学术讨论—第二十五章-利尿药和脱水药(七年制-2014).ppt

第二十五章第二十五章(P275-286)利尿药与脱水利尿药与脱水(tu shu)(tu shu)药药 (diuretics and dehydrant agents)第一页，共四十八页。第一节第一节 肾脏排泄功能与利尿药作用基础肾脏排泄功能与利尿药作用基础 一、definition 是一类作用于肾脏，增加电解质和是一类作用于肾脏，增加电解质和 水排泄，使尿量增多的药物。水排泄，使尿量增多的药物。临床临床(ln chun)(ln chun)主要用于治疗各种原因引起的主要用于治疗各种原因引起的 水肿水肿（心衰、肾衰、肝硬变、肾病综（心衰、肾衰、肝硬变、肾病综 合症）等；合症）等；也可用于某些非水肿性疾病也可用于某些非水肿性疾病 的治疗的治疗（高血压、心功能不全、尿崩症、（高血压、心功能不全、尿崩症、高钙血症、肾结石）等；高钙血症、肾结石）等；也可加速某些也可加速某些 毒物的毒物的排泄排泄。第二页，共四十八页。二、利尿药作用环节及分类二、利尿药作用环节及分类 按其效能按其效能(xionng)和作用部位分为三类和作用部位分为三类 1.袢利尿药袢利尿药 (loop,diuretics)；又称又称高高 效能利尿药效能利尿药(high efficacy diuretics)主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质 部和皮质部，部和皮质部，利尿作用强大，其最大排利尿作用强大，其最大排 钠能力为肾小球滤过钠能力为肾小球滤过 Na+量的量的 20%以以 上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。第三页，共四十八页。2.噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 (thiazide diuretics)；又称中效能又称中效能(xionng)(xionng)利尿药利尿药 (moderate efficacy diuretics)主要作用于远曲小管近端，主要作用于远曲小管近端，利尿利尿 效能中等，其最大排钠能力为肾小球效能中等，其最大排钠能力为肾小球 滤过滤过 Na+量的量的 5%10%;如氢氯噻嗪、如氢氯噻嗪、吲达帕胺及氯噻酮等。吲达帕胺及氯噻酮等。第四页，共四十八页。3.低效能利尿药低效能利尿药(low efficacy diuretics)主要作用于远曲小管和集合主要作用于远曲小管和集合(jh)管，管，利利 尿作用较弱，其最大排钠能力为肾小球尿作用较弱，其最大排钠能力为肾小球 滤过滤过 Na+量的量的 5%以下；如螺内酯、氨以下；如螺内酯、氨 苯蝶啶和阿米洛利等保钾利尿药。苯蝶啶和阿米洛利等保钾利尿药。主要作用于近曲小管的低效能利尿主要作用于近曲小管的低效能利尿 药是乙酰唑胺，药是乙酰唑胺，也称碳酸酐酶抑制药。也称碳酸酐酶抑制药。第五页，共四十八页。三、水肿三、水肿(shuzhng)(shuzhng)种类及成因种类及成因 心性、肝性、肾性、营养性、心性、肝性、肾性、营养性、特发性、脑、肺、和局部等。特发性、脑、肺、和局部等。Na+潴留，水跟进。潴留，水跟进。第六页，共四十八页。四、四、利尿药作用利尿药作用(zuyng)的生理学基础的生理学基础尿液生成过程肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌第七页，共四十八页。第八页，共四十八页。The compensatory mechanisms of the urine formation on levels of renal tubules When reabsorption of electrolytes is inhibited in a certain portion of renal tubules,the transport of electrolytes will increase in other portions of tubules electrolytes will increase in other portions of tubules in order to compensating the loss of electrolytes.in order to compensating the loss of electrolytes.For example,some drugs inhibit the Na For example,some drugs inhibit the Na+,K+/2Cl/2Cl cotransporters in the luminal membrane of the ascending limb of Henle ascending limb of Henles loop and decrease the Na+,K+,and Cl reabsorption.reabsorption.第九页，共四十八页。As a result,these drugs interfere with the diluting and concentrating functions of kidneys to primary urine.Large amount of the Na+,K,K+,and Cl are are excreted.Because of the compensatory functions excreted.Because of the compensatory functions from other portions,the H+-Na-Na+exchange and K+-Na Na+exchange increase,both reabsorption of HCO3 and excretion of K and excretion of K+also increase,hypochloremic alkalosis and hypokalemia occur.Similarly,if H alkalosis and hypokalemia occur.Similarly,if H+-Na+exchange is inhibited，the K+-Na+exchange will increase,loss of kalium occurs.第十页，共四十八页。第二节第二节 常用利尿药常用利尿药 一、高效能利尿药高效能利尿药 (袢利尿药，袢利尿药，loop diuretics)呋塞米呋塞米(furosemide;呋喃苯胺呋喃苯胺(bn n)(bn n)酸；酸；速尿；速尿；腹胺酸；利尿磺胺腹胺酸；利尿磺胺)依他尼酸依他尼酸(ethacrynic acid,edecrin;利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼(bumetanide;丁尿酸；丁尿酸；丁苯氧酸丁苯氧酸)托拉塞米托拉塞米(torsemide).第十一页，共四十八页。第十二页，共四十八页。1.作用机制作用机制 药物与髓袢升支粗段髓质部和皮药物与髓袢升支粗段髓质部和皮 质部质部 Na+-K+-2Cl-共同转运系统可逆性共同转运系统可逆性 结合，抑制其转运能力结合，抑制其转运能力(nngl)，使使 NaCl 重吸重吸 收减少，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩收减少，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩 功能功能 排出大量等渗尿，从而产生迅排出大量等渗尿，从而产生迅 速而强大的利尿作用。速而强大的利尿作用。第十三页，共四十八页。2.利尿特点利尿特点 利尿作用迅速、强大，维持时间短；利尿作用迅速、强大，维持时间短；降低降低(jingd)肾脏的稀释和浓缩功能；肾脏的稀释和浓缩功能；排出大量排出大量 Na+、K+、Cl-和水；易和水；易 致低氯性碱中毒；致低氯性碱中毒；增加肾血流量；促进肾脏增加肾血流量；促进肾脏 PG 的合的合 成。成。第十四页，共四十八页。3.临床应用临床应用 严重的心、肝、肾性水肿严重的心、肝、肾性水肿 一般不作首选药，用于其他利尿一般不作首选药，用于其他利尿 药无效的严重水肿。药无效的严重水肿。急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 iv 呋塞米是治疗急性肺水肿的首呋塞米是治疗急性肺水肿的首 选药；选药；对于对于(duy)脑水肿，单用效果较差，脑水肿，单用效果较差，常与脱水药合用以获协同作用。常与脱水药合用以获协同作用。对脑水肿合并左心衰者尤为适用对脑水肿合并左心衰者尤为适用.第十五页，共四十八页。急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 iv 呋塞米呋塞米对急性少尿性肾衰竭早对急性少尿性肾衰竭早 期有较好的防治作用。期有较好的防治作用。加快某些毒物排泄加快某些毒物排泄 通过强迫通过强迫(qing p)利尿，可加速毒物随尿液利尿，可加速毒物随尿液 排泄；排泄；主要用于经肾排泄的药物中毒，主要用于经肾排泄的药物中毒，如长效巴比妥类、水杨酸类等。如长效巴比妥类、水杨酸类等。其他其他:可用于高钙血症、高钾血症、可用于高钙血症、高钾血症、心功能不全、高血压危象等。心功能不全、高血压危象等。第十六页，共四十八页。4.不良反应不良反应 水与电解质失衡水与电解质失衡 低钠、钾、氯、镁血症，低血容低钠、钾、氯、镁血症，低血容 量，低氯性碱中毒。量，低氯性碱中毒。注意及时补充钾注意及时补充钾 或与保钾利尿药合用或与保钾利尿药合用(hyng)。耳毒性耳毒性 与氨基苷类抗生素合用更易发生。与氨基苷类抗生素合用更易发生。高尿酸血症高尿酸血症 痛风病人慎用。痛风病人慎用。第十七页，共四十八页。其他其他 可见恶心、呕吐、上腹部不适等可见恶心、呕吐、上腹部不适等 症状，大剂量可致胃肠出血；罕见血症状，大剂量可致胃肠出血；罕见血 细胞减少等；与其他磺胺类药物细胞减少等；与其他磺胺类药物(yow)(yow)之间之间 有交叉过敏反应。久用还可引起高血有交叉过敏反应。久用还可引起高血 糖、高血脂、急性胰腺炎等。糖、高血脂、急性胰腺炎等。第十八页，共四十八页。5.药物药物(yow)相互作用相互作用氨基氨基(nj)糖苷类抗生素糖苷类抗生素第一代头孢菌素第一代头孢菌素(tu bo jn s)耳毒性耳毒性呋噻米第十九页，共四十八页。华法林华法林氯贝丁酯氯贝丁酯竞争血浆竞争血浆(xujing)蛋白蛋白呋噻米呋噻米第二十页，共四十八页。吲哚吲哚(yn du)美辛美辛丙磺舒丙磺舒竞争竞争(jngzhng)分泌系统分泌系统呋噻米呋噻米第二十一页，共四十八页。布美他尼布美他尼(bumetanide)是目前最强的利尿药，用量是呋是目前最强的利尿药，用量是呋 噻米的噻米的 1/50.临床作为呋噻米的代用品，用于临床作为呋噻米的代用品，用于 各种顽固性水肿、急性各种顽固性水肿、急性(jxng)肺水肿及急、肺水肿及急、慢性肾衰竭的患者。慢性肾衰竭的患者。长期用药引起低血钾、低氯性碱长期用药引起低血钾、低氯性碱 中毒及高尿酸血症。中毒及高尿酸血症。不宜与酸性溶液配伍。不宜与酸性溶液配伍。第二十二页，共四十八页。二、中效利尿药中效利尿药 包括包括噻嗪类噻嗪类(thiazide diuretics)氯噻酮氯噻酮(chlortalidone;氯酞酮；氯酞酮；海古通海古通)吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamide;寿比山；寿比山；吲满胺；吲满速尿吲满胺；吲满速尿)美托拉宗美托拉宗(metolazone;甲苯甲苯(ji bn)喹喹 唑酮；甲磺喹唑磺胺唑酮；甲磺喹唑磺胺)喹乙宗喹乙宗(quinethazone;喹噻酮喹噻酮)希帕胺希帕胺(xipamide)第二十三页，共四十八页。常用常用(chn yn)噻嗪类药物噻嗪类药物 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide;双氢双氢 氯噻嗪；双氢克尿噻；双氢氯散疾氯噻嗪；双氢克尿噻；双氢氯散疾)苄噻嗪苄噻嗪(benzthiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendrofluazide;氟利尿氟利尿)环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide;环戊氯环戊氯 噻嗪；环戊甲噻嗪噻嗪；环戊甲噻嗪)第二十四页，共四十八页。药药 物物 剂量剂量(mg/d)作用维持作用维持(wich)时间时间(h h)氯氯 噻噻 嗪嗪 2501000 612 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.550 1218 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 510 2436 环戊噻嗪环戊噻嗪 0.250.5 2436 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 50100 24 环环 噻噻 嗪嗪 12 1824第二十五页，共四十八页。噻嗪类作用相似，效能相同；噻嗪类作用相似，效能相同；其主其主 要区别是作用起始时间、峰值时间和持要区别是作用起始时间、峰值时间和持 续时间不同续时间不同(b tn)(b tn)；以氢氯噻嗪最为常用。以氢氯噻嗪最为常用。氯噻酮、吲哒帕胺等虽不属噻嗪类，氯噻酮、吲哒帕胺等虽不属噻嗪类，但其药理作用、作用机制、利尿效能等但其药理作用、作用机制、利尿效能等 均与噻嗪类相似。均与噻嗪类相似。第二十六页，共四十八页。第二十七页，共四十八页。1.体内过程体内过程 噻嗪类药脂溶性较高，噻嗪类药脂溶性较高，po 吸收好吸收好；po 后后 12h 出现利尿作用；肾分布最出现利尿作用；肾分布最 多，肝次之；易通过胎盘多，肝次之；易通过胎盘(tipn)(tipn)进入胎儿体内；进入胎儿体内；多数药物主要以原形通过肾小管分泌而多数药物主要以原形通过肾小管分泌而 排出。排出。氯噻酮吸收和排泄缓慢，但作用最氯噻酮吸收和排泄缓慢，但作用最 持久。持久。第二十八页，共四十八页。2.药理作用及作用机制药理作用及作用机制 利尿作用利尿作用 作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲 小管起始部，抑制小管起始部，抑制 Na+-Cl-共同转运系共同转运系 统，统，阻止阻止 Na+、Cl-的重吸收，使的重吸收，使 NaCl 重吸收减少，而原尿中的重吸收减少，而原尿中的 NaCl 浓度升浓度升 高，高，降低肾脏对尿液的稀释功能，排出降低肾脏对尿液的稀释功能，排出 较多电解质和水，发挥温和的利尿作用较多电解质和水，发挥温和的利尿作用.最最终终结结果果(ji gu)：排排 Na+、K+、Cl-、Mg2+和和 HCO3-,促进远曲小管对促进远曲小管对 Ca2+的再吸收。的再吸收。第二十九页，共四十八页。抗利尿作用抗利尿作用 主要用于肾性尿崩症及用加压素主要用于肾性尿崩症及用加压素 无效的中枢性无效的中枢性(垂体性垂体性)尿崩症。尿崩症。可能机制可能机制 A:通过抑制磷酸二脂酶，增加远通过抑制磷酸二脂酶，增加远 曲小管和集合曲小管和集合(jh)管细胞内管细胞内 cAMP 含量，含量，从而增加水的重吸收；从而增加水的重吸收；B:由于其排由于其排 Na+作用，降低血浆作用，降低血浆 渗透压，减轻病人口渴感和减少饮水渗透压，减轻病人口渴感和减少饮水 量，从而使尿量减少。量，从而使尿量减少。第三十页，共四十八页。降压作用降压作用(zuyng)通过排通过排 Na+利尿，既使血容量降利尿，既使血容量降 低，又使血管外周阻力降低，从而发低，又使血管外周阻力降低，从而发 挥温和挥温和、持久的降压作用。持久的降压作用。第三十一页，共四十八页。3.临床应用临床应用 各型水肿各型水肿 A:尤以心源性水肿较好；尤以心源性水肿较好；B:对肾性水肿的疗效对肾性水肿的疗效(lioxio)(lioxio)，则与肾功能受，则与肾功能受 损程度密切相关；损害轻者，效果损程度密切相关；损害轻者，效果 较好，反之则差。用于各种水肿时较好，反之则差。用于各种水肿时 应常规补钾。应常规补钾。高血压治疗高血压治疗 治疗尿崩症治疗尿崩症 高尿钙伴肾结石者高尿钙伴肾结石者第三十二页，共四十八页。4.不良反应不良反应 电解质紊乱电解质紊乱(wnlun)(wnlun)低钠、低钾、低镁、低氯血症，低钠、低钾、低镁、低氯血症，代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；久用偶致高血钙。久用偶致高血钙。合用保钾利尿药或补钾可防治。合用保钾利尿药或补钾可防治。高尿酸血症；高尿酸血症；第三十三页，共四十八页。代谢障碍代谢障碍 长期应用长期应用 高血糖、高血脂；高血糖、高血脂；可可 使糖尿病患者及糖耐量中度异常的病人使糖尿病患者及糖耐量中度异常的病人 血糖升高。补钾可减少高血糖发生；糖血糖升高。补钾可减少高血糖发生；糖 尿病患者慎用。尿病患者慎用。变态反应变态反应 罕罕见见；如如皮皮疹疹(pzhn)、血血小小板板减减少少、皮皮肤肤 光过敏等。光过敏等。第三十四页，共四十八页。三、低效能利尿药低效能利尿药(low efficacy diuretics)1.保钾排钠药保钾排钠药 螺内酯螺内酯(spironolactone;安体舒通安体舒通,antisterone;螺旋内酯固醇；螺旋内酯固醇；螺旋内酯甾醇酮螺旋内酯甾醇酮)醛固酮拮抗剂。醛固酮拮抗剂。与醛固酮在远曲小与醛固酮在远曲小 管和集合管部位竞争醛固酮管和集合管部位竞争醛固酮-R,拮抗醛拮抗醛 固酮而发挥排固酮而发挥排 Na+利尿利尿(l nio)(l nio)和保和保 K+作用。作用。第三十五页，共四十八页。其作用缓慢其作用缓慢(hunmn)(hunmn)、温和而持久。主要用、温和而持久。主要用 于有醛固酮于有醛固酮 顽固性水肿，如肝硬化腹顽固性水肿，如肝硬化腹 水、肾病综合征等。水、肾病综合征等。单用效果较差，常与噻嗪类合用，单用效果较差，常与噻嗪类合用，以提高疗效并避免或减小血以提高疗效并避免或减小血 K+紊乱。紊乱。第三十六页，共四十八页。氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤三氨蝶呤)阿米洛利阿米洛利(amiloride;氨氯吡咪；脒氯嗪氨氯吡咪；脒氯嗪)直接抑制远曲小管和集合管的直接抑制远曲小管和集合管的 Na+-K+交换，交换，发挥排发挥排 Na+利尿和保利尿和保 K+作用。它们不是醛固酮拮抗剂，而是作用。它们不是醛固酮拮抗剂，而是 直接阻滞管腔膜直接阻滞管腔膜 Na+通道，减少通道，减少 Na+重吸收，降低管腔内的负电位，使管重吸收，降低管腔内的负电位，使管 腔内外电位差减少，因而腔内外电位差减少，因而(yn r)使使 K+向管腔向管腔 分泌的驱动力减弱，故有保分泌的驱动力减弱，故有保 K+作用。作用。第三十七页，共四十八页。氨苯蝶啶还可抑制二氢叶酸还原氨苯蝶啶还可抑制二氢叶酸还原 酶酶，引引起起叶叶酸酸缺缺乏乏；肝肝硬硬化化病病人人(bngrn)服服用用 此药可发生巨幼红细胞性贫血。此药可发生巨幼红细胞性贫血。本类药常与中效能或高效能利尿本类药常与中效能或高效能利尿 药合用，临床用于各类顽固性水肿或药合用，临床用于各类顽固性水肿或 腹水，也用于氢氯噻嗪或螺内酯无效腹水，也用于氢氯噻嗪或螺内酯无效 的病例。的病例。保钾排钠药不良反应较少，长期保钾排钠药不良反应较少，长期 服用可致高服用可致高 K+血症。血症。第三十八页，共四十八页。2.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 (carbonic anhydrase inhibitors)乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide;醋唑磺胺醋唑磺胺(hun n),diamox)主要通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制主要通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制 HCO3-的重吸收，的重吸收，治疗量时它抑制近曲小治疗量时它抑制近曲小 管约管约 85%的的 HCO3-的重吸收。的重吸收。第三十九页，共四十八页。由于由于 Na+在近曲小管可与在近曲小管可与 HCO3-结结 合排出，近曲小管合排出，近曲小管 Na+重吸收减少，水重吸收减少，水 的重吸收减少。但集合管的重吸收减少。但集合管 Na+重吸收大重吸收大 大大，使使 K+的分泌相应的分泌相应(xingyng)增多增多(Na+-K+交交 换增多换增多)。因而因而碳酸酐酶抑制剂主要造成碳酸酐酶抑制剂主要造成 尿中尿中 HCO3-、K+和水的排出增多。和水的排出增多。其缺点为利尿作用弱，且易致代谢性其缺点为利尿作用弱，且易致代谢性 酸血症；很少用于利尿。酸血症；很少用于利尿。第四十页，共四十八页。临床临床(ln chun)(ln chun)主要用于主要用于 治疗青光眼；治疗青光眼；急性高山病；急性高山病；碱化尿液，促进尿酸、胱氨酸碱化尿液，促进尿酸、胱氨酸 和弱酸性物质和弱酸性物质(aspirin)的排泄；的排泄；纠正代谢性碱中毒。纠正代谢性碱中毒。第四十一页，共四十八页。不良反应不良反应 严重严重(ynzhng)不良反应少见；主要有不良反应少见；主要有 过敏反应；过敏反应；代谢性酸中毒代谢性酸中毒(高氯性酸中毒高氯性酸中毒);尿结石；尿结石；失钾；失钾；肾衰病人出现蓄积效应可造成肾衰病人出现蓄积效应可造成 CNS 毒性；肾衰病人慎用。毒性；肾衰病人慎用。第四十二页，共四十八页。第三节第三节 脱水药脱水药(dehydrant agents)又称渗透性利尿药又称渗透性利尿药(osmotic diuretics),是一类经静脉给药后能迅速提高血浆和肾是一类经静脉给药后能迅速提高血浆和肾 小管腔液渗透压，从而促使小管腔液渗透压，从而促使(csh)(csh)组织内水分向组织内水分向 血浆转移并产生利尿作用的药物。血浆转移并产生利尿作用的药物。第四十三页，共四十八页。共同特点共同特点 iv 后，多数在体内不被代谢，也不后，多数在体内不被代谢，也不 易通过毛细血管进入组织细胞；易通过毛细血管进入组织细胞；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不易不易(b y)(b y)被肾小管重吸收；被肾小管重吸收；临床用高渗溶液，药理效应临床用高渗溶液，药理效应(脱水作脱水作 用、利尿作用用、利尿作用)主要来自其高渗透压主要来自其高渗透压 的作用。的作用。第四十四页，共四十八页。临床用于临床用于 脑水肿，以降低脑水肿，以降低(jingd)(jingd)颅内压；颅内压；青光眼急性发作和病人术前应青光眼急性发作和病人术前应 用以降低眼内压；用以降低眼内压；急性肺水肿；急性肺水肿；预防急性肾功能衰竭。预防急性肾功能衰竭。可用于治疗青光眼的药物有可用于治疗青光眼的药物有 甘露醇或山梨醇、乙酰唑胺、毛甘露醇或山梨醇、乙酰唑胺、毛 果芸香碱果芸香碱(匹鲁卡品匹鲁卡品)、毒扁豆碱、毒扁豆碱、肾上腺素、美替洛尔、可乐定。肾上腺素、美替洛尔、可乐定。第四十五页，共四十八页。常用常用(chn yn)药物药物 甘露醇甘露醇(mannitol)山梨醇山梨醇(sorbitol)高渗葡萄糖高渗葡萄糖(hypertonic glucose).第四十六页，共四十八页。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结第二十五章(P275-286)利尿药与脱水药 (diuretics and dehydrant agents)。是目前最强的利尿药，用量是呋。要区别是作用起始时间(shjin)、峰值时间(shjin)和持。通过排 Na+利尿，既使血容量降。以提高疗效并避免或减小血 K+紊乱。腔内外电位差减少，因而使 K+向管腔。主要通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制。尿中 HCO3-、K+和水的排出增多。常用药物第四十八页，共四十八页。