第二节造血功能障碍性贫血中的应用.ppt

L/O/G/O第二节第二节 造血造血(zo xu)(zo xu)功能障碍性贫功能障碍性贫血中的应用血中的应用昆医附二院血液科 尹列芬第一页，共二十八页。CompanyCompanyLOGOLOGONO.1NO.2NO,3再生再生(zishng)障碍性贫血障碍性贫血急性造血急性造血(zo xu)功能停滞功能停滞纯红细胞再生纯红细胞再生(zishng)障碍性障碍性贫血贫血目录目录第二页，共二十八页。RBC生成生成(shn chn)过程过程任何一环节出现异常任何一环节出现异常任何一环节出现异常任何一环节出现异常均会导致均会导致均会导致均会导致(dozh)(dozh)贫血贫血贫血贫血 增生增生(zngshng)与成熟阶段与成熟阶段 Description of the sub contents RBC增生与分化阶段增生与分化阶段网织红细胞网织红细胞红系祖细胞红系祖细胞原始原始-晚幼晚幼RBC Description of the sub contents造血干细胞造血干细胞成熟成熟RBC第三页，共二十八页。再生再生(zishng)障碍性贫血（障碍性贫血（AA）再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA），简称），简称再障，是因为物理、化学、生物及某些不明原因再障，是因为物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。是一种是一种(y zhn)自身免疫性疾病，造血组织的免疫自身免疫性疾病，造血组织的免疫损伤为主要病理机制。损伤为主要病理机制。第四页，共二十八页。AA特征：特征：造血干细胞和（或）造血微环境造血干细胞和（或）造血微环境(hunjng)功能障碍，造血红髓被脂肪替代。功能障碍，造血红髓被脂肪替代。临床表现：临床表现：全血细胞减少，主要为进行性贫血；全血细胞减少，主要为进行性贫血；易感染或反复感染；易感染或反复感染；出血倾向或出血；出血倾向或出血；无肝、脾、淋巴结肿大。无肝、脾、淋巴结肿大。第五页，共二十八页。AA临床临床(ln chun)分型分型国内国内急性急性AA慢性慢性(mn xng)AA国外国外重型重型AA（型、型、型）型）轻型轻型AA（型、型、型）型）第六页，共二十八页。AA临床临床(ln chun)分型分型急性急性AA（重型（重型型）：型）：起病急，进展快，病起病急，进展快，病程短。进行性贫血，常伴严重出血、内脏出程短。进行性贫血，常伴严重出血、内脏出血；感染，甚至败血症。疗效预后差。血；感染，甚至败血症。疗效预后差。慢性慢性AA（重型（重型型）：起病缓，进展慢，病型）：起病缓，进展慢，病程长（程长（4年以上）。贫血为主，出血、感染较年以上）。贫血为主，出血、感染较轻。预后较好。轻。预后较好。先天再障：少见，有家族先天再障：少见，有家族(jiz)性，贫血多发生性，贫血多发生在在510岁，面色萎黄，伴智力发育缓慢，体岁，面色萎黄，伴智力发育缓慢，体格发育障碍，多数伴先天畸形。格发育障碍，多数伴先天畸形。第七页，共二十八页。AA病因病因(bngyn)分类分类先天性先天性AAAA（Fanconi anemiaFanconi anemia，FAFA）一种进行性骨髓造血功能衰竭一种进行性骨髓造血功能衰竭(shuiji)伴多种伴多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传病。传病。获得性获得性AA 原发性原发性AAAA 继发性继发性AAAA第八页，共二十八页。AA继发继发AA病因病因(bngyn)化学因素化学因素 药物药物(yow)(yow)苯及其衍生物、细胞毒药物、苯及其衍生物、细胞毒药物、氯霉素等；氯霉素等；化学物质化学物质剂量相关、个体敏感性相关；剂量相关、个体敏感性相关；生物因素生物因素 病毒感染病毒感染肝炎病毒肝炎病毒、EBEB、微小病毒等、微小病毒等；物理因素物理因素 电离辐射电离辐射高能高能和和X X射线、放射性同位素射线、放射性同位素等；与剂量呈依赖性效应。等；与剂量呈依赖性效应。第九页，共二十八页。AA病理病理(bngl)机制机制免疫机制免疫机制(jzh)异常异常造血干造血干/祖祖Cell数量数量(shling)减少、质的异减少、质的异常常造血干造血干/祖祖Cell增殖分化障碍增殖分化障碍造血调控因子异常造血调控因子异常 免疫抑制治疗有效免疫抑制治疗有效T淋巴细胞免疫功能亢进为主要表现淋巴细胞免疫功能亢进为主要表现造血干造血干Cell缺陷缺陷 基质细胞分泌紊乱基质细胞分泌紊乱造血微环境缺陷造血微环境缺陷 辅助辅助T/抑制抑制T比值倒置比值倒置 去除去除T细胞培养见细胞增加细胞培养见细胞增加干扰素干扰素-、IL-2、TNF-、Fas配体等配体等 T细胞亚群异常细胞亚群异常第十页，共二十八页。AA检验检验(jinyn)【血象血象】全血细胞全血细胞网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值为主。为主。贫血为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。贫血为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。各类各类WBC，以中性粒明显，淋巴细胞比例相对，以中性粒明显，淋巴细胞比例相对增多。增多。PLT，体积小、颗粒少。，体积小、颗粒少。急性急性(jxng)AA：Ret1%，绝对值，绝对值15109/L；中性；中性粒粒 绝对值绝对值0.5109/L；PLT 20109/L.慢性慢性AA：Hb 较慢，较慢，Ret 、中性粒、中性粒、PLT 但减低程度达不到急性但减低程度达不到急性AA的程度。的程度。第十一页，共二十八页。AA检验检验(jinyn)【骨髓象骨髓象】急性急性AA：红髓脂肪变。涂片见脂滴增多：红髓脂肪变。涂片见脂滴增多(zn du)。多部位穿刺均显示有核细胞增生减低。三系多部位穿刺均显示有核细胞增生减低。三系，早期阶段细胞少见，早期阶段细胞少见/不见，巨核细胞减少不见，巨核细胞减少/缺缺如，无明显病态造血。非造血细胞比例增高，如，无明显病态造血。非造血细胞比例增高，50%，淋巴细胞比例可高达，淋巴细胞比例可高达80%。骨髓小。骨髓小粒镜下为空网状或一团纵横交错的纤维网，粒镜下为空网状或一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少。其中造血细胞极少。第十二页，共二十八页。AA检验检验(jinyn)【骨髓象骨髓象】慢性慢性AA：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力，需多部位穿刺或活检助确诊。多代偿能力，需多部位穿刺或活检助确诊。多数患者骨髓增生减低，三系数患者骨髓增生减低，三系/两系两系，巨核细胞，巨核细胞明显明显(mngxin)。非造血细胞比例增加，常。非造血细胞比例增加，常50%。若穿到增生灶：增生良好，红系代偿。若穿到增生灶：增生良好，红系代偿增生，核固缩增生，核固缩“炭核炭核”样晚幼红多见，粒系样晚幼红多见，粒系减少，主要为晚期或成熟粒细胞。骨髓小粒减少，主要为晚期或成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂肪细胞多见。中非造血细胞增加，以脂肪细胞多见。第十三页，共二十八页。AA骨髓骨髓(su)涂片涂片第十四页，共二十八页。AA检验检验(jinyn)【骨髓活检骨髓活检】骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低（低（0.34）。造血细胞减少（特别是巨核）。造血细胞减少（特别是巨核细胞），非造血细胞比例增加，并见间质水细胞），非造血细胞比例增加，并见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。具有重要诊断肿、出血甚至液性脂肪坏死。具有重要诊断价值。价值。【其他其他(qt)】铁染色见细胞内、外铁均增加；中性粒细胞铁染色见细胞内、外铁均增加；中性粒细胞NAP活性活性；体外造血祖细胞培养细胞集落；体外造血祖细胞培养细胞集落，外周血，外周血RBC生成素生成素；骨髓核素扫描可判断；骨髓核素扫描可判断整体造血功能。整体造血功能。第十五页，共二十八页。AA诊断诊断(zhndun)【国内诊断标准国内诊断标准】（1987年修正）年修正）全血细胞减少，全血细胞减少，Ret绝对值绝对值，淋巴细胞相对，淋巴细胞相对。骨髓至少骨髓至少1个部位增生个部位增生(zngshng)低下或重度低下低下或重度低下（如增生（如增生(zngshng)活跃，须巨核细胞活跃，须巨核细胞、淋巴细、淋巴细胞相对胞相对），骨髓小粒非造血细胞），骨髓小粒非造血细胞（骨髓活检（骨髓活检造血组织造血组织，脂肪组织，脂肪组织）。）。除外引起全血细胞除外引起全血细胞其他疾病，如其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨纤、停滞、骨纤、AL、恶性组织细胞病等。、恶性组织细胞病等。第十六页，共二十八页。AA诊断诊断(zhndun)【国外诊断标准国外诊断标准】（Camitta提出）提出）重型重型AA：骨髓细胞增生骨髓细胞增生(zngshng)程度正常的程度正常的25%；如正常的；如正常的50%则造血细胞则造血细胞30%；血象须具备中性粒细胞血象须具备中性粒细胞0.5109/L、校正的、校正的Ret数数1.0%、PLT 20109/L三项中的两项。三项中的两项。若中性粒细胞若中性粒细胞 0.2109/L为极重型再障。为极重型再障。轻型轻型AA：骨髓增生减低；骨髓增生减低；全血细胞减少。全血细胞减少。第十七页，共二十八页。AA鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断PNH：获得性克隆性疾病，与获得性克隆性疾病，与AA密切，可相互密切，可相互转化。不发作转化。不发作PNH与与AA相似，但出血及感染较相似，但出血及感染较轻，中性粒轻，中性粒NAP不高；不高；Ret绝对值高于正常，骨绝对值高于正常，骨髓红系增生明显；细胞内、外铁均减少；溶血性髓红系增生明显；细胞内、外铁均减少；溶血性实验室检查（如流式细胞术检出实验室检查（如流式细胞术检出CD55和和CD59表达表达(biod)缺陷）可确诊。缺陷）可确诊。MDS：造血干细胞克隆性疾病，造血干细胞克隆性疾病，PB全血细胞全血细胞/两两系、一系减少需与系、一系减少需与AA鉴别。鉴别。MDS以病态造血为以病态造血为特征。特征。其他其他：骨纤、：骨纤、AL、恶性组织细胞病、骨髓转移、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼贫、脾亢等。血象、骨髓象可鉴别。癌、巨幼贫、脾亢等。血象、骨髓象可鉴别。第十八页，共二十八页。急性造血功能急性造血功能(gngnng)停滞（停滞（AAH）又称再生障碍危象（又称再生障碍危象（aplastic crisisaplastic crisis）是由于）是由于多种原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急多种原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滞，血中红细胞及网织红细胞减少或全血细性停滞，血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。胞减少。病因：病毒感染（如人微小病毒病因：病毒感染（如人微小病毒B19）为主；）为主；药物引起药物引起(ynq)（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺 类、秋水仙碱等）；类、秋水仙碱等）；原有疾病基础（如慢性溶血性贫血、非溶原有疾病基础（如慢性溶血性贫血、非溶 血性血液病、非血液系统疾病基础上出现血性血液病、非血液系统疾病基础上出现 急性造血功能停滞）。急性造血功能停滞）。第十九页，共二十八页。AAH检验检验(jinyn)【血象血象】Hb、RBC、Hct明显减少，明显减少，Hb常低至常低至30g/L，Ret急剧下降或缺如，红细胞形态有原发病决急剧下降或缺如，红细胞形态有原发病决定。当伴有粒细胞定。当伴有粒细胞时，淋巴细胞比例相对时，淋巴细胞比例相对，粒细胞胞质内可见中毒颗粒，有的可见异，粒细胞胞质内可见中毒颗粒，有的可见异型淋巴细胞。当伴有巨核细胞造血型淋巴细胞。当伴有巨核细胞造血(zo xu)停滞停滞时，时，PLT明显明显。第二十页，共二十八页。AAH检验检验(jinyn)【骨髓象骨髓象】多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。当只有多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。当只有红系造血停滞时，正常幼红细胞难见，粒红比增，红系造血停滞时，正常幼红细胞难见，粒红比增，骨髓涂片见巨大原始骨髓涂片见巨大原始(yunsh)红细胞为特点。当伴有红细胞为特点。当伴有粒系造血停滞时，粒系明显减少，可见巨大早幼粒粒系造血停滞时，粒系明显减少，可见巨大早幼粒细胞。当伴细胞。当伴PLT减少时，可见巨核细胞数量减少，多为减少时，可见巨核细胞数量减少，多为不产板的颗粒巨核细胞，有退行性变。三系造血均停滞不产板的颗粒巨核细胞，有退行性变。三系造血均停滞时，骨髓增生重度减低，造血细胞明显时，骨髓增生重度减低，造血细胞明显，非造血细胞比，非造血细胞比例例。第二十一页，共二十八页。AAH诊断诊断(zhndun)结合病史、用药史、血象及骨髓象综合分析。结合病史、用药史、血象及骨髓象综合分析。巨大原始红细胞和巨大早幼粒细胞、反应性异巨大原始红细胞和巨大早幼粒细胞、反应性异型淋巴细胞和组织细胞增多，有提示性诊断价型淋巴细胞和组织细胞增多，有提示性诊断价值。值。B19微小病毒微小病毒DNA（+）及相应）及相应IgM型抗体增型抗体增高，有辅助诊断意义。高，有辅助诊断意义。需与急性再障性贫血、纯红细胞再生需与急性再障性贫血、纯红细胞再生(zishng)障障碍性贫碍性贫血鉴别。血鉴别。第二十二页，共二十八页。纯红细胞再生纯红细胞再生(zishng)障碍性贫血（障碍性贫血（PRCA）定义：定义：是以骨髓单纯红细胞系统是以骨髓单纯红细胞系统(xtng)造血衰造血衰竭为特征的一组异质性综合征。竭为特征的一组异质性综合征。特征特征：贫血、：贫血、Ret显著减少、显著减少、WBC和和PLT正常。正常。PRCA贫血呈逐渐缓慢过程，有贫血一般症状贫血呈逐渐缓慢过程，有贫血一般症状体征，多无出血、发热、肝脾肿大。体征，多无出血、发热、肝脾肿大。第二十三页，共二十八页。PRCA病因病因(bngyn)分类分类先天性先天性获得性获得性 原发性原发性 自身免疫性或原因不明特发性自身免疫性或原因不明特发性 继发性继发性 胸腺瘤和其他肿瘤胸腺瘤和其他肿瘤：淋巴组织淋巴组织(zzh)恶性恶性 病、实体瘤的副肿瘤综合症等病、实体瘤的副肿瘤综合症等 有免疫异常的结缔组织病：有免疫异常的结缔组织病：SLE、类风湿关节炎、多发性内分泌腺功类风湿关节炎、多发性内分泌腺功 能不全等能不全等 感染：感染：微小病毒微小病毒B19、EB病毒、肝病毒、肝 炎病毒、成人炎病毒、成人T细胞白血病病毒感染等细胞白血病病毒感染等 药物：药物：苯妥英钠、硫唑嘌呤、氯霉素、普鲁苯妥英钠、硫唑嘌呤、氯霉素、普鲁 卡因、异烟肼等卡因、异烟肼等第二十四页，共二十八页。PRCA检验检验(jinyn)血象血象(xuxing):Hb,Hct,MCV、MCH、MCHC正常，正常，正细胞正色素性贫血，正细胞正色素性贫血，Ret显著显著（1%）或缺如。）或缺如。WBC和和PLT一般正常或原发病变化。一般正常或原发病变化。骨髓象：骨髓象：有核细胞增生活跃，红系各阶段均严重减有核细胞增生活跃，红系各阶段均严重减少，幼红少，幼红5%。粒细胞及巨核细胞系各阶段比例正。粒细胞及巨核细胞系各阶段比例正常。三系无病态造血，无髓外造血。常。三系无病态造血，无髓外造血。其他检验其他检验：骨髓祖细胞培养：骨髓祖细胞培养BFU-E及及CFU-E减少；减少；Ham试验和试验和Coombs试验阴性；试验阴性；TIBC和和SF增加；增加；Rous试验可阳性，血及尿中试验可阳性，血及尿中EPO增多。血清可有增多。血清可有多种抗体。多种抗体。第二十五页，共二十八页。PRCA诊断诊断(zhndun)主要依据：主要依据：血象、骨髓象红系明显减少。血象、骨髓象红系明显减少。临床表现临床表现：一般贫血症状，无出血、发热：一般贫血症状，无出血、发热(f r)及肝脾肿大。及肝脾肿大。实验室检查：实验室检查：单纯红系减少，单纯红系减少，Ret减少、减少、粒系和巨核细胞系正常，无病态造血和髓粒系和巨核细胞系正常，无病态造血和髓外造血。有关溶贫的实验室检查均阴性。外造血。有关溶贫的实验室检查均阴性。第二十六页，共二十八页。L/O/G/OYour company slogan in here Thank You!第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结第二节 造血(zo xu)功能障碍性贫血中的应用。易感染或反复感染。重型AA（型、型）。轻型AA（型、型）。辅助T/抑制T比值倒置。急性AA：Ret1%，绝对值15109/L。但减低程度达不到急性AA的程度。巨大原始红细胞和巨大早幼粒细胞、反应性异。Ham试验和Coombs试验阴性。有关溶贫的实验室检查均阴性第二十八页，共二十八页。