脑卒中并发症的防治.docx

脑卒中并发症的防治市中医院 内儿科副主任 严金龙脑卒中发病后，由于植物神经中枢受损，神经-体液调节功能紊乱，可导致多种临床并发症，加之患者往往年纪较大，多数有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有时治疗上一些药物使用不当也可能产生一定的副反应，从而极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍 ，这些并发症如不及时处理，常可导致病情的加重甚至死亡，亦影响日后神经功能的康复，因此，脑卒中并发症的处理恰当与否，是否及时在很大程度上影响患者的神经功能的康复和生活质量的提高。1 发热发热是临床上最常见的症状之一，主要因素有四个方面:感染性发热，包括呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮和血栓性静脉炎;中枢热，多因病变累及丘脑下部所致;脱水热;吸收热。防治措施:加强护理，积极预防导致感染的三大并发症;抗感染，及时合理给予足量有效的抗菌药物;合理使用脱水剂，对中枢性发热的防治尤其有效;有效降温，以物理降温为主，慎用解热药，必要时可用亚低温疗法。 2 消化系统并发症2.1 消化道出血 应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关。其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关;另外，与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。防治措施:减轻脑损害，积极治疗原发病;积极保护胃肠道，合理应用制酸剂、胃粘膜保护剂，慎用肾上腺皮质激素;合理使用止血剂;加强支持治疗，必要时输血;必要时内镜下止血或外科手术治疗。  2.2 呕吐和呃逆 持续且顽固的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在，呕吐时使患者侧卧，防止呕吐物吸入气管和肺内。顽固性呃逆患者应怀疑膈肌附近的刺激性病变、累及延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等，处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症治疗，个别情况下呃逆为不祥之兆，处理棘手。  3 循环系统并发症 3.1 脑-心综合征 脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，称为脑-心综合征。主要表现为心电图改变，脑部病变好转后异常心电图亦随之好转。防治措施:进行心电检查和监护，及时鉴别和处理心源性或脑源性心电异常;及早保护心脏，加强心肌的保护治疗，特别注意甘露醇的应用和纠正电解质紊乱。  3.2 肺栓塞及深静脉血栓形成 肺栓塞与深静脉血栓形成有关，是卒中的常见并发症。临床上深静脉血栓形成的发生率可高达60%，多在脑卒中第1周内即可发生，而合并肺栓塞的患者为10%30%。防治措施:给患肢多活行主动、被动活动，防止血液浓缩，穿紧身裤袜，缺血性脑卒中早期使用抗凝剂等方法综合预防深静脉血栓的形成，出血性脑卒中患者不能抗凝治疗时则应使用下肢静脉腔滤过器。 4 呼吸系统并发症 4.1 肺部感染 肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床肺底淤血、吞咽困难、呛入或误入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。防治措施:定期翻身拍背，鼓励患者用力咳嗽;避免着凉，必要时雾化吸入预防肺部感染;一旦发现肺部感染及时应用抗菌药物;进软质食物，进食水宜慢，防吸入气管。 4.2 肺水肿 偶见于大面积脑梗塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭;输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（ADH）的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧急处理，保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。5 高渗性昏迷脑卒中患者可出现应激性血糖增高，这是由于脑损害导致血皮质醇、儿茶酚胺和生长激素等明显升高，诱发了糖的异生，降低了糖原的利用，当血糖33.3mmol/L，血浆渗透压350mmol/L时即可出现高渗性昏迷，血糖越高，脑卒中的死亡机会越大 2，3 。防治措施:减轻脑损害及其所致的应激反应，积极治疗原发病;注意及时调整补液量，定期监测血浆渗透压;定期监测并及时有效的控制血糖，将血糖控制在15mmol/L为宜，必要时应用胰岛素治疗;纠正低钠血症。6 泌尿系统并发症6.1 急性肾功能衰竭 脑血管病患者大多有慢性高血压病史，长期的高血压作用可以导致肾小动脉硬化，不同程度地使肾功能受损。脱水剂的使用、血容量的不足和某些肾毒性药物应用等多种因素的共同参与，可导致急性肾功能衰竭。防治措施:强调预防为主，防止脱水过度，注意补足血容量;慎用或禁用肾毒性药物;加强营养，及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调;必要时透析治疗。6.2 尿路感染 多见于女性患者。临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。应保持会阴清洁，鼓励患者自主排尿，尽可能避免导尿，导尿者严格无菌操作，一旦发现有尿路感染应及时选用适当的抗生素。6.3 尿失禁 脑卒中后尿失禁有多种原因，常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损，意识障碍患者，部分是由于表达障碍而膀胱功能障碍者。防治措施:加强护理，非意识障碍男性患者可使用阴茎套，也可局部热敷或按摩，尽量避免留置导尿;意识障碍者应该留置导尿;加强护理，防止褥疮的发生;必要时应用抗生素防治泌尿系感染。7 症状性癫痫脑卒中后癫痫的发病率约在10%左右 4，5 ，可能与局部斑痕形成有关，癫痫导致过量兴奋性氨基酸的释放，造成神经元继发性缺氧缺血，使神经功能障碍加重，病死率增加。脑卒中后癫痫一般较易控制，一是积极治疗原发病，二是早期治疗给予足量有效的抗癫痫药。一种药物足量应用仍控制不佳时可联合用药。尽快控制癫痫持续状态，首选安定。8 肩-手综合征肩-手综合征是指脑卒中后3个月内瘫痪上肢的肩部及手指腕关节的疼痛、肿胀、活动受限等临床症状群，其发生机制可能与患肢反射性神经血管功能障碍有关，也有人认为额、颞、顶叶病灶易诱发此病。肩-手综合征多见于瘫痪严重的上肢，以患者肩胛区持续性疼痛和运动受限为首发症状，患侧上肢外展、外旋明显受限，继之出现手部疼痛和肿胀，手指屈曲受限，晚期肌肉可明显萎缩，手部关节挛缩畸形。肩-手综合征治疗最有效的手段是早期预防，使患肢保持其功能位，加强患肢特别是多做肩部和手部的被动与主动活动，疼痛严重时可应用止痛药，局部理疗或局部封闭疗法。9 脑卒中后吞咽困难吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难与致残率和病死率的增高有关，卒中后存活45年的患者约10%可有吞咽困难。卒中后吞咽困难大多与口咽功能障碍有关。防治措施:通过对舌或咽门进行机械刺激或通过冷、酸和电刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反应的延迟时间;有试验提示，药物治疗（硝苯地平）可能有效，但需进一步研究 8 ;采取颏向下（颏内收）会厌向后，使咽部入口变窄，增强对气道的保护， 对咽期延迟有一定的作用;必要时予以鼻胃管或鼻肠管 以保证患者的胃肠营养。 10 脑卒中后抑郁症脑卒中后约有30%50%伴有不同程度的抑郁症，在病后1周2年内皆可发生。表现为头痛、失眠、悲哀、沮丧、睡眠障碍、不安、思虑、失望甚或有自杀企图等。脑卒中后抑郁症的发生与额叶或左基底结等前部脑损害有明显联系。治疗上除心理治疗外，可选用丙咪嗪或阿米替林等抗抑郁药。 11 电解质紊乱脑卒中合并电解质紊乱的原因很多，包括不恰当的补液与禁食，脱水剂及肾上腺皮质激素的应用，病变累及下丘脑致抗利尿激素（ADH）分泌异常等，应及时化验电解质，发现电解质紊乱及时予以纠正。 12 多脏器功能衰竭MOF是指两个以上脏器同时或相继发生功能衰竭，病死率可达70%以上。据统计，若仅一个脏器发生衰竭，死病率为30%，二个则为60%，三个可达80%，四个则近乎100% 9 。处理措施:积极加强护理，对重要器官实行监护;积极抗感染和抗休克治疗;加强营养支持，保证能量供应;积极防止脑部原发病的进一步进展，防治下丘脑及脑干功能障碍;严格掌握脱水剂、降压药物、肾上腺皮质激素等药物的应用指征，避免应用肾毒性药物;维持水、电解质和酸碱平衡，对防止MOF非常重要。总之，急性脑卒中患者可有潜在的各系统的并发症，必须早期认识并及时有效的处理这些并发症，以降低其发病率和病死率。#f1| XU;P(gV内容总结（1）2 消化系统并发症2.1 消化道出血 应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症（2）3 循环系统并发症 3.1 脑-心综合征 脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，称为脑-心综合征（3）4 呼吸系统并发症 4.1 肺部感染 肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一（4）6.2 尿路感染 多见于女性患者