学术讨论—脑卒中骨科广州2013.ppt

脑卒中康复脑卒中康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)中的骨关节问题中的骨关节问题北京大学第三医院康复北京大学第三医院康复(kngf)(kngf)医学科医学科 周谋望周谋望 第一页，共四十七页。脑卒中后的骨科卒中后的骨科(k)并并发症症卒中后的骨科并发症可占住院病人的卒中后的骨科并发症可占住院病人的1/3n n肩痛：最多见，目前研究最多n n骨质疏松：常见，容易忽视n n骨折n n骨关节炎n n步态(b ti)(b ti)异常n n2第二页，共四十七页。肩痛肩痛n n偏瘫(pintn)(pintn)患者肩痛的发病率在34-84%运动功能障碍的严重(ynzhng)程度肩痛程度(chngd)病理生理原因尚不明病程长短感觉障碍活动度受限痉挛合并症，如糖尿病等？3第三页，共四十七页。肩痛肩痛臂丛和腋神经(shnjng)损伤复杂性区域性疼痛(tngtng)综合症异位(y wi)骨化痉挛撞击综合征及肩袖损伤肩关节半脱位挛缩冻结肩4第四页，共四十七页。肩关肩关节半脱位半脱位(tu wi)n n发病率约50%n n迟缓性瘫的患者中尤为明显 n n3周是关键的时间(shjin)(shjin)窗n n根据物理检查诊断，X线片可辅助5第五页，共四十七页。6第六页，共四十七页。肩关肩关节半脱位半脱位(tu wi)7第七页，共四十七页。肩关节半脱位肩关节半脱位(tu wi)(tu wi)n n治疗(zhlio)(zhlio)：肩部吊带、功能性电刺激8第八页，共四十七页。撞撞击(zhungj)综合征及肩袖合征及肩袖损伤 n n高风险原因：松弛(sn(sn ch)ch)的关节囊、异常的肌张力、异常的运动模式n n特点：多是由撞击所致；主要累及冈上肌n n发病率：40%（单个文献报道）n n关键：避免肩关节内旋过头动作 n n治疗：口服抗炎药；肩部控制的练习 9第九页，共四十七页。复复杂性区域性疼痛性区域性疼痛(tngtng)综合症合症n n病因n n自主神经自主神经(z zh(z zh shn jn shn jn)失调失调n nC和或和或A-d 纤维的微损伤n n淋巴水肿淋巴水肿n n病毒感染病毒感染n n10第十页，共四十七页。复复杂性区域性疼痛性区域性疼痛(tngtng)综合症合症n n发病率12.5%-70%12.5%-70%n n典型表现：血管紧张性改变、水肿、皮肤温度改变、活动度受限、肢体痛n n分期n n1 1期表现为手部肿胀，色泽改变，肩期表现为手部肿胀，色泽改变，肩+手部有疼痛性运动障碍手部有疼痛性运动障碍n n2 2期表现为肩期表现为肩+手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分分(b fen)(b fen)减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩n n3 3期表现为手和肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节期表现为手和肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限挛缩活动受限挛缩11第十一页，共四十七页。复杂性区域性疼痛复杂性区域性疼痛(tngtng)(tngtng)综合征综合征治疗(zhlio)(zhlio)：n n口服泼尼松n n运动疗法 n n严重顽固性的可采用颈部交感神经节阻滞、颈交感神经切断术12第十二页，共四十七页。冻结(dngji)肩肩 n n依赖查体诊断:肩关节外展外旋受限n n肩部肌群痉挛或挛缩的影响(y(y ngxingxi ng)ng)n n关节造影和诊断性封闭有助于诊断 13第十三页，共四十七页。肩痛其他肩痛其他(qt)(qt)原因原因n n臂丛和腋神经损伤n n肱二头肌肌腱(jjin)(jjin)炎n n肌筋膜疼痛 n n挛缩14第十四页，共四十七页。镇痛(zhn tn(zhn tn)效应 1.“闸门闸门”学说，是通过激发学说，是通过激发(jf)(jf)无髓鞘无髓鞘C C纤维和纤维和A-纤维启动镇痛作用纤维启动镇痛作用 2.提高痛域提高痛域 3.3.松解粘连松解粘连 4.4.释放释放P P物质物质物质物质 5.抑制环氧化酶（抑制环氧化酶（COX-）活性）活性 体外冲击波治疗体外冲击波治疗(zhlio)15第十五页，共四十七页。代谢激活效应代谢激活效应 ESW可以促进可以促进(cjn)(cjn)局部血液循环，加速组局部血液循环，加速组织新陈代谢，促进织新陈代谢，促进(cjn)(cjn)损伤组织愈合。损伤组织愈合。体外冲击波治疗体外冲击波治疗(zhlio)16第十六页，共四十七页。17第十七页，共四十七页。肩肌腱肩肌腱(jjin)炎炎触触发发点点腰背痛腰背痛跟腱跟腱(n jin)痛痛足足底底筋筋膜膜炎炎网球肘网球肘治疗治疗(zhlio)(zhlio)应用应用 18第十八页，共四十七页。脑卒中后骨卒中后骨质疏松疏松(sh sn)n n特点n n局限在偏瘫侧 n n以上肢为主以上肢为主 （1 1年内股骨近端骨密度减低年内股骨近端骨密度减低(ji(ji nd)nd)14%14%，上肢上肢17%）n n发病后三到四个月内逐渐加重，持续至1 1年19第十九页，共四十七页。脑卒中后骨卒中后骨质疏松疏松(sh sn)n n病理生理n n瘫痪，活动及骨的负荷减少n n内分泌因素(yn s)(yn s)n n营养因素营养因素n n医疗因素20第二十页，共四十七页。n n骨重建单位增加，破骨细胞活性增加，成骨细胞抑制 n n不同于脊髓损伤后的制动高钙血症现象，血钙升高程度低 n n 影响因素：运动能力(nngl)(nngl)的保留、痉挛、脑部的损伤部位21第二十一页，共四十七页。维生素生素D-甲状旁腺甲状旁腺(ji zhun pn xin)素素轴的改的改变 n n83%的住院卒中康复患者维生素D缺乏 n n卒中卒中 骨钙迅速出现转移骨钙迅速出现转移 血钙轻度升高血钙轻度升高 甲状旁腺甲状旁腺(ji(ji zhun zhun pn pn xin)xin)素分泌减少素分泌减少活性活性D合成抑制 n n维生素K缺乏 22第二十二页，共四十七页。医医疗(ylio)原因原因 n n华法林 n n抗癫痫药 n n肝素(n s)n s)n n口服降糖药 23第二十三页，共四十七页。营养养(yngyng)因素因素 n n维生素D，K n n叶酸(y sun)(y sun)和维生素B12 24第二十四页，共四十七页。骨质疏松(sh sn)骨的表现Normal BoneOsteoporotic BoneReproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.1986 by Massachusetts Medical Society.All rights reserved.25第二十五页，共四十七页。骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断(zhndun)(zhndun)骨密度 检查(ji(ji nch)nch)n n双能X线测量仪n nB超n nX线拍片n nCT26第二十六页，共四十七页。骨质疏松严重程度骨质疏松严重程度 T-scoreT-score基本(jbn)正常 1 骨量减少 2.5 骨质疏松症 2.5 SD严重骨质疏松症 1。对肌肉的兴奋作用，使肌肉容积增加。促进骨周组织的血液循环，促进骨代谢。前列腺素E2、I1 促进骨形成。白细胞介素1、白介素6降低 破骨细胞活性下降。46第四十七页，共四十七页。