脑梗死静脉溶栓流程2.docx

XXX人民医院神经内科
急性脑梗死溶栓治疗规范
一、医疗流程
（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。
（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。
（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
（八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。
（九）、rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。
1、过敏反应：显著的低血压、舌源性肿胀。
2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分）
3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘
4、严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血。
（十）、过敏反应处理
1、停rtPA；2、停ACEI/ARB；3、高流量吸氧；4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质激素静推。5、肾上腺素静推
（十一）、脑出血处理
1、 脑出血的识别：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；3）、恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。
2、 溶栓后颅内出血分型
HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。
HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。
PH-1型：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应。
PH-2型：致命的血肿，＞30%梗死区，有明显的占位效应。
SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度
SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。
PHr-1型：远离梗死区的小到中等血肿，可有轻度占位效应。
PHr-2型：远离梗死区的大的融合性血肿，有明显占位效应。
3、 出血的处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。3）症状性ICH：请神经外科或内科会诊，CT随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置。
（十二）、静脉溶栓记录模板
患者男性，XX岁，突发XXXXXX小时，查体XXXXXXX，NIHSS？分，头CT检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往XXXXXX。患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命的风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字， 患者体重？ Kg，使用阿替普酶总量为 mg（标准使用量0.9mg/Kg）,首先给予阿替普酶 mg（总量的10%）静推，其余 mg（总量的90%）以?ml/小时泵入。持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者 （时间）开始静脉溶栓， （时间）溶栓结束。溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（-）。双侧鼻唇对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 级，右侧肢体肌力 级，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-)，双侧侧巴氏征（-），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。NIHSS评分 分，饮水试验 级。继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。
（十三）、溶栓后治疗
24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT，有病情变化随时复查脑CT。第二天常规复查凝血功能、血常规。

二、护理流程
1、 医生通知准备溶栓，开始执行此预案。
2、 溶栓前
（1、 测或询问患者体重，尽可能准确。
（2、 心电监护、吸氧。
（3、 抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功能、D-二聚体），
（4、 开通静脉通道。
（5、 心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时1次/30分钟，此后1次/60分钟，直至24小时。
3、 阿替普酶与生理盐水按1mg/1ml配比溶解药物，抽取溶栓所需总剂量的10%静推，1分钟推完，其余药物在1小时内泵完。
4、 溶栓过程及溶栓后最初2小时内，检测瞳孔1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。
5、 溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征。
6、 最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺。
7、 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管。
8、 最初24小时内尽量避免下鼻饲管。
9、 最初24小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。

三、 菏泽市第三人民医院神经内科
急性脑梗死静脉溶栓治疗入选标准及排除标准
入选标准：在□内打√
□①年龄18～80 岁；
□②发病在3~4.5h以内；
□③脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重；
□④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；
□⑤患者或家属签署知情同意书。
排除标准：在□内打╳
□①既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺；
□②近3 个月有脑梗死或MI史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；
□③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；
□④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；
□⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48 h内肝素治疗（aPTT 超出正常范围）；
□⑥血小板计数<10万/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg/dl）；
□⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；
□⑧妊娠；
□⑨不合作。

四、
菏泽市第三人民医院神经内科
急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
姓名
性别：
年龄 岁
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有急性脑梗塞，需要进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。
静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～4.5小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。
美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。
3.急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；
3) 转成脑出血；4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后
再次发生脑梗塞；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用，r-PA的
价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择：
l  我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l  我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l  我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l  我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日

五、 急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量（见下表）。
急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓治疗剂量表
体重(kg)
用量(0.9mg/kg)
先10%静推(mg=ml)
后90%静注(mg=ml)
40
36.00
3.60
32.40
41
36.90
3.69
33.21
42
37.80
3.78
34.02
43
38.70
3.87
34.83
44
39.60
3.96
35.64
45
40.50
4.05
36.45
46
41.40
4.14
37.26
47
42.30
4.23
38.07
48
43.20
4.32
38.88
49
44.10
4.41
39.69
50
45.00
4.50
40.50
51
45.90
4.59
41.31
52
46.80
4.68
42.12
53
47.70
4.77
42.93
54
48.60
4.86
43.74
55
49.50
4.95
44.55
56
50.40
5.04
45.36
57
51.30
5.13
46.17
58
52.20
5.22
46.98
59
53.10
5.31
47.79
60
54.00
5.40
48.60
61
54.90
5.49
49.41
62
55.80
5.58
50.22
63
56.70
5.67
51.03
64
57.60
5.76
51.84
65
58.50
5.85
52.65
66
59.40
5.94
53.46
67
60.30
6.03
54.27
68
61.20
6.12
55.08
69
62.10
6.21
55.89
70
63.00
6.30
56.70
71
63.90
6.39
57.51
72
64.80
6.48
58.32
73
65.70
6.57
59.13
74
66.60
6.66
59.94
75
67.50
6.75
60.75
76
68.40
6.84
61.56
77
69.30
6.93
62.37
78
70.20
7.02
63.18
79
71.10
7.11
63.99
80
72.00
7.20
64.80
81
72.90
7.29
65.61
82
73.80
7.38
66.42
83
74.70
7.47
67.23
84
75.60
7.56
68.04
85
76.50
7.65
68.85
86
77.40
7.74
69.66
87
78.30
7.83
70.47
88
79.20
7.92
71.28
89
80.10
8.01
72.09
90
81.00
8.10
72.90
91
81.90
8.19
73.71
92
82.80
8.28
74.52
93
83.70
8.37
75.33
94
84.60
8.46
76.14
95
85.50
8.55
76.95
96
86.40
8.64
77.76
97
87.30
8.73
78.57
98
88.20
8.82
79.38
99
89.10
8.91
80.19
100
90.00
9.00
81.00

六、溶栓工具量表
1、HAT评分
特征 分值
糖尿病史或入院时基线血糖＞11.1mmol/L365医学网 转载请注明
是 1
否 0
治疗前NIHSS评分365
＜15 0
15-25 1
≥20 2
初始头CT可见的低密度区365无无无误
无 0
＜1/3MCA供血区 1无
≥1/3MCA供血区365 22 2

出血的风险随着HAT评分的增加而增加。78％的HAT＞3分的患者发生了脑出血（症状性颅内出血占44％，致死性颅内出血为33％）

2、格拉斯哥昏迷量表 （ Glasgow Coma Scale）
检 查 项 目
患 者 反 应
评 分
睁眼反应
任何刺激不睁眼
疼痛刺激时睁眼
语言刺激时睁眼
自己睁眼
1
2
3
4
言语反应
无语言
难以理解
能理解，不连惯
对话含糊
正常
1
2
3
4
5
非偏瘫侧运动反应
对任何疼痛无运动反应
痛刺激时有伸展反应
痛刺激时有屈曲反应
痛刺激有逃避反应
痛刺激时能拨开医生的手
正常（执行指令）
1
2
3
4
5
6
注： 总分15分，8分或以下为昏迷。

3、美国国立卫生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS ）
项 目
评 分 标 准
1a.意识水平：
即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择 1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。
0 清醒，反应灵敏
1 嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令
2 昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应
3 昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射
1b.意识水平提问：
月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记 2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。可书面回答。
0 两项均正确
1 一项正确
2 两项均不正确
1c.意识水平指令：
睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。
0 两项均正确
1 一项正确
2 两项均不正确
2.凝视：
只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记 1分。若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。
0 正常
1 部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）
2 强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）
3.视野：
若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记 1分。若全盲（任何原因）记3分。若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。
0 无视野缺损
1 部分偏盲
2 完全偏盲
3 双侧偏盲（包括皮质盲）
4.面瘫：
0 正常
1 轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）
2 部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）
3 完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）
5、6.上下肢运动：
置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举 90 o ，
仰卧时上抬 45 o ，掌心向下，下肢卧位抬高30 o ，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。
上肢：
0 无下落，置肢体于90 o （或45 o ）坚持10秒
1 能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物
2 试图抵抗重力，但不能维持坐位90 o 或仰位45 o
3 不能抵抗重力，肢体快速下落
4 无运动
9 截肢或关节融合，解释：
5a左上肢；5b右上肢
下肢：
0 无下落，于要求位置坚持5秒
1 5秒末下落，不撞击床
2 5秒内下落到床上，可部分抵抗重力
3 立即下落到床上，不能抵抗重力
4 无运动
9 截肢或关节融合，解释：
6a 左下肢 ； 6b右下肢
7．肢体共济失调：
目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记 9分，并解释。
0 无共济失调
1 一个肢体有
2 两个肢体有，共济失调在：
右上肢1=有，2=无
9 截肢或关节融合，解释：
左上肢1=有，2=无
9 截肢或关节融合，解释：
右上肢 1=有，2=无
9 截肢或关节融合，解释：
左下肢 1=有，2=无
9 截肢或关节融合，解释：
右下肢1=有，2=无
8．感觉：
检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处 [上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部]确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（1a=3）记2分。
0 正常
1 轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感缺失但有触觉）
2 重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）
9． 语言：
命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷者记 3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。
0 正常
1 轻-中度失语：流利程度和理解能力部分下降，但表达无明显受限
2 严重失语，交流是通过患者破碎的语言
表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难
3 不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力
10．构音障碍：
读或重复表上的单词。若有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记 9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试。
0 正常
1 轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解
2 言语不清，不能被理解，但无失语或 与失语不成比例，或失音
9 气管插管或其他物理障碍，解释：
11．忽视：
若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实表现为对双侧的注意，记分正常。视空间忽视或疾病失认也可认为是异常的证据。
0 正常
1 视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对一种感觉的双侧同时刺激忽视
2 严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；不认识自己的手；只能对一侧空间定位
4、洼田饮水试验分级
让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况：
1级
能够顺利的1次咽下
2级
分2次以上，能够不呛的咽下
3级
能1次咽下，但有呛咳
4级
分2次以上咽下，也有呛咳
5级
全量咽下困难，频繁呛咳
评级

七、溶栓治疗观察表
1、急性脑梗死静脉溶栓治疗溶栓前后NIHSS评分记录表
姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：

时间
NIHSS评分
评分者
溶栓前

溶栓时间：
溶

栓

后
(15 min）

(30 min)

(45min)

(60min)

(75min)

(90min)

(105min)

(120min)

(3h)

(4h)

(5h)

(6h)

(7h)

(8h)

(12h)

(16h)

(20h)

(24h)

第2天

第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

第10天

第15天

2、急性脑梗死静脉溶栓治疗溶栓前后护理观察记录表
姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：

时间
瞳孔直径
（mm）
对光反应
血压mmHg
舌
皮肤
粘膜
评分者
溶栓前

左 右
左 右

溶栓时间：
溶

栓

后
(15 min）
左 右
左 右

(30 min)
左 右
左 右

(45min)
左 右
左 右

(60min)
左 右
左 右

(75min)
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(90min)
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(105min)
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(120min)
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(3h)
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(4h)
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(5h)
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(6h)
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(7h)
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(8h)
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(12h)
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(16h)
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(20h)
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(24h)
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注意：舌主要观察是否有舌源性肿胀，皮肤粘膜主要观察是否过敏、出血

内容总结

（1）XXX人民医院神经内科
急性脑梗死溶栓治疗规范
一、医疗流程
（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写
（2）在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴
（3）（七）、抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕