胃十二指肠...ppt

解解解解 剖剖剖剖形态形态形态形态(xngti)(xngti)、比邻、比邻、比邻、比邻血血血血 供供供供淋淋淋淋 巴巴巴巴神神神神 经经经经 支支支支 配配配配形态形态形态形态(xngti)(xngti)、比邻、比邻、比邻、比邻形态形态形态形态(xngti)(xngti)、比邻、比邻、比邻、比邻胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 -手术方式和术式选择。手术方式和术式选择。讲课人：讲课人：西医外科教研室西医外科教研室第一页，共一百零四页。一一,概念概念(ginin)(ginin):胃、十二指肠病变穿透胃、十二指肠病变穿透(chun tu)(chun tu)胃胃或十二指肠壁或十二指肠壁,大量内容物流入大量内容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理现象腹腔，引起腹膜炎的病理现象,是胃、十二指肠溃疡的常见严重是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，并发症，胃、十二指肠胃、十二指肠(sh rzhchng)急性急性穿孔穿孔第二页，共一百零四页。教学要求教学要求1 1掌握掌握 胃、十二指肠溃疡术后并发胃、十二指肠溃疡术后并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发急性穿急性穿孔孔、大出血、幽门梗阻的、大出血、幽门梗阻的临床表现、诊断及临床表现、诊断及治疗原则，胃大部治疗原则，胃大部(d b)(d b)切除术后并发症切除术后并发症；2 2熟悉熟悉 胃、十二指肠溃疡的手术适胃、十二指肠溃疡的手术适应症；胃大部切除术的手术方式和术式选应症；胃大部切除术的手术方式和术式选择。择。第三页，共一百零四页。二二 解解 剖剖（了解了解(lioji)(lioji)(lioji)(lioji)内容）内容）形态形态(xngti)(xngti)、毗毗邻邻血血 供供淋淋 巴巴神神 经经 支支 配配第四页，共一百零四页。形态形态(xngti)(xngti)、毗邻、毗邻小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃窦胃窦胃窦胃窦幽门幽门幽门幽门(yumn)(yumn)前静脉前静脉前静脉前静脉 返回返回(fnhu)毗毗胃胃的毗的毗邻邻.swf邻邻第五页，共一百零四页。2、位置和毗邻、位置和毗邻 位置：位置：大部左季肋区，小部腹大部左季肋区，小部腹上区上区 贲门：贲门：T11T11左侧；幽门：左侧；幽门：L1L1右侧位置固右侧位置固定定毗邻：毗邻：前面左侧为膈、右侧为肝，前面左侧为膈、右侧为肝，下与腹壁相贴，是临床上进行胃下与腹壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。后壁与胰、左肾、触诊的部位。后壁与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官相邻，这些器官(qgun)构成胃床。构成胃床。胃的解剖胃的解剖(jipu)(jipu)第六页，共一百零四页。十二指肠的解剖十二指肠的解剖(jipu)(jipu)位置位置第七页，共一百零四页。血血 供供第八页，共一百零四页。关于关于关于关于(guny)(guny)(guny)(guny)(guny)(guny)手术及注意事项手术及注意事项手术及注意事项手术及注意事项血血 供供第九页，共一百零四页。5 5、胃的淋巴、胃的淋巴(ln b)(ln b)第十页，共一百零四页。胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用(zuyng)是是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、都沿胃小弯行走，和胃动、静脉分支伴行，分别静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门的终末支，在距幽门约约57cm处进入胃窦，处进入胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为，可作为高选择性胃迷走神经高选择性胃迷走神经切断术的标志。切断术的标志。第十一页，共一百零四页。三、手术三、手术(shush)(shush)适应证适应证溃疡病急性溃疡病急性穿孔穿孔，形成弥漫性腹膜炎。，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大溃汤病急性大出血出血，或反复呕血，有生命，或反复呕血，有生命 危险者。危险者。并发并发幽门梗阻幽门梗阻，严重影响进食营养者。，严重影响进食营养者。溃疡病有溃疡病有恶变恶变的可疑者。的可疑者。顽固性溃疡顽固性溃疡(kuyng)(kuyng)其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃疡其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃疡第十二页，共一百零四页。1胃酸胃酸 2胃粘膜屏障胃粘膜屏障3幽门螺杆菌幽门螺杆菌4.药物药物5.其它因素其它因素 多愁易感的人，所谓多愁易感的人，所谓“溃疡病素质溃疡病素质”持续强烈的精神紧持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动张，忧虑、过度的脑力劳动(nollodng)和溃汤发病或加重病和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血第十三页，共一百零四页。情绪激动情绪激动辛辣刺激饮食辛辣刺激饮食(ynsh)暴饮暴食暴饮暴食过度劳累过度劳累过量吸烟过量吸烟药物药物诱诱因因(yuyn)第十四页，共一百零四页。多有多有溃疡(kuyng)病史病史 部位：多见于胃近幽多见于胃近幽门小弯侧前壁，十二指肠门小弯侧前壁，十二指肠球部前壁球部前壁特点特点(tdin)：第十五页，共一百零四页。内内容容(ni(nirnrng)g)物物入入腹腹穿穿孔孔(chu(chunknnkng)g)小小大大包包裹裹(bo(bogu)gu)局局限限脓脓肿肿弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎化学性化学性化学性化学性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎休休克克6-8h五 病理餐后餐后餐后餐后第十六页，共一百零四页。1.症状症状腹痛腹痛:突然突然(trn)发生于上腹部刀割样发生于上腹部刀割样或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有时疼痛放射至肩背部。时疼痛放射至肩背部。恶心、呕吐恶心、呕吐休克休克第十七页，共一百零四页。2 2.体征体征全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。甚。板状腹肝浊音肝浊音(zhuyn)(zhuyn)界界缩小或消失。缩小或消失。肠鸣音肠鸣音减弱或消失。减弱或消失。第十八页，共一百零四页。l3.3.辅助检查辅助检查lX X线片线片及腹部透视见膈下游离及腹部透视见膈下游离(yul)(yul)气体。气体。l腹腔穿刺腹腔穿刺 抽得胃液胆汁或食物抽得胃液胆汁或食物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。残渣，石蕊试纸呈酸性反应。六六 临床表现临床表现第十九页，共一百零四页。第二十页，共一百零四页。l溃疡病史溃疡病史 l典型腹痛典型腹痛l板状腹板状腹l气腹气腹 肝浊肝浊 (75%75%)膈下游离膈下游离(yul)(yul)气体气体(80%)80%)l腹腔穿刺腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣，抽得胃液胆汁或食物残渣，第二十一页，共一百零四页。急性急性(jxng)阑尾炎尾炎:急性胆囊炎急性胆囊炎:急性胰腺炎急性胰腺炎:第二十二页，共一百零四页。急性急性(jxng)(jxng)阑尾炎尾炎:第二十三页，共一百零四页。急性急性(jxng)(jxng)胆囊炎胆胆囊炎胆结石石：:第二十四页，共一百零四页。诊断诊断=要点要点(yodin)（病史（病史+症状症状+体征）体征）+排除其他疾病排除其他疾病第二十五页，共一百零四页。1.1.非手术治疗非手术治疗2.2.手术手术(shush(shush)治疗治疗第二十六页，共一百零四页。l2.手术治疗手术治疗:（1）手术指征：）手术指征：经经24小时非手术治疗无好转者。小时非手术治疗无好转者。再次穿孔。再次穿孔。伴有幽门伴有幽门(yumn)梗阻或出血者。梗阻或出血者。年老，全身情况差或疑有癌变者。年老，全身情况差或疑有癌变者。第二十七页，共一百零四页。l1.非手术治疗方法非手术治疗方法:l取取半卧位半卧位l禁食胃肠减压禁食胃肠减压l应用应用抗生素抗生素l输液输液，纠正水电紊乱及维持酸碱平，纠正水电紊乱及维持酸碱平衡衡(pnghng)。l止痛止痛针灸治疗。针灸治疗。l抑酸抑酸第二十八页，共一百零四页。l1.非手术治疗适应证非手术治疗适应证:l年龄年龄(ninlng)轻轻l穿孔小穿孔小 l腹膜炎有局限趋腹膜炎有局限趋l空腹空腹l单纯性单纯性l但需严密观察病情变化。但需严密观察病情变化。第二十九页，共一百零四页。十十.手术手术(shush(shush(shush(shush )方式：方式：胃大部胃大部(d b)(d b)切除术切除术穿孔穿孔(chunkng)(chunkng)修补术修补术适于穿孔适于穿孔适于穿孔适于穿孔时间短，炎症轻；时间短，炎症轻；时间短，炎症轻；时间短，炎症轻；胃溃疡穿孔；胃溃疡穿孔；胃溃疡穿孔；胃溃疡穿孔；十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 适用适用适用适用:24h24h，腹腔污染重；，腹腔污染重；年老体弱严重病年老体弱严重病年老体弱严重病年老体弱严重病术前休克术前休克术前休克术前休克Billroth式式Billroth 式式第三十页，共一百零四页。缝合(fngh)穿孔处 缝合(fngh)穿孔处 缝合缝合(fngh)穿孔处穿孔处 第三十一页，共一百零四页。覆盖覆盖(fgi)大网膜大网膜 第三十二页，共一百零四页。固定固定(gdng)大网膜大网膜 胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔(chunkng)修修补补术术 第三十三页，共一百零四页。较大溃疡较大溃疡(kuyng)穿孔大网膜嵌入修补术穿孔大网膜嵌入修补术胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔(chunkng)修修补补术术 第三十四页，共一百零四页。菱形切除菱形切除(qich)溃疡溃疡 胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔(chunkng)修修补补术术 第三十五页，共一百零四页。横行横行(hngxng)缝合胃壁切口缝合胃壁切口 胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔(chunkng)修修补补术术 第三十六页，共一百零四页。胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔(chunkng)修修补补术术 横行横行(hngxng)缝合肠壁切口缝合肠壁切口 第三十七页，共一百零四页。胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔(chunkng)修修补补术术 覆盖覆盖(fgi)大网膜大网膜 第三十八页，共一百零四页。1毕毕式式-毕罗毕罗illroth）氏）氏 于于1881年年首先首先(shuxin)应用的应用的2毕毕II式式-毕罗氏于毕罗氏于1885年继毕年继毕式应用式应用(yngyng)的，的，3.胃大部胃大部(d b)切除切除术后胃空肠术后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式第三十九页，共一百零四页。毕罗毕罗（Billroth）氏）氏式式优点是：优点是：操作简便，吻合后胃肠道接操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态近于正常解剖生理状态(zhungti)(zhungti)，术后由，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点缺点:易复发易复发十十.手术手术(shush(shush(shush(shush )方式：方式：第四十页，共一百零四页。第四十一页，共一百零四页。毕罗（毕罗（Billroth）氏氏式式优点是优点是：溃疡复发的机会较少：溃疡复发的机会较少缺点是缺点是：操作复杂，胃空肠吻合：操作复杂，胃空肠吻合(wnh)(wnh)后解后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的性较多，有的并发症甚为严重并发症甚为严重。如：。如：十十.手术手术(shush(shush(shush(shush )方式：方式：第四十二页，共一百零四页。1胃切除范围胃切除范围 按临床经验一般切除按临床经验一般切除2334为宜。为宜。2吻合吻合(wnh)口大小口大小 一般一般3厘米约二横指为厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠吻合口与横结肠的关系的关系4近端空肠的长度近端空肠的长度原则上近端空肠越短原则上近端空肠越短越好。结肠前越好。结肠前:810厘米为宜。结肠后厘米为宜。结肠后:68厘米以内。厘米以内。十十.手术手术(shush(shush(shush(shush )方式：方式：第四十三页，共一百零四页。结肠结肠(jichng)前胃前壁空肠前胃前壁空肠吻合吻合结肠结肠(jichng)后胃后壁空肠吻合后胃后壁空肠吻合术术第四十四页，共一百零四页。结肠前胃前壁空肠结肠前胃前壁空肠(kngchng)吻合吻合结肠结肠(jichng)后胃后壁空肠吻合后胃后壁空肠吻合术术Billroth 式式第四十五页，共一百零四页。第四十六页，共一百零四页。下节课需预习下节课需预习(yx)的内容：的内容：第四十七页，共一百零四页。胃大部(d b)(d b)切除术后并发症（一）术后早期并发症（一）术后早期并发症1 1术后胃出血术后胃出血(24h24h内内300ml800ml800ml，可可出出现现休休克克。如如血血细细胞胞比比容容301000ml1000ml。腹部体征可以不明显。腹部体征可以不明显。腹部体征可以不明显。临床表现临床表现第五十四页，共一百零四页。有典型有典型有典型有典型有典型有典型溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史者，发生者，发生者，发生者，发生者，发生者，发生呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便呕血或黑便，诊断没有多大困难。诊断没有多大困难。诊断没有多大困难。诊断没有多大困难。诊断没有多大困难。诊断没有多大困难。同时有腹痛同时有腹痛同时有腹痛同时有腹痛同时有腹痛同时有腹痛(f tn)(f tn)(f tn)(f tn)(f tn)(f tn)病人，应鉴别有无伴发穿孔。病人，应鉴别有无伴发穿孔。病人，应鉴别有无伴发穿孔。病人，应鉴别有无伴发穿孔。病人，应鉴别有无伴发穿孔。病人，应鉴别有无伴发穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。疡出血作鉴别。疡出血作鉴别。疡出血作鉴别。疡出血作鉴别。疡出血作鉴别。24h 24h 24h 24h 24h 24h内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率内胃镜检查阳性率707070707070808080808080。活动性出血时，可行动脉造影。活动性出血时，可行动脉造影。活动性出血时，可行动脉造影。活动性出血时，可行动脉造影。活动性出血时，可行动脉造影。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。入性止血措施。入性止血措施。入性止血措施。入性止血措施。入性止血措施。诊断诊断(zhndu(zhndu(zhndu(zhndu n)n)n)n)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndu(zhndu(zhndu(zhndu n)n)n)n)第五十五页，共一百零四页。大大大大大大多多多多多多数数数数数数胃胃胃胃胃胃十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡大大大大大大出出出出出出血血血血血血，经经经经经经内内内内内内科科科科科科治治治治治治疗疗疗疗疗疗可可可可可可以以以以以以止止止止止止血血血血血血。但但但但但但如如如如如如果果果果果果出出出出出出血血血血血血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：出出出出出出血血血血血血甚甚甚甚甚甚剧剧剧剧剧剧，短短短短短短期期期期期期内内内内内内即即即即即即出出出出出出现现现现现现休休休休休休克克克克克克，说说说说说说明明明明明明出出出出出出血血血血血血来来来来来来自自自自自自较较较较较较大大大大大大血血血血血血管管管管管管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)，难难难难难难以以以以以以自自自自自自止止止止止止。经经经经经经短短短短短短期期期期期期（6 6 6 6 6 68 8 8 8 8 8小小小小小小时时时时时时）输输输输输输血血血血血血（800ml800ml800ml800ml800ml800ml）后后后后后后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；而血压、脉搏及一般情况仍未好转；而血压、脉搏及一般情况仍未好转；而血压、脉搏及一般情况仍未好转；而血压、脉搏及一般情况仍未好转；而血压、脉搏及一般情况仍未好转；病病病病病病人人人人人人年年年年年年龄龄龄龄龄龄在在在在在在606060606060岁岁岁岁岁岁以以以以以以上上上上上上伴伴伴伴伴伴有有有有有有动动动动动动脉脉脉脉脉脉硬硬硬硬硬硬化化化化化化症症症症症症的的的的的的胃胃胃胃胃胃十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡的大出血。的大出血。的大出血。的大出血。的大出血。的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。不久以前，曾发生过类似的大出血。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)第五十六页，共一百零四页。正正正正在在在在进进进进行行行行胃胃胃胃十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗的的的的病病病病人人人人，发发发发生生生生了大出血。了大出血。了大出血。了大出血。胃胃胃胃溃溃溃溃疡疡疡疡较较较较十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡再再再再出出出出血血血血的的的的机机机机会会会会高高高高3 3 3 3倍倍倍倍，应应应应及及及及早手术。早手术。早手术。早手术。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃胃胃胃镜镜镜镜发发发发现现现现搏搏搏搏动动动动性性性性出出出出血血血血，或或或或溃溃溃溃疡疡疡疡底底底底部部部部血血血血管管管管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)显显显显露露露露，应及早手术。应及早手术。应及早手术。应及早手术。治疗治疗(zhlio)(zhlio)第五十七页，共一百零四页。1.1.1.1.1.1.手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部手术治疗，国内普遍彩包括溃疡在内的胃大部 切除术。切除术。切除术。切除术。切除术。切除术。2.2.2.2.2.2.十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡大大大大大大出出出出出出血血血血血血，切切切切切切除除除除除除溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡有有有有有有困困困困困困难难难难难难而而而而而而予予予予予予以以以以以以旷旷旷旷旷旷置置置置置置时时时时时时，贯贯贯贯贯贯穿穿穿穿穿穿缝缝缝缝缝缝扎扎扎扎扎扎溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡底底底底底底的的的的的的出出出出出出血血血血血血动动动动动动脉脉脉脉脉脉，施施施施施施行行行行行行迷迷迷迷迷迷走走走走走走神神神神神神经经经经经经切切切切切切断断断断断断加加加加加加引引引引引引流流流流流流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。术（幽门成形或胃空肠吻合术）。术（幽门成形或胃空肠吻合术）。术（幽门成形或胃空肠吻合术）。术（幽门成形或胃空肠吻合术）。术（幽门成形或胃空肠吻合术）。3.3.3.3.3.3.在在在在在在病病病病病病人人人人人人病病病病病病情情情情情情危危危危危危急急急急急急(wij)(wij)(wij)(wij)(wij)(wij)，不不不不不不允允允允允允许许许许许许作作作作作作胃胃胃胃胃胃大大大大大大部部部部部部切切切切切切除除除除除除时时时时时时，也也也也也也可可可可可可采采采采采采取取取取取取单单单单单单纯的贯穿缝扎止血法。纯的贯穿缝扎止血法。纯的贯穿缝扎止血法。纯的贯穿缝扎止血法。纯的贯穿缝扎止血法。纯的贯穿缝扎止血法。治疗治疗(zhlio)(zhlio)第五十八页，共一百零四页。胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)溃疡幽门梗溃疡幽门梗溃疡幽门梗溃疡幽门梗阻阻阻阻第五十九页，共一百零四页。病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)和病理和病理和病理和病理 胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)：痉挛性，痉挛性，痉挛性，痉挛性，痉挛性，痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；因幽门括约肌反射性痉挛所致；水肿性，水肿性，水肿性，水肿性，水肿性，水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；溃疡附近炎症性水肿所致；瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。第六十页，共一百零四页。由于胃内容物不能进入由于胃内容物不能进入(jnr)十二十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，指肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。低氯低钾性碱中毒。病理病理(bngl(bngl)第六十一页，共一百零四页。临床表现临床表现临床表现临床表现 突突突突出出出出的的的的症症症症状状状状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)是是是是腹腹腹腹痛痛痛痛与与与与反反反反复复复复呕呕呕呕吐吐吐吐。其其其其特特特特点点点点是是是是：常常常常发发发发生生生生在在在在下下下下午午午午或或或或晚晚晚晚间间间间，呕呕呕呕吐吐吐吐量量量量大大大大，一一一一次次次次可可可可达达达达10001000100010002000ml2000ml2000ml2000ml左左左左右右右右。呕呕呕呕吐吐吐吐物物物物多多多多为为为为宿宿宿宿食食食食，且且且且有有有有酸酸酸酸臭臭臭臭味味味味，不不不不含含含含胆胆胆胆汁汁汁汁。呕呕呕呕吐吐吐吐后后后后自自自自觉觉觉觉胃胃胃胃部部部部舒舒舒舒适适适适，因因因因此此此此，病病病病人人人人常常常常自自自自己己己己设设设设法法法法诱诱诱诱吐吐吐吐，以以以以缓缓缓缓解症状。解症状。解症状。解症状。第六十二页，共一百零四页。腹腹腹腹部部部部检检检检查查查查可可可可见见见见上上上上腹腹腹腹隆隆隆隆起起起起，有有有有时时时时有有有有胃胃胃胃蠕蠕蠕蠕动动动动波波波波。蠕蠕蠕蠕动动动动起起起起自自自自左左左左肋肋肋肋弓弓弓弓下下下下，行行行行向向向向右右右右腹腹腹腹。手手手手拍拍拍拍上上上上腹腹腹腹可可可可闻闻闻闻水水水水振振振振荡荡荡荡(zhndng)(zhndng)(zhndng)(zhndng)(zhndng)(zhndng)声声声声。梗梗梗梗阻阻阻阻严严严严重重重重者者者者，可可可可因因因因营营营营养养养养不不不不良良良良而而而而消消消消瘦瘦瘦瘦，因因因因失失失失水水水水而而而而皮肤干燥、弹性消失。皮肤干燥、弹性消失。皮肤干燥、弹性消失。皮肤干燥、弹性消失。临床表现临床表现临床表现临床表现第六十三页，共一百零四页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)根根根根根根据据据据据据长长长长长长期期期期期期溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡病病病病病病史史史史史史和和和和和和典典典典典典型型型型型型(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)的的的的的的胃胃胃胃胃胃潴潴潴潴潴潴留留留留留留呕呕呕呕呕呕吐吐吐吐吐吐征征征征征征，诊诊诊诊诊诊断断断断断断不不不不不不致致致致致致困难困难困难困难困难困难 诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：诊断步骤：1.1.1.1.1.1.清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣大量酸臭的胃液和食物残渣。2.X2.X2.X2.X2.X2.X线线线线线线钡钡钡钡钡钡餐餐餐餐餐餐检检检检检检查查查查查查，可可可可可可见见见见见见胃胃胃胃胃胃高高高高高高度度度度度度扩扩扩扩扩扩大大大大大大、胃胃胃胃胃胃张张张张张张力力力力力力减减减减减减低低低低低低，钡钡钡钡钡钡剂剂剂剂剂剂入入入入入入胃胃胃胃胃胃 后后后后后后即即即即即即下下下下下下沉沉沉沉沉沉。在在在在在在正正正正正正常常常常常常情情情情情情况况况况况况下下下下下下胃胃胃胃胃胃内内内内内内钡钡钡钡钡钡剂剂剂剂剂剂4 4 4 4 4 4小小小小小小时时时时时时后后后后后后即即即即即即排排排排排排空空空空空空，如如如如如如6 6 6 6 6 6小小小小小小时时时时时时尚尚尚尚尚尚有有有有有有25%25%25%25%25%25%钡钡钡钡钡钡剂剂剂剂剂剂存存存存存存留留留留留留，即即即即即即证证证证证证明明明明明明有有有有有有胃胃胃胃胃胃潴潴潴潴潴潴留留留留留留；在在在在在在瘢瘢瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕痕痕性性性性性性幽幽幽幽幽幽门门门门门门梗梗梗梗梗梗阻阻阻阻阻阻时时时时时时，242424242424小小小小小小时时时时时时后后后后后后仍仍仍仍仍仍有有有有有有钡剂存留钡剂存留钡剂存留钡剂存留钡剂存留钡剂存留。3.3.3.3.3.3.胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。胃镜检查可确定梗阻原因。第六十四页，共一百零四页。瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕瘢痕(bn hn)(bn hn)(bn hn)(bn hn)(bn hn)(bn hn)性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1.1.1.1.活活活活动动动动性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡所所所所致致致致痉痉痉痉挛挛挛挛水水水水肿肿肿肿性性性性幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻有有有有有有溃溃溃溃溃溃疡疡疡疡疡疡疼疼疼疼疼疼痛痛痛痛痛痛症症症症症症 状状状状状状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。2.2.2.2.胃胃胃胃癌癌癌癌所所所所致致致致幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻 病病病病病病程程程程程程较较较较较较短短短短短短，胃胃胃胃胃胃扩扩扩扩扩扩张张张张张张程程程程程程度度度度度度较较较较较较轻轻轻轻轻轻，胃胃胃胃胃胃蠕蠕蠕蠕蠕蠕动动动动动动波波波波波波少少少少少少见见见见见见。晚晚晚晚晚晚期期期期期期可可可可可可能能能能能能触触触触触触及及及及及及肿肿肿肿肿肿块块块块块块。X X X X X X线线线线线线钡钡钡钡钡钡餐餐餐餐餐餐检检检检检检查查查查查查可可可可可可见见见见见见胃胃胃胃胃胃窦窦窦窦窦窦部部部部部部充充充充充充盈盈盈盈盈盈缺损。缺损。缺损。缺损。缺损。缺损。3.3.3.3.十十十十十十二二二二二二指指指指指指肠肠肠肠肠肠球球球球球球部部部部部部以以以以以以下下下下下下的的的的的的梗梗梗梗梗梗阻阻阻阻阻阻性性性性性性病病病病病病变变变变变变 十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠淤淤淤淤滞滞滞滞症症症症都都都都可可可可以以以以引引引引起起起起十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻，伴伴伴伴有有有有呕呕呕呕吐吐吐吐、胃胃胃胃扩扩扩扩大大大大和和和和潴潴潴潴留留留留，但但但但其其其其呕呕呕呕吐吐吐吐物物物物多多多多含含含含有有有有胆胆胆胆汁汁汁汁。X X X X线线线线钡钡钡钡餐餐餐餐检检检检查查查查可可可可确定梗阻性质与部位。确定梗阻性质与部位。确定梗阻性质与部位。确定梗阻性质与部位。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)第六十五页，共一百零四页。治治治治 疗疗疗疗 瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕性性性性幽幽幽幽门门门门梗梗梗梗阻阻阻阻是是是是外外外外科科科科治治治治疗疗疗疗的的的的绝绝绝绝对对对对(judu)(judu)(judu)(judu)(judu)(judu)适适适适应应应应证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。术术术术式式式式以以以以胃胃胃胃大大大大部部部部切切切切除除除除术术术术为为为为主主主主，也也也也可可可可作作作作迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经切切切切断断断断加加加加胃胃胃胃窦窦窦窦切切切切除除除除术术术术。对对对对全全全全身身身身情情情情况况况况差差差差、老老老老年年年年病病病病人人人人，以以以以作作作作胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻吻吻吻合合合合术术术术加加加加迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经切断术切断术切断术切断术。第六十六页，共一百零四页。高选择性胃迷走神经高选择性胃迷走神经(mzu-shng jng)切断术切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）第六十七页，共一百零四页。幽门幽门(yumn)成形术：成形术：(1)(2)海（海（Heinecke）氏法，）氏法，(3)(4)芬芬(Finney）氏法）氏法 第六十八页，共一百零四页。海（海（海（海（HeineckeHeinecke）氏法）氏法）氏法）氏法第六十九页，共一百零四页。1毕毕式胃大部除术式胃大部除术 这是毕罗这是毕罗illroth）氏）氏 于于1881年首先年首先(shuxin)应用的，故简称毕应用的，故简称毕式。式。2毕毕II式胃大部式胃大部(d b)切切除术除术 这是毕罗氏于这是毕罗氏于1885年继毕年继毕式应用的，故简式应用的，故简称毕称毕II式。式。3.胃大部切除术后胃胃大部切除术后胃空肠空肠(kngchng)Roux-en-Y吻合吻合胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式第七十页，共一百零四页。胃胃 癌癌第七十一页，共一百零四页。病病病病 因因因因 尚尚尚尚未未未未明明明明确确确确，但但但但显显显显然然然然(xinrn)(xinrn)(xinrn)(xinrn)与与与与多多多多种种种种因因因因素素素素有有有有关关关关，如如如如环环环环境境境境和和和和饮饮饮饮食食食食生生生生活活活活因因因因素素素素、幽幽幽幽门门门门螺螺螺螺杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染、癌癌癌癌前前前前病病病病变变变变、遗遗遗遗传传传传和基因等。和基因等。和基因等。和基因等。第七十二页，共一百零四页。不同(b tn)部位的发病率 25%50%15%10%第七十三页，共一百零四页。病病 理理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌小胃癌（癌灶直径（癌灶直径610mm），），微小胃癌微小胃癌（癌灶直径（癌灶直径5mm），），一点癌一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：为三型：型隆起型：癌块突出约型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，以内，有三个亚型，a浅表浅表隆起型隆起型，b浅表平坦浅表平坦(pngtn)型型，c浅表凹陷型；浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过型凹陷型：低陷超过5mm。a b c 第七十四页，共一百零四页。凹陷型早期(zoq)胃癌第七十五页，共一百零四页。进展进展进展进展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)期胃癌期胃癌期胃癌期胃癌大体分为四型（大体分为四型（大体分为四型（大体分为四型（BorrmannBorrmannBorrmannBorrmann分型法）：分型法）：分型法）：分型法）：型（结节型癌）：型（结节型癌）：型（结节型癌）：型（结节型癌）：边界清楚边界清楚边界清楚边界清楚边界清楚边界清楚型（溃疡局限型）：型（溃疡局限型）：型（溃疡局限型）：型（溃疡局限型）：边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起边界清楚并略隆起型（溃疡浸润型）：型（溃疡浸润型）：型（溃疡浸润型）：型（溃疡浸润型）：边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润边缘不清楚，癌组织向周围侵润 型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）：型（弥漫浸润型）：边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生弥漫性侵润生长长长长长长病病病病 理理理理第七十六页，共一百零四页。型：结节(ji ji)型癌：第七十七页，共一百零四页。型：溃疡(kuyng)局限型第七十八页，共一百零四页。型：溃疡(kuyng)(kuyng)型浸润型胃腺癌浸润(jnrn)胃壁，表面呈不规则的团块第七十九页，共一百零四页。型：弥漫(mmn)