ICU镇痛镇静评分.docx

ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度〞的概念，“过度〞与“缺乏〞都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的根底，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。

一、疼痛评估：
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反响，应该定期进行、完整记录[29,30]。常用评分方法有：
1.   语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分〔不痛〕至10分〔疼痛难忍〕的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。

2.   视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法[31]〔图一〕。

不痛                                                       疼痛难忍

0                                                            100
                    图一、视觉模拟评分法〔VAS〕

3.   数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛〔图二〕。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实[32]。

0      1      2      3      4      5      6       7      8      9     10
     不痛                            痛，但可忍受                       疼痛难忍
              图二、数字疼痛评分尺

4.    面部表情评分法：〔Faces Pain Scale， FPS〕:由六种面部表情及0-10分〔或0-5分〕构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度〔图三〕。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好[33]。

不痛       微痛       有些痛       很痛      疼痛剧烈     疼痛难忍

                         图三、面部表情疼痛评分法

5.    术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) [34]
    该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：
                    表一、术后疼痛评分法
分值
描述
0
咳嗽时无疼痛
1
咳嗽时有疼痛
2
安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3
安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
4
安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

对于术后因气管切开或保存气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。

疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响[35]。

 二、 镇静评估
定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以到达预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数〔BIS〕等客观性镇静评估方法。

1.    镇静和躁动的主观评估
a)    Ramsay评分[36]：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态〔表二〕。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

   表二.  Ramsay 评分
分数       状态
描述
1
病人焦虑、躁动不安
2
病人配合，有定向力、安静
3
病人对指令有反响
4
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响敏捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反响迟钝
6
嗜睡，无任何反响

b)                                    Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS) [37]：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分〔表三〕。

表三、 Riker镇静和躁动评分 SAS
分值
描述
定义
7
危险躁动
拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，
在床上辗转挣扎
6
非常躁动
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管
5
躁动
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静
4
安静合作
安静，容易唤醒，服从指令
3
镇静
嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡
2
非常镇静
对躯体刺激有反响，不能交流及服从指令，有自主运动
1
不能唤醒
对恶性刺激无或仅有轻微反响，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

c)    肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) [38]：自SAS演化而来， 通过七项指标来描述病人对刺激的行为反响〔表四〕，对危重病病人也有很好的可靠性和平安性。

表四、 肌肉运动评分法，MAAS
分值
定义
描述
               6
危险躁动
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，
攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
5
躁动
无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令
〔如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿〕
4
烦躁但能配合
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令
3
安静、配合
无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令
2
触摸、叫姓名有反响
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动
1
仅对恶性刺激有反响
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动
0
无反响
恶性刺激时无运动
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以到达并维持所需镇静水平。

2. 镇静的客观评估
客观性评估是镇静评估的重要组成局部。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数〔Bispectral Index, BIS〕、心率变异系数及食道下段收缩性等。

三、谵妄评估
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)〞。CAM—ICU[39]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降〔表五〕。
表五.  ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)
临床特征
评价指标
1、 精神状态突然改变
或起伏不定
病人是否出现精神状态的突然改变？
过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？
过去24小时镇静评分〔SAS或MAAS〕或昏迷评分〔GCS〕是否有波动？
2、 注意力散漫
病人是否有注意力集中困难？
病人是否有保持或转移注意力的能力下降？
病人注意力筛查〔ASE〕得分多少？〔如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A〞时点头或捏手示意。〕
3、 思维无序
假设病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。
假设病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确答复以下问题：
1.               石头会浮在水面上吗？
2.               海里有鱼吗？
3.               一磅比两磅重吗？
4.               你能用锤子砸烂一颗钉子吗？
在整个评估过程中，病人能否跟得上答复下列问题和执行指令？
1.               你是否有一些不太清楚的想法？
2.               举这几个手指头〔检查者在病人面前举两个手指头〕。
3.               现在换只手做同样的动作〔检查者不用再重复动作〕。
4、 意识程度变化
〔指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷〕
清醒：正常、自主的感知周围环境，反响适度。
警醒：过于兴奋
嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。
昏睡：难以唤醒，对外界局部或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反响状态。
昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
*假设病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，GCS：Glasgow昏迷评分

四、睡眠评估
病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉〔主动地询问与观察〕。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量[40]。

内容总结

〔1〕ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度〞的概念，“过度〞与“缺乏〞都可能给病人带来损害
〔2〕ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价

相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度〞的概念，“过度〞与“缺乏〞都可能给病人带来损害