学术讨论—脑梗死路径表.docx

脑梗死临床路径（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-l0:I63）。一：诊断依据：根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.临床表现：急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅CT证实颅内无出血改变。二：选择治疗方案：1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血压；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。临床路径标准住院日为8-14天。三、进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。四、住院后检查的项目：1.必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规;（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（ 3）头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。五、选择用药：1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.溶栓治疗：尿激酶等。5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。7.缓泻药。8.防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等。9.纠正水、电解质紊乱药物10.中药治疗。六、监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征。七、出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。八、变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。九、参考费用标准：4000-5000元。（二）神经内科脑梗死临床路径表单（医生版） 适用对象：第一诊断为 脑梗死（ICD10：I63） 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天时间住院第1天主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查（接诊时间15分钟） 神经功能缺损评估（NIHSS评分/Glasgow评分） 急查/阅头颅CT，必要时MRI+DWI、PWI、SWI 做出初步诊断 筛查是否溶栓治疗 开出辅助检查项目并追访检查结果（上述工作要求45分钟内完成） 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案静脉溶栓（尿激酶） 非静脉溶栓 适应症： 年龄18-80岁。 发病在6小时以内。 脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） 脑CT已排除脑出血,且无早期大面积脑梗死影像学表现或外伤（如骨折）证据。 患者或家属签署知情同意书。 禁忌症： 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数100109/L，血糖2.7mmol/L。 收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 妊娠。 不合作。 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 适应症： 1) 房颤、有再栓塞危险的心源性疾病； 2) 症状性颅外夹层动脉瘤患者； 3) 颅内外动脉狭窄患者； 4) 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者 5) 卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血栓形成和肺栓塞 禁忌症： NIHSS15分 头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象； APTT、INR、或血小板计数超过正常范围，有出血倾向； 家属或监护人拒绝。 降纤治疗 对经过严格筛查的脑梗死早期且不适合溶栓患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。 稳定斑块/降脂治疗 低危LDL2.6mmol/l高危LDL2.07mmol/l 伴有高血压、糖尿病等危险因素患者 扩容制剂（脑灌注不足时使用，如分水岭梗死） 接受血管功能评价（入院24h小时内）及并发症的防治 完成首次病程记录和入院记录重 点 医 嘱长期医嘱： 神经科护理常规 饮食静脉溶栓 非静脉溶栓长期医嘱： 神内级护理 心电血压血氧监测、吸氧 脱水剂（颅内高压者选用） 稳定斑块/降脂治疗 神经保护制剂（选0-2种） 中药制剂（选0-1种）临时医嘱： 急查血常规+血型、凝血功能、急诊生化、血糖、ECG；（45分钟内） 完善三大常规、生化全项、血脂、血流变检测、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、感染性疾病筛查5项 心电图、头颅CT/MRI（溶栓后24小时内复查）；颈动脉超声、TCD，心脏彩超(必要者)。 静脉溶栓药物选择：UK 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml，(静脉点滴0.5小时) 测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h 生命体征监测q1h*12h，其后 q2h*12h 神经功能缺损评估（NIHSS/Glasgow） 入院时 溶栓第1h内 1次/30min 此后 1次/60min长期医嘱： 神内I/II级护理 需要吸氧、监护者予以吸氧、监护。 抗血小板治疗（选用1-2种） 阿司匹林100-300mg，qd 氯吡格雷75mg，qd 奥扎格雷80mg，ivgtt bid 抗凝治疗（选1种） 低分子肝素钙（钠）4100u或5000u/ih/q12h 华法林2-4mg qd 稳定斑块/降脂治疗 脱水剂（颅内高压者选用） 扩容制剂（脑灌注不足时使用） 神经保护制剂（选0-2种） 中药制剂（选0-1种） 临时医嘱： 急查血常规+血型、凝血功能、急诊生化、血糖、ECG；（必要者选） 完善三大常规、生化全项、血脂、血流变检测、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、感染性疾病筛查5项 心电图、头颅CT/MRI、颈动脉超声、TCD。心脏彩超（必要者）。 头颈CTA/MRA(患者或家属同意者） NIHSS评分/Glasgow评分 降纤治疗者（选1种）巴曲酶 降纤酶 首剂10BU+NS250ml，ivgtt（1h以上），另外两次各5BU，隔日一次 卒中健康教育+戒烟 吞咽功能障碍评定 预防深静脉血栓形成主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱及观察患者病情变化 静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。评估吞咽功能，防止误吸，卧床者，床头抬高15-30度， 协助并鼓励患者在床上大小便病情 变异 记录无 有，原因：1、2、护士 签名医师 签名时间住院第2日住院第3日住院第4-6日主要诊疗工 作 上级医师查房并完成病程 评估辅助检查结果，分析病因；评价神经功能状态，根据病情调整治疗方案 出现合并症或并发症者，予以对症处理 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 静脉溶栓者 1、患者复查头颅CT/MRI。 2、溶栓后监测神经功能变化和出血征象。 3、溶栓后24小时，无禁忌征者加用阿司匹林和/或奥扎格雷。 继续完善血管功能评价及并发症的防治 上级医师查房并完成病程 评估辅助检查结果，评价神经功能状态，根据病情调整诊方案 出现合并症或并发症者，予以对症处理 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 降纤治疗者临床无出血征象者，继续降纤治疗，复查凝血功能 溶栓者监测神经功能变化和出血征象 病情稳定者康复评估并实施（住院期间内） 三级医生查房并完成病程 评估辅助检查结果，评价神经功能状态，根据病情调整诊方案 出现合并症或并发症者，予以对症处理 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 脱水剂减量或停用。 应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。 降纤治疗者复查凝血功能重点医嘱长期医嘱： 溶栓者(24小时后) 阿司匹林 100-300mg，qd 奥扎格雷 80mg，ivgtt bid 临时医嘱： 溶栓患者复查头颅CT/MRI，血常规和凝血五项。 必要时复查异常的检查 根据特殊病史选择相应检查 必要时相关科室会诊临时医嘱： 降纤治疗者： 巴曲酶/降纤酶5BU+NS250ml，ivgtt（1h以上） 凝血五项临时医嘱： （第5天）降纤治疗者： 巴曲酶/降纤酶5BU+NS250ml，ivgtt（1h以上） 凝血五项 应用脱水剂患者复查电解质及肾功。 如果使用华法令/肝素，最少每周监测凝血五项1次主要护理工作 随时观察患者病情 执行医嘱 急性日常生活能力的培训 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。 随时观察患者病情 执行医嘱 急性日常生活能力的培训 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，卧床者进行体位的变换及床上移动的训练。 随时观察患者病情 执行医嘱 评估患者皮肤的异常。二便的评估，尽量解除留置导尿。 配合康复治疗病情 变异 记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名医师 签名时间住院第7-13日住院第14日主要诊疗工 作 三级医生查房并完成病程 评估辅助检查结果，评价神经功能状态，根据病情调整诊方案 出现合并症或并发症者，予以对症处理 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 脱水剂减量或停用。 酌情复查三大常规、生化全项和凝血功能。 病情稳定者可予以出院 Essen卒中危险评分（出院前完成） 出院时神经功能缺（NIHSS/Glasgow） 向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱临时医嘱： 酌情复查三大常规、生化全项、凝血功能、头颅CT/MRI 如果使用华法令，最少每周测INR，INR（维持2-3）；若使用肝素，最少每周监测APTT 出院带药主要护理工作 随时观察患者病情及相应护理 执行医嘱 配合康复治疗 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情 变异 记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士 签名医师 签名注：加粗字体项目为单病种质控项目内容总结（1）脑梗死临床路径（一）适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-l0:I63）（2）一：诊断依据：根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）（3）（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎（4）（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能（5）（ 3）头颅CT、胸片、心电图（6）2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI