异性均较低n诊断必须结合临床，避免过度诊断n影像(yn xin)报告对上述四种表现（部位和程度应分开描述，便于随访评估）第五十五页，共五十七页。谢谢(xi(xi xie)xie)第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结脑小血管病(CSVD)影像识别。有条件可以将梯度回波序列改为SWI序列，并加做DWI序列。危险因素：高血压是本病的直接(zhji)原因，合并高血压达90%。影像表现：大脑半球多发白质略长T1略长T2信号，FLAIR上呈高信号。淀粉样变性（脑淀粉样血管病和阿尔茨海默病、朊蛋白病）。血管周围间隙扩大(VR间隙)。蛛网膜下腔内小血管周围被软脑膜包绕深入脑实质内形成间隙。诊断必须结合临床，避免过度诊断。谢谢第五十七页，共五十七页。