消化道出血案例.doc

案例1
消化道出血
一病例资料
患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人
1、主诉：解暗红色便1周。
2、现病史：患者一周前无明显诱因解暗红色便，每日大便1~2次，为成形软便，大便量不多(具体不详)。不伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，无腹痛、腹胀及里急后重感，无头晕、乏力、心悸、气短，发热及体重减轻。自发病以来，食欲正常，精神可，自行就诊。
3、既往史：既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。
4、体查：体格检查T36、6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；
正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤
无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。
6、实验室检查
化验血常规：WBC9、1×10°，NE%66、5%，RBC3、56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；
尿常规无异常；大便潜血阳性。
腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。
直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。
二诊疗经过
诊断消化道出血原因待查；高血压2级(中危)
予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断结肠息肉，经结肠镜予高频电切术治疗，患者病情好转出院。
三病例分析
1病史特点
（1）患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人
（2）解暗红色便1周。
（3）体格检查T36、6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；
正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤
无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。
（4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。
（5）实验室检查
化验血常规：WBC9、1×10°，NE%66、5%，RBC3、56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；
尿常规无异常；大便潜血阳性。
腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。
直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。
（6）诊疗经过
诊断消化道出血原因待查；高血压2级(中危)
予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断：消化性溃疡，经制酸、护胃、等治疗，患者病情好转出院。
2诊断依据
（1）患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人
（2）解暗红色便1周。
（3）体格检查T36、6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；
正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤
无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。
（4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。
（5）实验室检查
化验血常规：WBC9、1×10°，NE%66、5%，RBC3、56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；
尿常规无异常；大便潜血阳性。
腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。
直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。
（6）诊疗经过
诊断消化道出血原因待查；高血压2级(中危)
予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断：消化性溃疡，经制酸、护胃、等治疗，患者病情好转出院。
根据以上资料及胃肠镜结果诊断：1消化性溃疡2失血性贫血3高血压2级(中危)
3鉴别诊断
根据以上资料及胃肠镜结果诊断：1消化性溃疡2失血性贫血3高血压2级(中危)临床上要与以下疾病鉴别疡：食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征
四 上消化道出血处理
(一)一般急救措施
严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况
活动性出血期间禁食，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计十数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护。
(二)积极补充血容量
尽快建立有效得静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭得关键就是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现最厥、血压下降与心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L。或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量就是有价值得参考指标。应注意避免因输液、，输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量
(三)止血措施
(1)抑制胃酸分泌得药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导得止血作用需在pH>6、0
时才能有效发挥，而且新形成得凝血块在pH<5、0得胃液中会迅速被消化。因此，抑制
胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡与急性胃黏膜损害所引
起得出血，常规予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在提高及维持胃内pH值得作用
优于前者。急性出血期应静脉途径给药。
(2)内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会
持续出血或再出血。内镜如见有活动性出血或暴露血管得溃疡应进行内镜止血。证明有效
得方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等，可视各单位得设备
及病情选用。其她原因引起得出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。
(3)手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗
(4)介入治疗：患者严重消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，
不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶得同时进行血管栓塞治疗
五 要点讨论：
上消化道出血常表现为急性大量出血, 就是临床常见急症虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率相当高临床应予高度重视得
1病因
病因很多，现归纳如下
(-)上消化道疾病
（1）。食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管雅室獎)食管癌，食管损伤(物理损
伤：食管贲门黏膜撕裂综合征又称 Mallory- WeIss综合征、器械检查、异物或放射性损伤；
化学损伤：强酸、强碱或其她化学剂引起得损伤)。
（2）。胃十二指肠疾病消化性溃疡，胃泌素瘤( Zollinger-Ellison综合征)，急性糜烂出
血性胃炎，胃癌，胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieu-
lafoy病变等)，其她肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周
固癌)，胃黏膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十
二指肠炎，胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂、残胃癌)、其她病变
(如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性粒细
胞性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等)。
(二)门静脉高压引起得食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
(三)上消化道邻近器官或组织得疾病
（1）。胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造
成得胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道
（2）。胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破
（3）。主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠
（4）。纵隔肿瘤或脓肿破入食管
(四)全身性疾病
（1）。血管性疾病过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张( Rendu-Osler-Weber病)，
弹性假黄瘤(Gro6 nblad-Strandberg综合征)，动脉粥样硬化等
（2）。血液病血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其她凝血机
制障碍。
2出血严重程度得估计与周围循环状态得判断
成人每日消化道出血>5~10m粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50~
1ml可出现黑粪。胃内储积血量在250~300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml
时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过
00~500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000m1，
可出现周围循环衰竭表现
急性大出血严重程度得估计最有价值得指标就是血容量减少所导致周围循环衰竭得临床
表现，而周围循环衰竭又就是急性大出血导致死亡得直接原因。因此，对急性消化道大出血
患者，应将对周围循环状态得有关检查放在首位，并据此作出相应得紧急处理。血压与心
率就是关键指标，需进行动态观察，综合其她相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐
位时出现血压下降(下降幅度大于15~20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分)，
已提示血容量明显不足，就是紧急输血得指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/
分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出
需积极抢救。
应该指出，呕血与黑粪得频度与量对出血量得估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确得估计。此外，患者得血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估
计失血得程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在得影
响，因此也只能供估计出血量得参考
3出血就是否停止得判断
上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日
一般约3日才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血得指标。临床上出现下列情况应考
虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周
循环衰竭得表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白
浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够
得情况下，血尿素氮持续或再次增高。
上消化道出血处理
(一)一般急救措施
严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况
活动性出血期间禁食，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计十数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护。
(二)积极补充血容量
尽快建立有效得静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭得关键就是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现最厥、血压下降与心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L。或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量就是有价值得参考指标。应注意避免因输液、，输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量
(三)止血措施
(1)抑制胃酸分泌得药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导得止血作用需在pH>6、0
时才能有效发挥，而且新形成得凝血块在pH<5、0得胃液中会迅速被消化。因此，抑制
胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡与急性胃黏膜损害所引
起得出血，常规予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在提高及维持胃内pH值得作用
优于前者。急性出血期应静脉途径给药。
(2)内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会
持续出血或再出血。内镜如见有活动性出血或暴露血管得溃疡应进行内镜止血。证明有效
得方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等，可视各单位得设备
及病情选用。其她原因引起得出血，也可视情况选择上述方法进行内镜止血。
(3)手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机行手术治疗
(4)介入治疗：患者严重消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，
不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶得同时进行血管栓塞治疗
六、思考题
1、呕血黑便问诊得要点有哪些？
2、如何鉴别上消化道出血与下消化道出血？
3、哪些出血，全科医生应及时转诊至上级医院诊治？
七、推荐阅读文献
1、欧阳钦、临床诊断学[M]、2版、北京:人民卫生出版社,2010:12-14、
2、祝墡珠、全科医生临床实践[M]、北京:人民卫生出版社,2013:42-50、