学术讨论—第二十二章-w-利尿药与脱水药.ppt

第十三章第十三章 利尿药利尿药第一页，共四十七页。利利尿尿药药(diuretics)(diuretics)是是一一类类直直接接作作用用于于肾肾脏脏，减减少少肾肾小小管管对对电电解解质质(Na(Na+、ClCl-、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等)和和水水分分(shufn)(shufn)(shufn)(shufn)的的重重吸吸收收,促进其排出促进其排出,增加尿量，消除水肿的药物。增加尿量，消除水肿的药物。用用于于各各种种原原因因引引起起的的水水肿肿，也也可可用用于于高高血压、尿路结石等。血压、尿路结石等。定义定义(d(d ngyngy):第二页，共四十七页。肾单位肾单位(dnwi)近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合集合(jh)管管皮质皮质(pzh)髓质髓质第三页，共四十七页。尿液生成尿液生成(shn chn)(shn chn)的环节的环节肾小球的滤过肾小球的滤过形成形成(xngchng)(xngchng)原尿原尿肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管分泌肾小管、集合管分泌 （终尿）（终尿）第四页，共四十七页。第五页，共四十七页。1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过(l u)(l u)(l u)(l u)n n血液流经肾小球，形成原尿。血液流经肾小球，形成原尿。血液流经肾小球，形成原尿。血液流经肾小球，形成原尿。n n每日原尿每日原尿每日原尿每日原尿180L180L180L180L，尿量，尿量，尿量，尿量1-2L1-2L1-2L1-2L。n n影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。n n由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球率过滤明显下降而引起下降而引起下降而引起下降而引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)少尿时，应增加肾脏血流量。少尿时，应增加肾脏血流量。少尿时，应增加肾脏血流量。少尿时，应增加肾脏血流量。n n多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷n n常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。于肾小管和集合管。于肾小管和集合管。于肾小管和集合管。第六页，共四十七页。2.2.近曲小管近曲小管NaNaNaNa+经被动转运、经被动转运、经被动转运、经被动转运、NaNaNaNa+-H-H-H-H+交换至上皮交换至上皮交换至上皮交换至上皮细胞，再经细胞，再经细胞，再经细胞，再经NaNaNaNa+泵主动泵主动泵主动泵主动(zhdng)(zhdng)(zhdng)(zhdng)转移转移转移转移至组织间液。至组织间液。至组织间液。至组织间液。H H H H+来源于来源于来源于来源于COCOCOCO2 2 2 2和和和和H H H H2 2 2 2O O O O在在在在碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶碳酸酐酶作用下生成的作用下生成的作用下生成的作用下生成的H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3。碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药因以下各段对因以下各段对因以下各段对因以下各段对NaNaNaNa+、H H H H2 2 2 2O O O O重吸收有重吸收有重吸收有重吸收有代偿性增加，代偿性增加，代偿性增加，代偿性增加，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-排出增加易致排出增加易致排出增加易致排出增加易致代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒，近曲小管不是利，近曲小管不是利，近曲小管不是利，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。尿药产生利尿作用的主要部位。尿药产生利尿作用的主要部位。尿药产生利尿作用的主要部位。NaNa+第七页，共四十七页。3 3、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水该段上皮细胞对水通透通透(tn tu)(tn tu)(tn tu)(tn tu)，对，对NaNa+和和尿素不通透，尿液流尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升管腔内渗透压逐渐升高。高。第八页，共四十七页。3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段 存在存在存在存在N Na a+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-同向同向转运蛋白转运蛋白(dnbi)(dnbi)(dnbi)(dnbi)，N N N Na a a a+泵泵泵泵是同向转运的驱动力是同向转运的驱动力是同向转运的驱动力是同向转运的驱动力 K K K K+形成再循环。形成再循环。形成再循环。形成再循环。CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+可从细胞旁可从细胞旁可从细胞旁可从细胞旁道重吸收。道重吸收。道重吸收。道重吸收。第九页，共四十七页。髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释(xsh)(xsh)和浓和浓缩缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+高高高高渗渗渗渗HH2 2OOHH2 2OOHH2 2OOHH2 2OO肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能:当尿当尿液流向肾皮质时，管腔内渗液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质直至形成无溶质(rngzh)(rngzh)的净的净水。水。肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能:由于由于NaClNaCl等重吸收到组织间液，等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓下，水被重吸收，使尿液浓缩缩。髓质髓质第十页，共四十七页。4 4、远曲小管近端、远曲小管近端存在存在(cnzi)(cnzi)NaNa+-CL-CL-同向转同向转运蛋白，将运蛋白，将NaNa+、CLCL-同向同向转运至细胞转运至细胞 内，对水几内，对水几乎不通透，进一步稀释乎不通透，进一步稀释尿液。尿液。CaCa2+2+在甲状旁腺激素调在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞节下，经钙通道至细胞内，再经内，再经NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换转运到细胞间液。转运到细胞间液。第十一页，共四十七页。5 5、远曲小管远端与集合、远曲小管远端与集合(jh)(jh)管管主细胞：主细胞：K K+-Na-Na+交换交换A A型插入细胞：型插入细胞：H H+-Na-Na+交换交换受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H H+-Na-Na+交换。交换。促进促进NaNa+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成，促进促进NaNa+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活NaNa+泵，促进泵，促进K K+-Na-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADHADH存在下，集合存在下，集合管才对水通透管才对水通透(tn tu)(tn tu)（通过水通（通过水通道蛋白）。道蛋白）。HH+NaNa+HCO HCO3 3HH2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2H+NH3NH4+第十二页，共四十七页。利尿药的分类利尿药的分类(fn li)(fn li)高效利尿药：作用于高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓袢升支粗段，干扰，干扰N Na a+-K K+-2Cl-2Cl-同向转运。同向转运。呋塞米呋塞米中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，抑制小管近端，抑制N Na a+-Cl-Cl-同向转运。同向转运。氢氯噻嗪氢氯噻嗪低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合管，包括包括N Na a+通道通道(tngdo)(tngdo)(tngdo)(tngdo)阻滞药和醛固酮受体拮抗药。阻滞药和醛固酮受体拮抗药。螺内酯螺内酯第十三页，共四十七页。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利利尿药的分类利尿药的分类(fn li)(fn li)第十四页，共四十七页。高效利尿药高效利尿药呋塞米（呋喃呋塞米（呋喃(fnn)(fnn)(fnn)(fnn)苯胺酸、速尿）苯胺酸、速尿）常用常用(chn yn)(chn yn)利尿药利尿药 体内过程体内过程 作用快而短暂作用快而短暂作用快而短暂作用快而短暂，口服约，口服约，口服约，口服约30303030分钟起效，分钟起效，分钟起效，分钟起效，1-21-21-21-2小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，小时达高峰，作用维持约作用维持约作用维持约作用维持约6-86-86-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-105-105-10分钟起效，分钟起效，分钟起效，分钟起效，0.5-0.5-1.51.5小时达高峰，维持小时达高峰，维持4-64-64-64-6小时。小时。小时。小时。t t1/21/2约约约约1h1h1h1h，以原形从，以原形从，以原形从，以原形从肾小管分泌。肝肾肾小管分泌。肝肾肾小管分泌。肝肾肾小管分泌。肝肾(n shn)(n shn)(n shn)(n shn)功能不全时功能不全时功能不全时功能不全时t t t t1/21/21/21/2可达可达可达可达10h10h10h10h，个体，个体，个体，个体差异大。差异大。差异大。差异大。剂量个体化。剂量个体化。剂量个体化。剂量个体化。第十五页，共四十七页。药理作用与机制药理作用与机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)n n1.1.1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂n n作用于作用于作用于作用于N N N Na a a a+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白同向转运蛋白同向转运蛋白(dnbi)(dnbi)(dnbi)(dnbi)，抑制，抑制，抑制，抑制N N N NaClaClaClaCl的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收n n使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制n n使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制n n尿中尿中尿中尿中H H H H+及及及及K K K K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。n nClClClCl-的排出增加，易致低氯性碱中毒。的排出增加，易致低氯性碱中毒。的排出增加，易致低氯性碱中毒。的排出增加，易致低氯性碱中毒。n n尿中尿中尿中尿中MgMgMgMg2+2+2+2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。n n较少发生低钙血症较少发生低钙血症较少发生低钙血症较少发生低钙血症第十六页，共四十七页。2.2.2.2.扩血管作用扩血管作用扩血管作用扩血管作用n n扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。明显。n n扩张小静脉，减轻扩张小静脉，减轻扩张小静脉，减轻扩张小静脉，减轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)心脏负荷，减轻心脏负荷，减轻心脏负荷，减轻心脏负荷，减轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)肺水肿。肺水肿。肺水肿。肺水肿。第十七页，共四十七页。严重水肿严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效利尿药无效(wxio)(wxio)(wxio)(wxio)的顽固性水肿和严重水肿。的顽固性水肿和严重水肿。急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物肺水肿（左肺水肿（左肺水肿（左肺水肿（左心衰心衰心衰心衰所致）：所致）：所致）：所致）：利尿利尿利尿利尿回心血量回心血量回心血量回心血量左室充盈度左室充盈度左室充盈度左室充盈度心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷扩血管扩血管外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷脑水肿：脑水肿：脑水肿：脑水肿：利尿后机体大量失水利尿后机体大量失水利尿后机体大量失水利尿后机体大量失水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩血浆渗血浆渗血浆渗血浆渗透透透透 压压压压消除脑水肿消除脑水肿消除脑水肿消除脑水肿 临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用应用 第十八页，共四十七页。急慢性肾功能衰竭：急慢性肾功能衰竭：急性肾衰：急性肾衰：急性肾衰：急性肾衰：“冲洗冲洗”肾小管，减少肾小管的萎缩肾小管，减少肾小管的萎缩肾小管，减少肾小管的萎缩肾小管，减少肾小管的萎缩坏死坏死坏死坏死扩张血管扩张血管肾血管阻力肾血管阻力肾小球滤过率肾小球滤过率慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰使尿量使尿量使尿量使尿量“排毒排毒排毒排毒”肾脏阻塞性病变：肾脏阻塞性病变：肾脏阻塞性病变：肾脏阻塞性病变：“冲洗冲洗冲洗冲洗”加速加速加速加速(ji s)(ji s)(ji s)(ji s)有毒物质的排泄有毒物质的排泄有毒物质的排泄有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水：用于苯巴比妥、水：用于苯巴比妥、水：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。高血钾症及高血钙症高血钾症及高血钙症第十九页，共四十七页。不良反应不良反应 n n水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。性碱血症等。性碱血症等。性碱血症等。低血钾最常见，低血钾最常见，低血钾最常见，低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁要注意及时补充钾、镁要注意及时补充钾、镁要注意及时补充钾、镁.n n耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性 长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类、氨基苷类抗生素，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类、氨基苷类抗生素，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类、氨基苷类抗生素，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类、氨基苷类抗生素，可加重耳毒性。尤其是对小儿的损害可加重耳毒性。尤其是对小儿的损害可加重耳毒性。尤其是对小儿的损害可加重耳毒性。尤其是对小儿的损害(snhi)(snhi)(snhi)(snhi)，由于小儿不，由于小儿不，由于小儿不，由于小儿不会叙述，要特别引起注意。会叙述，要特别引起注意。会叙述，要特别引起注意。会叙述，要特别引起注意。例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生素、例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生素、例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生素、例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生素、水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。第二十页，共四十七页。n n高尿酸血症、高氮质血症、高血糖：高尿酸血症、高氮质血症、高血糖：高尿酸血症、高氮质血症、高血糖：高尿酸血症、高氮质血症、高血糖：尿酸与依他尼酸在肾小管竞争分泌，使尿酸排出尿酸与依他尼酸在肾小管竞争分泌，使尿酸排出；血容量；血容量尿酸经肾小球滤过尿酸经肾小球滤过。可加重痛。可加重痛风病人的症状。风病人的症状。肾小球滤过肾小球滤过尿素氮排出尿素氮排出高氮质血症。高氮质血症。抑制胰岛素的分泌，减少外周组织对葡萄糖的利抑制胰岛素的分泌，减少外周组织对葡萄糖的利用用血糖血糖n n胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应n n过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺胺类过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺胺类过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺胺类过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺胺类衍生物）。主要表现为药热、皮疹衍生物）。主要表现为药热、皮疹衍生物）。主要表现为药热、皮疹衍生物）。主要表现为药热、皮疹(pzhn)(pzhn)(pzhn)(pzhn)（用药（用药（用药（用药5-65-65-65-6天出现）及骨髓抑制。天出现）及骨髓抑制。天出现）及骨髓抑制。天出现）及骨髓抑制。第二十一页，共四十七页。药物药物(yow)(yow)联合应用联合应用n n增加增加增加增加强心苷强心苷强心苷强心苷对心脏的毒性对心脏的毒性对心脏的毒性对心脏的毒性n n与与与与氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类合用可加重耳毒性类合用可加重耳毒性n n与第一、二代与第一、二代与第一、二代与第一、二代头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性n n与与与与阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林、双香豆素双香豆素双香豆素双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致等合用竞争血浆蛋白易致出血出血n n与与与与糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素合用易致低血钾合用易致低血钾合用易致低血钾合用易致低血钾第二十二页，共四十七页。布美他尼布美他尼n n起效快、作用强、毒性起效快、作用强、毒性(d xn)(d xn)低、用量小低、用量小n n扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。n n排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米n n耳毒性最小耳毒性最小第二十三页，共四十七页。中效利尿药中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药(氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药噻嗪样作用利尿药)噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药口服吸收良好，在体内不被代谢口服吸收良好，在体内不被代谢口服吸收良好，在体内不被代谢口服吸收良好，在体内不被代谢(dixi)(dixi)，大部分以原形，大部分以原形，大部分以原形，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。从肾排出，与血浆蛋白结合率高。从肾排出，与血浆蛋白结合率高。从肾排出，与血浆蛋白结合率高。第二十四页，共四十七页。药理作用药理作用1.1.利尿作用利尿作用 较快、较强较快、较强 中等强度利尿中等强度利尿n n作用远曲小管近端，干扰作用远曲小管近端，干扰作用远曲小管近端，干扰作用远曲小管近端，干扰NaNaNaNa+-Cl-Cl-同向转运系统同向转运系统同向转运系统同向转运系统n n影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿n n不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程n n轻度轻度(qn d)(qn d)(qn d)(qn d)抑制碳酸酐酶，抑制抑制碳酸酐酶，抑制-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换n n促进促进促进促进K K K K排出，致排出，致排出，致排出，致低血钾低血钾低血钾低血钾n n促进促进促进促进MgMgMgMg排出，致排出，致排出，致排出，致低血镁低血镁n n促进促进促进促进CaCaCaCa重吸收，产生重吸收，产生高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症第二十五页，共四十七页。2.2.2.2.降压作用降压作用降压作用降压作用 利尿利尿利尿利尿血容量血容量血容量血容量血压血压血压血压 血管对儿茶酚胺的敏感性血管对儿茶酚胺的敏感性血管对儿茶酚胺的敏感性血管对儿茶酚胺的敏感性血压血压血压血压3.3.3.3.抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（ADHADHADHADH）分泌不足）分泌不足）分泌不足）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩中枢性或垂体性尿崩中枢性或垂体性尿崩中枢性或垂体性尿崩症症症症)，或肾脏对，或肾脏对，或肾脏对，或肾脏对ADHADHADHADH反应缺陷反应缺陷反应缺陷反应缺陷(又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症)而引起的症候群，而引起的症候群，而引起的症候群，而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。抗尿崩症机理抗尿崩症机理抗尿崩症机理抗尿崩症机理(j l)(j l)(j l)(j l)可能为：可能为：可能为：可能为：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶cAMPcAMPcAMPcAMP远曲小管和集合管对水的通透性远曲小管和集合管对水的通透性远曲小管和集合管对水的通透性远曲小管和集合管对水的通透性水重吸收水重吸收水重吸收水重吸收 大量排尿大量排尿大量排尿大量排尿血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压渴感渴感渴感渴感饮水饮水饮水饮水尿量尿量尿量尿量 第二十六页，共四十七页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用应用 1.1.1.1.轻、中度水肿轻、中度水肿:是轻中度是轻中度是轻中度是轻中度心源性水肿心源性水肿心源性水肿心源性水肿首选利尿药。首选利尿药。肾性水肿肾性水肿肾性水肿肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。全者慎用。全者慎用。全者慎用。对对对对肝性水肿肝性水肿肝性水肿肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升与螺内酯合用效果好，但易致血氨升与螺内酯合用效果好，但易致血氨升与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。高。高。高。2.2.2.2.高血压高血压治疗高血压的基础药物之一。治疗高血压的基础药物之一。治疗高血压的基础药物之一。治疗高血压的基础药物之一。对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压；对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压；对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压；对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压；多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等），多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等），多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等），多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等），以增强疗效以增强疗效以增强疗效以增强疗效(lioxio)(lioxio)(lioxio)(lioxio)，减少副作用。，减少副作用。，减少副作用。，减少副作用。第二十七页，共四十七页。3.3.尿崩症：尿崩症：尿崩症：尿崩症：轻型，减少尿崩患者的尿量，重型轻型，减少尿崩患者的尿量，重型轻型，减少尿崩患者的尿量，重型轻型，减少尿崩患者的尿量，重型(zhngxng)(zhngxng)(zhngxng)(zhngxng)疗效差。疗效差。疗效差。疗效差。4.4.4.4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。第二十八页，共四十七页。不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还时补钾，还引起引起高血氨，肝硬化患者慎用。高血氨，肝硬化患者慎用。2.2.高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致。高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致。高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致。高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致。3.3.加重肾功能不良。由于肾小球滤过率加重肾功能不良。由于肾小球滤过率血尿血尿素氮素氮高氮质血症高氮质血症4.4.4.4.过敏（偶见）过敏（偶见）过敏（偶见）过敏（偶见）粒细胞及血小板减少粒细胞及血小板减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)，与磺胺类有交叉过，与磺胺类有交叉过敏反应。敏反应。第二十九页，共四十七页。噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能可致畸胎，还可引起男性性功能可致畸胎，还可引起男性性功能可致畸胎，还可引起男性性功能减弱减弱减弱减弱(jinru)(jinru)(jinru)(jinru)。吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺(寿比山寿比山寿比山寿比山)利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血对糖耐量及血对糖耐量及血对糖耐量及血脂无影响脂无影响脂无影响脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。第三十页，共四十七页。弱效利尿药弱效利尿药(Na-K交换交换(jiohun)(jiohun)抑制剂抑制剂)留钾利尿药留钾利尿药n n螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)于远曲小管于远曲小管于远曲小管于远曲小管远端和集合管。远端和集合管。远端和集合管。远端和集合管。n n氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断NaNa+通道，减少通道，减少通道，减少通道，减少NaNa+的重的重的重的重吸收。吸收。吸收。吸收。第三十一页，共四十七页。螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）药动学药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。少从尿中排出。利尿作用利尿作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)慢、弱、久。用药慢、弱、久。用药1 1天天起效，起效，3-43-4天达高峰，停药后可维持天达高峰，停药后可维持1 1周。周。可口服。可口服。第三十二页，共四十七页。螺内酯结构与醛固酮相似，螺内酯结构与醛固酮相似，螺内酯结构与醛固酮相似，螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮竞争受体，与醛固酮竞争受体，与醛固酮竞争受体，与醛固酮竞争受体，拮抗拮抗拮抗拮抗醛固酮的排钾保钠作用醛固酮的排钾保钠作用醛固酮的排钾保钠作用醛固酮的排钾保钠作用，促进促进促进促进NaNaNaNa+和水的排出和水的排出和水的排出和水的排出(pi ch)(pi ch)(pi ch)(pi ch)，减少，减少，减少，减少K K K K+的排出。的排出。的排出。的排出。作用作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机制机制 HH+NaNa+HCO HCO3 3HH2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2第三十三页，共四十七页。用途用途用途用途 n n水肿：对醛固酮增高水肿：对醛固酮增高水肿：对醛固酮增高水肿：对醛固酮增高(znggo)(znggo)(znggo)(znggo)所致的水肿（如肝硬化腹水、肾所致的水肿（如肝硬化腹水、肾所致的水肿（如肝硬化腹水、肾所致的水肿（如肝硬化腹水、肾病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肿效差。常作为配伍药与其它类利尿药合用。为配伍药与其它类利尿药合用。为配伍药与其它类利尿药合用。为配伍药与其它类利尿药合用。n n原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、头颈部为主。不良反应不良反应不良反应不良反应 1.1.1.1.高血钾高血钾高血钾高血钾2.2.2.2.胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应3.3.3.3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应4.4.4.4.性激素样作用性激素样作用性激素样作用性激素样作用5.5.5.5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。第三十四页，共四十七页。氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利二者结构不同但作用二者结构不同但作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)相同。相同。作用和用途作用和用途 n n作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的NaNaNaNa+通道，阻滞通道，阻滞通道，阻滞通道，阻滞NaNaNaNa+的再吸收，抑制的再吸收，抑制K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换，使交换，使交换，使交换，使NaNaNaNa+和水排出增和水排出增和水排出增和水排出增加，同时伴有血钾升高。加，同时伴有血钾升高。加，同时伴有血钾升高。加，同时伴有血钾升高。n n单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。第三十五页，共四十七页。不良反应不良反应 n n常见消化系统症状常见消化系统症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)；n n长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症；n n氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。用后可发生巨幼红细胞性贫血。第三十六页，共四十七页。乙酰唑胺乙酰唑胺 （acetazolamideacetazolamide）作用及机制作用及机制作用及机制作用及机制 n n作用于近曲小管，抑制作用于近曲小管，抑制作用于近曲小管，抑制作用于近曲小管，抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)碳酸酐酶，临床较碳酸酐酶，临床较碳酸酐酶，临床较碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。少作为利尿药用。少作为利尿药用。少作为利尿药用。n n抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内降低眼内压压。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。不良反应不良反应不良反应不良反应 嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、低血钾、代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒等。等。第三十七页，共四十七页。药物药物药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)抑制抑制抑制抑制NaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-共共共共同同同同(gngtng)(gngtng)(gngtng)(gngtng)转运系统转运系统转运系统转运系统髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 布美他尼依布美他尼依布美他尼依布美他尼依他尼酸他尼酸他尼酸他尼酸噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺远曲小管近端远曲小管近端 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利远曲小管远端远曲小管远端远曲小管远端远曲小管远端及集合及集合(jh)(jh)(jh)(jh)管管竞争醛固酮受体或竞争醛固酮受体或阻滞阻滞Na+Na+Na+Na+通道，抑通道，抑制制K K+-Na-Na+交换交换抑制抑制抑制抑制NaNa+ClCl-共同转运系统共同转运系统共同转运系统共同转运系统主要作用部位主要作用部位主要作用部位主要作用部位机机 制制第三十八页，共四十七页。第三十九页，共四十七页。临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)原则原则1.1.1.1.心源性水肿：轻、中度心源性水肿：轻、中度心源性水肿：轻、中度心源性水肿：轻、中度(zhn d)(zhn d)(zhn d)(zhn d)宜选用噻嗪类，重宜选用噻嗪类，重宜选用噻嗪类，重宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。2.2.2.2.肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。3.3.3.3.肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。时，合用噻嗪类或高效利尿药。时，合用噻嗪类或高效利尿药。时，合用噻嗪类或高效利尿药。第四十页，共四十七页。临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)原则原则4.4.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿。对脑水肿尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿。对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。与甘露醇合用，可明显降低颅内压。5.5.5.5.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩(wi su)(wi su)(wi su)(wi su)和坏死。和坏死。第四十一页，共四十七页。利尿药记忆利尿药记忆(jy)(jy)歌诀歌诀 利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出(pi ch)(pi ch)(pi ch)(pi ch)；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来急救；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来急救；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来急救；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来急救；中效双克常用到，心性水肿效果好，中效双克常用到，心性水肿效果好，中效双克常用到，心性水肿效果好，中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防强中谨防强中谨防强中谨防四一症四一症四一症四一症，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。，弱效注意钾过剩。注：注：注：注：“四一症四一症四一症四一症”指强效利尿药的四低一高症指强效利尿药的四低一高症指强效利尿药的四低一高症指强效利尿药的四低一高症 (低血容量低血容量低血容量低血容量(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)、低血钾、低血钠、高尿酸血症、低血钾、低血钠、高尿酸血症、低血钾、低血钠、高尿酸血症、低血钾、低血钠、高尿酸血症)和中效利尿药的四高和中效利尿药的四高和中效利尿药的四高和中效利尿药的四高一低症一低症一低症一低症 (高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾低血钾低血钾低血钾)。第四十二页，