给药错误PDCA.docx

新余市人民医院护理不良事件质量持续改进（PDCA）表
日期：2015-08-13 科室：肿瘤三科
不良事件：给药错误（2015-06-23发生一例给药错误事件）
原因分析（鱼骨图解析）：
给药错误
护士
护士思想不重视
低年资护士缺乏相关药学知识
未严格执行身份识别制度
环境
警示教育不够
护理人力不足
薄弱环节督导不到位
信息系统
打印字迹模糊
医嘱录入错误未识别
未两人核对
医嘱录入错误
医生
未严格执行查对制度

1. 护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2. 护士各项操作合格率100%
3. 严格执行交接班制度
4. 不允许实习生单独操作
5. 严格执行操作规程

P D
C A

P
1. 护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2. 严格根据查对制度，正确核对病人用药。
3. 严格按照治疗流程正确给药。
4. 依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5. 实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6. 严格执行三查八对一注意

D
A

护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生
C

1. 护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误、应急预案落实情况。
2. 护士长检查病人执行单、医嘱能否一致
3. 护士长检查护士交接班流程是否规范
4. 护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程，查对制度执行情况。

内容总结

（1）新余市人民医院护理不良事件质量持续改进（PDCA）表
日期：2015-08-13 科室：肿瘤三科