老年糖尿病的诊治.ppt

老年老年(lonin)糖尿病的诊治糖尿病的诊治 第一页，共七十四页。28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.04310280734820072025糖尿病在世界范围内呈增长(zngzhng)趋势Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF www.idf.org.20062007年全球年全球(qunqi)有有2.46亿糖尿病患者，预计亿糖尿病患者，预计2025年年将有将有3.80亿糖尿病患者亿糖尿病患者第二页，共七十四页。糖尿病患病率随年龄(ninlng)增加而增高20002000年全球不同性别及年龄年全球不同性别及年龄(ninlng)(ninlng)糖尿病患者比例糖尿病患者比例第三页，共七十四页。不容忽视的糖尿病“增龄效应(xioyng)”发病率（发病率（/100）年年1985-2005年美国年美国(mi u)各年龄段糖尿病的发病率各年龄段糖尿病的发病率第四页，共七十四页。老年糖尿病患病人数(rn sh)增长迅速2000-2030年糖尿病患者(hunzh)的增长率%2000-2030年间(ninjin)，65岁老年人中糖尿病患者的增长率第五页，共七十四页。糖尿病与老年糖尿病与老年(lonin)Diabetes and Growing Older 1994年世界年世界(shji)糖尿病日的主题糖尿病日的主题糖尿病与老年糖尿病与老年(lonin)第六页，共七十四页。控制老年(lonin)糖尿病，刻不容缓！Lets take control of diabetes.Now！第七页，共七十四页。老年老年(lonin)糖尿病的定义糖尿病的定义老年糖尿病即指：老年糖尿病即指：年龄年龄60岁的糖尿病患者（西方岁的糖尿病患者（西方65岁）岁）包括包括(boku)60岁岁前前诊断和诊断和60岁岁以后以后诊断为糖诊断为糖尿病者。尿病者。第八页，共七十四页。内容内容(nirng)老年老年(lonin)糖尿病流行病学糖尿病流行病学老年糖尿病特点老年糖尿病特点老年糖尿病的病因和发病机理老年糖尿病的病因和发病机理老年糖尿病诊断标准老年糖尿病诊断标准老年糖尿病治疗老年糖尿病治疗老年糖尿病调护老年糖尿病调护第九页，共七十四页。老年老年(lonin)糖尿病流行病学糖尿病流行病学糖尿病在老年人中的发病率高，并与年龄糖尿病在老年人中的发病率高，并与年龄正相关。正相关。在在5050岁以上岁以上(yshng)(yshng)人群中，平均发病率较人群中，平均发病率较5050岁以下人群约高岁以下人群约高4 4倍。倍。在所有糖尿病人中，在所有糖尿病人中，6060岁以上者约占岁以上者约占1/31/3，5050岁以上者约占岁以上者约占2/32/3。第十页，共七十四页。我国老年我国老年(lonin)高血糖患者发病率高血糖患者发病率糖尿病发病率(n/1000 人/年)（2239例，60-90岁；1996-2000年）第十一页，共七十四页。我国老年我国老年(lonin)高血糖患者患病率高血糖患者患病率患病率%（2239例，60-90岁；1996-2000年）第十二页，共七十四页。第十三页，共七十四页。老年老年(lonin)糖尿病病因糖尿病病因糖尿病糖尿病多食少动身体多食少动身体(shnt)增重增重是是2型型糖尿病的糖尿病的导火导火索索肥胖肥胖(fipng)第十四页，共七十四页。随年龄增长，胰岛细胞功能相应减退。体力活动(hu dng)减少，基础代谢率下降，胰岛素敏感性降低。病机第十五页，共七十四页。老年(lonin)糖尿病的特点五大五大(w d)特点特点患病率高起病隐匿症状不典型合并症多慢性(mn xng)并发症多且严重，急性并发症的死亡率高易发生低血糖第十六页，共七十四页。其他(qt)特点依从性差、记忆力减退、缺乏保健意识不愿意控制(kngzh)饮食血糖监测差重复吃药、吃错药用药时间错误自行调药或停药轻信广告，喜欢买药、偏方、中草药过期药品舍不得丢弃药品保存方式错误胰岛素使用不当第十七页，共七十四页。老年(lonin)糖尿病疾病特点1、易发生、易发生(fshng)低血糖低血糖：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差2、多伴有并发症和合并症、多伴有并发症和合并症：心、脑血管、肾脏等病变第十八页，共七十四页。患病率高绝大多数为2型糖尿病96年全国(qun u)调查结果显示：60岁以上人群2型糖尿病患病率为10.1%，糖耐量减低的患病率为12.1%。50岁以上约3倍于总人口的患病率，60-70岁为患病高峰。第十九页，共七十四页。起病隐匿(ynn)症状不典型多数起病缓慢、隐匿，无明显“三多一少”症状，甚至是其他非特异症状，易漏诊往往由于常规(chnggu)体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分患者以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等第二十页，共七十四页。合并症多老年人本身就容易发生动脉硬化、高血压、高血脂、冠心病、脑梗塞等患了糖尿病无疑是雪上加霜，高血糖使大、小血管病变进展加快，病情加重(jizhng)，更易发生脑梗死、心肌梗死、下肢坏疽等。老年糖尿病主要死亡原因为心血管病变。80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。第二十一页，共七十四页。并发症严重(ynzhng)急性(jxng)并发症 非酮症性高渗综合征是老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症，死亡率高达15-20。慢性并发症（1）心、脑血管并发症占老年死亡原因第6位（2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变增加（3）老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼第二十二页，共七十四页。易发生(fshng)低血糖首先，老年人代谢率低，用药易发生低血糖，尤其是夜间低血糖。其次，老年人由于感觉迟钝，常常发生无症状性低血糖。此外，老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化及心血管病变，一旦发生低血糖可能会诱发心肌梗塞(xn j n s)、脑血管意外,甚至猝死；长期反复低血糖可能导致老年性痴呆。第二十三页，共七十四页。低血糖患者(hunzh)各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访(su fn)研究第二十四页，共七十四页。老年(lonin)糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加和不明原因的体重下降）加 (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天一天 中任意时间的血糖）或中任意时间的血糖）或11.1(200)(2)空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8小时没小时没有进食热量）或有进食热量）或7.0(126)(3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断诊断第二十五页，共七十四页。老年糖尿病治疗老年糖尿病治疗(zhlio)目标目标老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似近期控制糖尿病症状，防止出现急性代谢(dixi)并发症远期通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量同时应考虑老年糖尿病的特点！第二十六页，共七十四页。老年糖尿病的治疗老年糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 适当控制高血糖纠正代谢紊乱防治各种(zhn)急性和慢性并发症延长寿命同时严防低血糖第二十七页，共七十四页。老年老年(lonin)糖尿病治疗方式糖尿病治疗方式第二十八页，共七十四页。饮食饮食(ynsh)治疗治疗尽可能的照顾原来的饮食习惯，避免过大的变动，以免营养不良。纠正影响糖代谢紊乱的饮食习惯，如甜食、饮酒、零食等。总热量25-30cal/kg，饮食成份宜低脂、低盐，适当增加蛋白质和膳食纤维。老年糖尿病人易微量元素缺乏，应适当补充。食物选择要易于(yy)消化、清淡，富含优质蛋白质。第二十九页，共七十四页。饮食(ynsh)治疗的要求 总量控制总量控制：食物中主要(zhyo)含有六大类营养物质：糖类、脂类、蛋白质、水、无机盐和维生素。前三种物质能产生热量。控制总热量是对这三种物质加以控制，从而控制每日摄入的总热量。热量控制标准一般因各人消耗不同而制定。第三十页，共七十四页。饮食治疗(zhlio)的要求结构合理结构合理：各种饮食中营养物质的组成和比例不尽相同。患者应在专业医生或营养师指导下合理搭配营养成份。糖类(tn li)占总热量的60，脂类占30以下，蛋白占1220。第三十一页，共七十四页。中国2型糖尿病防治指南推荐(tujin)合理比例蛋白质：15%-20%脂肪(zhfng)：不超过30%碳水化合物：55%-60%第三十二页，共七十四页。饮食(ynsh)治疗的要求n种类多样种类多样：每种饮食都有自己的营养特色。患者选用饮食时应尽量多的选择食物品种，这样不但可保证营养均衡，还可以调剂食谱，使饮食丰富多样。当然个人好恶(how)是选择食物的重要条件。患者可依个人的饮食习惯选择食物，使饮食更适合自己的口味。饮食饮食(ynsh)种类黄金法则：每餐至少选用种类黄金法则：每餐至少选用10种食材种食材第三十三页，共七十四页。应少量(sholing)摄入适当(shdng)摄入宜多吃些做为主食甜食(tinsh)动物油烹 调 油肉类、鱼类 奶、禽蛋、坚果、豆浆淀粉（糖类）米、面、杂粮、蔬菜、根茎类食物、瓜果类、糖尿病饮食金字塔第三十四页，共七十四页。量时固定量时固定：血糖变化与进餐量、进餐间隔时间有密切的关系。糖尿病友应按时按量有规律的进餐，这样可以使血糖基本按规律变化，为准确选用药物治疗打下基础。另外，在药物治疗过程中，由于药物在人体内的代谢时间比较(bjio)恒定，所以，与药物治疗相配合的饮食治疗也要相对恒定，才能保证血糖的平稳。饮食(ynsh)治疗的要求第三十五页，共七十四页。运动运动(yndng)(yndng)治疗治疗老年人肌肉萎缩，体力减退，一般选择轻、中度运动为宜。如慢跑、医疗体操、保健功、太极拳、跳舞、游泳、骑车等。运动强度：以运动后最快心率年龄(ninlng)为宜。运动的频度：以每周至天，每天分钟左右为宜。第三十六页，共七十四页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗口服降糖药物：从小剂量(jling)开始，逐渐加量。宜用短效或中效降糖药物胰岛素从小剂量开始，逐渐加量根据患者主要器官功能情况选择药物 第三十七页，共七十四页。老年(lonin)糖尿病用药原则严防低血糖的发生应尽早(jn zo)启用基础胰岛素控制多重危险因素积极治疗并发症软软 着着 陆陆第三十八页，共七十四页。老年糖尿病血糖(xutng)控制目标范围可略宽一般成人HbA1c（%）6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dL)餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dL)老年人HbA1c（%）6.5空腹/餐前血糖 7.8mmol/L(140mg/dL)餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dL)老年糖尿病并不强调强化治疗！第三十九页，共七十四页。老年(lonin)患者更应注意用药安全性老年老年(lonin)(lonin)DMDM患者患者并发症多见并发症多见 服用服用(f yn)(f yn)多种多种药物药物需终身服药需终身服药 重视降糖药物降糖药物安全性安全性第四十页，共七十四页。老年(lonin)糖尿病注意事项 引自中国2型糖尿病指南（2007）第四十一页，共七十四页。二甲(r ji)双胍心血管禁忌严重严重(ynzhng)心肺疾病患者心肺疾病患者慎用慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南(zhnn)心衰患者禁用缺血缺氧2007年ADA糖尿病指南乳酸堆积第四十二页，共七十四页。老年(lonin)患者慎用二甲双胍65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺(xn fi)疾病患者慎用心衰患者禁用第四十三页，共七十四页。罗格列酮增加(zngji)心血管风险荟萃分析：荟萃分析：4242项项RCTRCTn=27790n=27790用药时间用药时间(shjin)(shjin)不少于不少于2424周周各组治疗时间相近各组治疗时间相近第四十四页，共七十四页。阿卡波糖无心血管禁忌(jnj)罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病慎用慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无无心血管病禁忌禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无无1.ESC/EASD Guidelines on diabetes,prediabetes and cadiovascular diseases.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.第四十五页，共七十四页。阿卡波糖具心血管受益(shuy)降糖药降糖药研究研究心血管风险心血管风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPP无收益吡格列酮PROactive 次要终点事件降低罗格列酮DREAM无收益罗格列酮ADOPT无收益罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1 改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2无收益甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险第四十六页，共七十四页。应尽早启用(qyng)基础胰岛素对疗程长的老年糖尿病患者对疗程长的老年糖尿病患者(hunzh)，已出现对口服降糖药疗效减，已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者，宜低或已有明显的合并症者，宜尽早改用胰岛素尽早改用胰岛素。中国糖中国糖尿病防治指南尿病防治指南 2004版版细胞细胞功能功能诊断时间诊断时间胰腺功能：胰腺功能：较正常下降了较正常下降了50%早期早期胰岛素治疗胰岛素治疗100806040200-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456第四十七页，共七十四页。基础胰岛素权威(qunwi)指南推荐2007年版中国年版中国(zhn u)2型糖尿病防治指南指出：型糖尿病防治指南指出：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段基础胰岛素是口服药物失效时，口服降糖药联合胰岛素治疗的首选用药理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖24小时(xiosh)，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖第四十八页，共七十四页。甘精胰岛素，理想(lxing)的基础胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素一天一次，有效一天一次，有效(yuxio)作用作用24小时小时平稳无峰，低血糖发生率小平稳无峰，低血糖发生率小有效降低空腹血糖，促进有效降低空腹血糖，促进A1C达标达标葡萄糖输注率葡萄糖输注率4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24NPH甘精胰岛素甘精胰岛素第四十九页，共七十四页。遵循遵循(zn xn)指南建议指南建议,尽早启用基础胰岛素尽早启用基础胰岛素第一步第一步第二步第二步第三步第三步生活生活(shnghu)干预干预二甲双胍二甲双胍HbA1c73个月血糖个月血糖(xutng)未达标未达标有并发症再打有并发症再打-悔之晚矣！悔之晚矣！基基础胰胰岛素素磺磺脲类强化胰化胰岛素治素治疗或或启用基础胰岛素启用基础胰岛素HbA1c7第五十页，共七十四页。正确(zhngqu)的选择有胰岛素第五十一页，共七十四页。中医(zhngy)特色疗法1、辨证(binzhng)选用中药汤剂及中成药2、外治法：针灸治疗、中药外洗等3、合理膳食4、药膳等食疗5、运动第五十二页，共七十四页。云南省中医院消渴病辨证(binzhng)治疗 1、燥热伤津主证：以口渴多饮为主证，兼见口干舌燥，多食，心烦，小便灼热或黄赤，大便干燥(gnzo)，手足心热，舌质红，苔黄燥，脉洪数。治法：消燥泄热 养阴生津方药：养阴润燥汤加减石膏30g 知母15 g 生地黄15 g 沙参12 g玄参12g 麦冬10 g 天花粉12 g 枳实10 g第五十三页，共七十四页。2、脾虚湿滞主证：以脘腹痞闷，舌苔厚腻为特点，兼见恶心，呕吐，四肢困倦，不思饮食，头昏，舌苔胖，舌苔滑腻，脉濡弱。治法：健脾益气 化湿运牌方药(fngyo)：藿朴夏苓汤加减藿香10 g 厚朴10 g 法半夏15 g 薏苡仁15 g苍术10 g 茯苓15 g 柴 胡6 g 香 附6 g甘草3 g第五十四页，共七十四页。3、气阴两虚主证：以神疲困倦，唇舌指甲及眼睑淡白等为主证，可兼见喜坐少动，语声低微，精力不集中(jzhng)，失眠，口干不欲饮水，舌淡白或舌红少苔，脉细、弱、数。治法：益气养阴主药：生脉饮加味黄芪30 g 党参15 g 麦冬20 g 五味子10 g当归10 g 山药20 g 白术10 g 丹 参15 g甘草3 g第五十五页，共七十四页。4、淤血阻滞主证：以唇舌瘀暗，局部脉络青紫为症，兼可见(kjin)有局部刺痛，局部痛有定处。夜晚加甚，舌暗有瘀点和瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀方药：桃红四物汤加减或血府逐瘀汤桃仁12 g 红花10 g 三七粉10 g 水蛭6 g 川芎10 g 赤芍12 g 丹 参15 g 甘草3 g第五十六页，共七十四页。5、脾肾阳虚主证：以畏寒肢冷、倦怠嗜卧、腰膝酸软，行走漂浮、脉沉、微、细为主证。兼见畏寒，五更作泻，小便清长，夜尿多，或阳痿，性功能障碍，舌淡，苔薄白。治法：温补脾肾方药：金匮肾气丸合理中汤加减制附片30 g100 g 肉桂(rugu)10 g 山药30 g 炙甘草15 g熟 地20 g 党参20 g 白术15 g 茯 苓15 g 菟丝子15 g 淫羊藿15 g第五十七页，共七十四页。6、肝肾阴虚主证：以心烦失眠，口燥咽干，腰膝酸软，恶病质，脉微细为主证。兼见手足心热，面部潮红，热气上冲，舌淡红，苔薄白，脉微细。治法：滋养肝肾方药(fngyo)：六味地黄丸或左归丸加减桑椹15 g 枸杞子15 g 黄 精15 g 制首乌15 g女贞子15 g 旱莲草15 g 桑寄生10 g 玄 参10 g菟丝子10 g 甘 草3 g第五十八页，共七十四页。治疗(zhlio)消渴的中成药选介六味地黄丸 以肾阴虚为主，热象不明显知柏地黄丸 以阴虚有热，热象稍明显杞菊地黄丸 以肝肾(n shn)阴虚为主金匱肾气丸 以肾阳虚为主消渴丸 阴虚有热，但病情不重第五十九页，共七十四页。治疗消渴(xio k)病的常用中药选介 天花粉 葛根 西洋参 乌梅 石角斗 玉竹(y zh)天冬 麦冬 百合 北沙参 川贝 玄参 桑椹子 太子参 桑白皮 石膏 知母 地黄 地骨皮 玉米须 茯苓 泽泻 人参 黄精 冬虫夏草 枸杞子 丹参 桃仁 红花 淮山第六十页，共七十四页。列举几种具有降糖作用(zuyng)的中药通过对中草药对血糖的影响的研究，以下几种常见中药通过对中草药对血糖的影响的研究，以下几种常见中药(zhngyo)(zhngyo)具有降血糖作用：具有降血糖作用：1 1、人参、人参2 2、黄芪、黄芪3 3、生地黄、熟地黄、生地黄、熟地黄4 4、玄参、玄参5 5、黄精、黄精6 6、枸杞子、枸杞子7 7、地骨皮、地骨皮8 8、葛根、葛根9 9、黄连、黄连第六十一页，共七十四页。几种可以作为(zuwi)饮品泡服的中药人 参 可增强人体免疫功能(gngnng)及抗病能力，促进新陈代谢，改善心血管功能(gngnng)，具有降低血糖功效，并可改善多饮多尿、疲乏无力症状，每日34克，冲泡饮服。第六十二页，共七十四页。天 花 粉具有降低血糖、杀菌消炎的作用(zuyng)，每日1520克，冲泡饮服。第六十三页，共七十四页。黄芪具有降血糖作用(zuyng)，可有降血糖之功效，并能增强免疫功能，提高抗病能力，降低血压，长期饮用可防治由糖尿病引起的慢性血管病变。每日1520克，冲泡饮服。第六十四页，共七十四页。地 黄 可降低血糖、改善血液循环、强心利尿、滋阴(z yn)补肾。第六十五页，共七十四页。中医药治疗(zhlio)的优势治未病疾病预防，早期干预 糖尿病初期、糖耐量低减期糖尿病并发症治疗 糖尿病的中医药的治疗不应局限于降血糖，不能只是着眼于中药(zhngyo)的降糖效果，如促泌、增敏方面。糖尿病的主要危害体现在糖尿病慢性并发症上面，中医药对于糖尿病各种慢性并发症有着明显的治疗效果。改善糖尿病的诸多症状。较低的副作用，甚至可以“寓药于食”。第六十六页，共七十四页。老年糖尿病药物(yow)总结老年糖尿病易发生低血糖，应适当放宽治老年糖尿病易发生低血糖，应适当放宽治疗标准，避免低血糖疗标准，避免低血糖老年糖尿病患者合并症及并发症多见，治老年糖尿病患者合并症及并发症多见，治疗时应注意疗时应注意(zh y)用药安全性用药安全性重视中医药的重要作用重视中医药的重要作用第六十七页，共七十四页。老年糖尿病防止发生低血糖的治疗(zhlio)要求老老年年糖糖尿尿病病治治疗疗中中，重重点点是是避避免免低低血血糖糖(xutng)发发生生，而而非非强强化化治治疗疗控控制制血血糖糖(xutng)，血血糖糖(xutng)控控制制标标准准应应遵遵循循个个体体化化原原则则，可可略略宽宽于一般人。于一般人。2007中国中国2型糖尿病指南型糖尿病指南第六十八页，共七十四页。老年(lonin)糖尿病的调护加强老年人的自我保健意识定期体检对体胖、超重者，定期查血糖、尿糖，尤其要查餐后2小时血糖及尿糖生活、起居要有规律(gul)，进餐定时、定量，少食多餐身体允许情况下适量运动，消耗热量、降血脂、降体重目标运动心率=每分钟(170-年龄)次第六十九页，共七十四页。老年(lonin)糖尿病教育加强(jiqing)宣教，反复耐心定期体检，提高意识平衡饮食，定时定量适当运动，循序渐近药物治疗，综合适度第七十页，共七十四页。中医防治(fngzh)糖尿病的6个观点调理(tio l)饮食，固护脾胃运动养生，流水不腐既病防变，用药宜慎顺应四时，起居有常修心养性，清心寡欲日常所用，舒适为度第七十一页，共七十四页。愿老年糖愿老年糖尿病患者尿病患者(hunzh)健康、健康、长寿！长寿！第七十二页，共七十四页。谢谢谢谢(xi xie)！第七十三页，共七十四页。内容(nirng)总结老年糖尿病的诊治(zhnzh)。年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁）。50岁以上约3倍于总人口的患病率，60-70岁为患病高峰。（2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变增加。1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加。(2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或。近期控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症。量时固定：血糖变化与进餐量、进餐间隔时间有密切的关系。基础胰岛素权威指南推荐第七十四页，共七十四页。