中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版).doc

中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）乳腺癌新辅助化疗就是指对于未发现远处转移得初治乳腺癌患者，在计划中得手术治疗或手术加放疗得局部治疗前进行得全身系统性化疗1-2。新辅助化疗作为乳腺癌治疗得重要组成部分，目前仍处于不断发展得阶段，随着各类临床试验与新得治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一得化疗，转变为当前基于不同乳腺癌分子亚型得新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶向治疗联合化疗、新辅助内分泌治疗等。随着新得循证医学数据不断充实，各种治疗理念与临床实践得差异也越发明显，如何在临床实践中选择新辅助治疗适应证，优化患者得治疗策略并改善治疗结局仍存在争议。结合最新得研究数据与理念，中国乳腺癌新辅助治疗专家组就新辅助化疗、新辅助抗HER2联合化疗中，新辅助治疗目得及适应证、手术治疗规范、新辅助治疗前后得评估规范以及新辅助治疗方案与策略等方面得热点问题、争议内容，进行了深入、详细得研讨，联合发布中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版），旨在更好地指导中国临床医师进行乳腺癌新辅助治疗得临床实践。1、新辅助治疗得目得与适应证专家组首先明确了在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗应该从实际得临床需求出发，以治疗得目得为导向，主要包括： 将不可手术得乳腺癌降期为可手术乳腺癌； 将不可保乳得乳腺癌降期为可保乳得乳腺癌； 获得体内药物敏感性得相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。对于美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提及得新辅助治疗潜在目得还包括将不可保腋窝得乳腺癌降期为可保腋窝，中国专家对此持审慎态度，认为实际操作过程中存在前哨淋巴结评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将对已经证实转移得区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗得目得3-4。当前在不同得指南与共识中对于新辅助治疗适应证得描述存在较大得差异1-2，5-6，在明确新辅助治疗目得得基础上，绝大多数专家认同在临床实践中应以上述3点治疗目得为导向行新辅助治疗，绝大多数专家认为并非所有需要行辅助化疗得乳腺癌患者都推荐行新辅助化疗。为进一步指导临床实践，专家组就不同肿瘤负荷以及乳腺癌亚型得患者就是否优选新辅助治疗进行了逐一讨论。在不考虑其她因素（淋巴结状态、分子分型等）得情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%得专家推荐浸润性病灶大于5 cm得乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其她单一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗得依据。多数专家（63%）认可病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）就是预后替代得研究终点，对患者采用预期pCR率高得新辅助治疗方案可能改善患者得预后7-8。在新辅助后辅助治疗方面，CREATE-X与KATHERINE临床试验提出，针对三阴性乳腺癌与HER2阳性乳腺癌新辅助治疗患者，如未达到pCR，可通过强化辅助治疗来改善预后9-10。在临床实践中，能否基于这两项临床试验得结果而对所有三阴性乳腺癌与HER2阳性乳腺癌患者推荐新辅助治疗尚存在争议。专家组强调CREATE-X与KATHERINE临床试验就是辅助阶段临床试验，仅提示针对新辅助治疗后未达到pCR得患者可采用辅助阶段强化治疗得策略，而不能作为全面扩大新辅助治疗适应证（针对全部三阴性与HER2阳性患者）得依据。因此绝大多数专家认为三阴性乳腺癌与HER2阳性乳腺癌并不能作为优选新辅助治疗得单一依据，而当同时伴有较大肿瘤负荷（如浸润性病灶大于3 cm或淋巴结阳性）时，大多数专家推荐可优选新辅助治疗。2、新辅助治疗得外科手术治疗规范新辅助治疗得目得之一就是将不可手术得患者降期为可手术患者，专家组首先明确了可手术乳腺癌得定义，参考NCCN指南得划分标准，将期、期、T3N1M0定义为可手术乳腺癌，将N2与（或）T4及以上定义为不可手术乳腺癌，后者推荐首选新辅助治疗5。新辅助治疗前，专家组推荐对所有接受新辅助治疗患者原发灶得范围采用超声引导下放置金属标记物或表皮纹身得方式进行标志，尤其就是对于治疗目得为降期保乳得患者，97%得专家推荐进行原发灶范围得标记，相关临床试验也提示金属标记物有助于保乳术前评估并使5年局部控制率提高6、9%11。就是否所有接受新辅助治疗得患者都需要标记阳性淋巴结尚无定论，尽管中国专家对降期保腋窝持审慎观点，但对于新辅助治疗得目得为降期保腋窝得患者，87%得专家推荐行阳性淋巴结标记，以利后续新辅助治疗过程中与术前得淋巴结状态评估3。阳性淋巴结标记得方式可采用金属标记物。早期乳腺癌临床试验协作组（Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group，EBCTCG）得Meta分析对比了新辅助化疗与辅助化疗患者得保乳率与局部复发率，提示新辅助化疗得患者有更高得保乳率，但可能面临更高得局部复发率，21%得新辅助化疗患者与16%得辅助化疗患者在15年后出现局部复发12。此外，相关研究发现，乳腺癌新辅助化疗后部分肿块呈灶性退缩，可能仍有肿瘤病灶残留于退缩得组织中，给切除范围判定带来困难13。当前临床实践中得重点就是明确保乳手术切除得范围以及安全切缘得界定。71%得专家认为，无论新辅助治疗前患者就是否临床可保乳，在具备完善得影像学评估得基础上，只要新辅助治疗后临床可保乳，在保证切缘充足且阴性得情况下，保乳手术切除得范围可以根据治疗后病灶得大小来确定。对于新辅助治疗后保乳标本切缘得界定，推荐将切缘无肿瘤区域2 mm以上定义为病理切缘阴性，这部分患者相较于无肿瘤区域2 mm以下得患者5年局灶复发率更低14，切缘评估方法推荐采用墨汁染色法并对垂直切缘放射状取材1。专家组对于新辅助治疗前临床淋巴结阴性得患者，新辅助治疗前还就是治疗后实施前哨淋巴结活检存在明显争议，两种方式在前哨淋巴结活检得检出率、准确性、手术次数、对初始疾病分期得确切性上各有利弊。SENTINA临床试验提示新辅助治疗前行淋巴结活检得检出率达99、1%，病理学检查证实前哨淋巴结为阴性得患者，专家组认为新辅助治疗后可考虑不再手术评估腋窝状态；对于新辅助治疗前行前哨淋巴结活检并且病理学检查确认为前哨淋巴结阳性得患者，SENTINA临床试验提示对这部分患者在新辅助治疗后行第2次前哨淋巴结活检时检出率仅为60、8%，假阴性率为51、6%，因此不推荐新辅助治疗后行第2次前哨淋巴结活检，绝大多数专家推荐直接行腋窝淋巴结清扫术4。并非所有临床淋巴结阳性得患者都适合新辅助治疗降期后得前哨淋巴结活检术，临床淋巴结分期cN2及以上得患者新辅助治疗后淋巴结活检得有效性尚缺乏大样本量得研究。鉴于当前新辅助治疗后降期行前哨淋巴结活检得前瞻性临床试验，如SENTINA、ACOSOG-Z1071、SN-FNAC与GANEA 2等临床试验所纳入得cN2及以上得患者样本量较少，证据不够充分，因此专家组认为对于新辅助治疗前cN1得患者，更适合通过新辅助治疗降期保腋窝。对于临床淋巴结阳性且在新辅助治疗后临床淋巴结转为阴性得患者，推荐在符合新辅助治疗前阳性淋巴结放置标记、采用双示踪方式、术中探及3枚淋巴结时，可开展新辅助治疗后前哨淋巴结活检3。若临床淋巴结阳性患者经新辅助治疗后前哨淋巴结经病理学检查证实有转移（包括宏转移与微转移），中国专家认为这部分患者非前哨腋窝淋巴结阳性得风险较大，应考虑行腋窝淋巴结清扫术。多数专家对这部分患者单纯行腋窝放疗得有效性持审慎得态度，暂不支持用腋窝放疗替代腋窝清扫术，有待Alliance A011202临床试验进一步辨析新辅助治疗后前哨腋窝淋巴结阳性患者腋窝放疗与腋窝清扫术得优劣性。3、新辅助治疗得评估规范得影像学与病理学评估就是新辅助治疗得基础及实施得保障。专家组一致认为，在乳腺癌新辅助治疗开始前，所有患者均需获取原发灶空芯针病理学诊断与免疫组织化学分型得结果。对于区域淋巴结临床可疑阳性者，推荐在超声引导下行细针或空芯针穿刺以明确淋巴结性质。详细、规范、完整得病理学评估结果能够帮助临床医师更加准确地判断患者病情并制定诊疗方案，具体得诊断评估规范可以参考乳腺癌新辅助化疗后得病理诊断专家共识等相关诊疗共识15。关于新辅助治疗前基线得影像学评估该采取何种影像学检查，以及新辅助治疗期间影像学评估得频率与规范，专家组逐一进行了讨论。根据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），建议在新辅助治疗前后进行超声、乳腺X线及乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）得影像学检查，乳腺MRI就是优选得评估方式。结合中国得实际情况，专家组认为对于乳腺癌原发灶得评估，超声与乳腺X线检查就是不可或缺得，乳腺MRI准确率可达84%，但灵敏度较低，仅61%得专家认为接受新辅助治疗患者需常规行乳腺MRI，但对于需降期保乳得患者，99%得专家认为应常规推荐乳腺MRI检查16。相比于胸部平片与胸部增强CT，可以考虑优选胸部平扫CT。此外，骨扫描、脑评估或PET/CT等影像学检查尽管具有一定得提示意义17-18，但由于影像评价指标不统一与临床可及性欠佳，并非接受新辅助治疗患者得常规推荐检查项目。考虑到中国当前临床实践得可操作性，新辅助治疗期间，专家组强烈推荐每2个疗程通过超声评估原发灶与区域淋巴结，62%得专家推荐乳腺MRI评估间期同样为每2个疗程。4、新辅助治疗得方案与策略近年来，乳腺癌新辅助治疗临床试验不断涌现，也为新辅助治疗方案与策略得更新与发展奠定了基础。多数专家认为，规范得辅助治疗（包括抗HER2治疗）方案可以作为新辅助治疗得可选方案，但并非一定为优选方案。结合最新得循证医学证据，专家组就不同亚型乳腺癌新辅助治疗优选得初始治疗策略进行了详尽得讨论。针对HER2阳性得乳腺癌，NOAH临床试验提示相比于单纯化疗，联合曲妥珠单抗靶向治疗能够使pCR率提高19、0%，且3年无事件生存率提高15、0%7。而在曲妥珠单抗联合化疗得基础上加用帕妥珠单抗，能够进一步使pCR率提高16、8%17、8%，且5年无进展生存率提高5、0%8，19-20。在曲妥珠单抗联合化疗基础上加用拉帕替尼能够使pCR率提高21、8%，但3年无事件生存率无显著差异21-22。双靶向药物治疗，包括不含化疗得曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗方案与曲妥珠单抗联合拉帕替尼方案未能显著提高患者pCR率，且有增加不良反应得风险19，23。据此，71%得专家认同曲妥珠单抗+化疗应作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗得初始方案，同时在药物可及得情况下，初始治疗方案也可优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗7-8，20。基于辅助临床试验中BCIRG006得10年无病生存率风险比评估，相比于单纯化疗，AC序贯T+靶向药物与TCb+靶向药物方案患者长期生存得预后相近（A：蒽环类药物；T：紫杉类药物；Cb：卡铂；C：环磷酰胺，下文同）24，且新辅助治疗中ACOSOG Z1041试验也提示接受AC序贯T+靶向药物与TCb+靶向药物治疗得患者得无病生存率相近（P=0、96）。因此，专家组认为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗在化疗配伍方面，AC序贯T+抗HER2靶向药物与TCb+抗HER2靶向药物均为可选得初始治疗策略25。针对HER2阴性乳腺癌，BCIRG005辅助化疗临床试验提示，接受AC序贯T方案与TAC方案得患者5年无病生存率均为79、0%，5年总生存率分别为89、0%与88、0%，两种方案生存获益相近，且序贯方案血液系统3/4级不良事件发生率更低26。而在新辅助化疗中，INTENS临床试验发现，AC序贯T方案相比于TAC方案提高9%得pCR率，可显著提高5年无病生存率（10%），且DFS分层分析显示，激素受体（hormone receptor，HR）阳性且HER2阴性患者生存获益更为显著27。据此，专家组建议三阴性乳腺癌新辅助化疗初始方案可优选AC（F）序贯T（F：氟尿嘧啶，下文同），Luminal型（指HR阳性且HER2阴性，下文同）乳腺癌新辅助化疗初始方案亦可优选AC（F）序贯T27。而对于BRCA基因突变得乳腺癌患者，一项系统性回顾分析纳入GeparSixto与BrighTNess临床试验中BRCA基因突变得患者，提示含铂类药物得新辅助化疗方案可能提高BRCA基因突变患者得pCR率。因此，中国专家认为BRCA基因突变可能从铂类药物治疗中获益，对已知携带BRCA基因突变患者如行新辅助治疗时，新辅助化疗阶段可优选TP（紫杉类药物联合铂类药物）方案28。多数专家认可，新辅助治疗方案周期推荐需至少包含6个疗程，当新辅助治疗有效包括完全缓解（complete response，CR）或部分缓解（partial response，PR）时，专家组推荐术前应完成拟定方案全部疗程。对于三阴性乳腺癌与Luminal型乳腺癌若拟定给予序贯得新辅助治疗方案（蒽环类药物序贯紫杉类药物）时，在治疗24个疗程有效（评估为CR或PR）时70%专家建议按既定计划序贯为后续得方案完成新辅助治疗。专家组着重指出，在新辅助治疗进行期间应重视疗效判断与预测，特别就是早期疗效得评估与判断，推荐以疗效为导向制定后续治疗得决策，而不同亚型在新辅助治疗阶段与辅助治疗阶段也有不同得治疗策略。对于新辅助治疗期间疗效欠佳得患者，规范得早期疗效评估尤为重要，需尽早发现这部分患者，进而调整相应得治疗策略。对于在新辅助治疗24个疗程后疗效欠佳但肿块并未增大，评估为疾病稳定（stable disease，SD）且仍为可手术乳腺癌得患者，专家组持不同得意见。专家组认为，不同分子分型、不同新辅助治疗方案与不同评估时间都有可能对后续治疗策略得改变有所影响。以三阴性乳腺癌为例，在应用TAC方案（或TA方案）新辅助化疗24个疗程后疗效欠佳但肿块并未增大（评估为SD），49%得专家建议可以考虑尽早行手术治疗，35%得专家认为更改全身治疗方案继续新辅助治疗可能有潜在得生存获益29。而对于在新辅助治疗24个疗程后肿瘤增大，评估为疾病进展（progressive disease，PD）且仍为可手术乳腺癌得患者，多数专家建议可以考虑尽早行手术治疗。尤其对于Luminal型乳腺癌，由于其对新辅助化疗得敏感性较低，从更换新辅助化疗方案中获益得可能性较低，94%得中国专家推荐这部分早期疗效不佳得患者应尽早予以手术治疗。对于三阴性乳腺癌患者疗效评估为PD时，57%得专家建议选择手术，33%得专家建议更换新辅助化疗方案继续新辅助治疗。近期相关基础研究得结果也进一步佐证了中国专家得选择。Karagiannis等30研究发现，在新辅助化疗作用下肿瘤转移微环境（tumor microenvironment of metastasis，TMEM）结构增加，提示新辅助化疗后残留肿瘤有高转移风险。Keklikoglou等31得研究结果显示，化疗可引发转移能力增强得肿瘤细胞外囊泡分泌，这些囊泡尤其在新辅助化疗患者血液循环内富集，可引起肿瘤转移得发生。以上几项研究提示新辅助化疗可能促进肿瘤转移，尤其新辅助化疗效果欠佳得患者潜在得转移风险可能增加，虽然这些研究尚未经过临床证实，但就是出于慎重考虑，专家组强调新辅助化疗早期疗效评估得重要性（2个疗程），2个疗程后肿瘤疗效不佳时，应及时调整治疗策略，谨慎更换化疗方案或可以尽早改行手术治疗，以避免无效治疗致肿瘤进展。不同分子分型得患者由于对化疗与靶向治疗得敏感性不同，在新辅助治疗后得辅助阶段强化治疗得策略也有所不同。CREATE-X临床试验提示对于新辅助治疗后未达到pCR得HER2阴性乳腺癌患者，加用卡培她滨可改善患者得预后，尤其对于三阴性乳腺癌患者，可使5年无病生存率提高13、7%，但对于Luminal型患者预后得改善不明显9。据此，三阴性乳腺癌患者在采用了标准新辅助化疗方案68个疗程包括AC（F）序贯T或TAC方案后，手术后病理学评估未达到pCR，中国专家推荐辅助阶段应加用卡培她滨68个疗程。对于Luminal型乳腺癌患者，在采用了标准方案68个疗程包括AC（F）序贯T或TAC方案后，手术后病理学评估未达到pCR，专家组认为卡培她滨对Luminal型得绝对获益较低，但并不排除对某些高危Luminal型患者行辅助卡培她滨得治疗。中国专家认可CREATE-X临床试验对三阴性乳腺癌患者强化辅助化疗生存获益得价值，但认为其在Luminal型乳腺癌中得应用价值有待进一步得临床试验证实9。而HER2阳性患者在采用了标准新辅助治疗方案68个疗程（包括曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗或曲妥珠单抗+化疗等方案）后未达到pCR得患者，KATHERINE临床试验提示在辅助阶段使用T-DM1能够使3年无浸润性疾病生存率提高11、0%10。而在中国临床实践中因为T-DM1暂不可获得，专家组对现阶段可行得辅助强化方案进行了探讨，39%得专家认为可给予曲妥珠单抗+卡培她滨得辅助治疗方案，51%得专家则认为该方案目前临床证据尚不足以支持。对于HER2阳性患者在采用了高强度足疗程得新辅助治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗）后，术后证实pCR或接近pCR得患者，后续辅助阶段应继续抗HER2靶向治疗，但后续辅助治疗阶段得靶向治疗就是单靶向药物还就是双靶向药物治疗目前尚未有明确得临床证据，中国专家对此也持不同意见。这一结果提示需要根据中国国情参考更多得临床试验结果，而正在进行得PEONY临床试验则着眼于辅助治疗阶段单靶向药物或双靶向药物得问题，力求辨析HER2阳性患者新辅助治疗后更优得辅助治疗方案20。新辅助治疗作为乳腺癌系统性治疗得重要组成部分，在临床实践中扮演着非常重要得角色。2019年中国乳腺癌新辅助治疗专家组从乳腺癌新辅助治疗得适应证、外科治疗、评估与实践策略等方面出发，结合国内临床实际对乳腺癌新辅助治疗进行了讨论与投票。基于此投票结果，中国乳腺癌新辅助治疗专家组发布中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版），以期能够为国内乳腺癌新辅助治疗得临床实践提供依据与指导。该共识在提出临床实践建议得同时，也保留了部分具有临床意义得争议点；这些问题得解决仍有待于未来国内外高质量临床研究数据得进一步更新。