肩难产及软产道损伤缝合.ppt

1、列出肩难产的危险因素。、列出肩难产的危险因素。2、依照、依照HELPERR口诀的程序处理肩难口诀的程序处理肩难产产3、使用母儿、使用母儿(m r)图型正确演示肩难产处理图型正确演示肩难产处理技巧技巧肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)目目 的的第一页，共三十六页。n胎头娩出胎头娩出(minch)后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩常规的助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩 难产难产肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)定定 义义第二页，共三十六页。n因报导不统一，为使诊断标准化，根据因报导不统一，为使诊断标准化，根据ACOG等等2000年建议标准确定为：年建议标准确定为：n胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟，或需使用任何秒钟，或需使用任何(rnh)辅助手法协助胎辅助手法协助胎肩娩出时，即为肩难产肩娩出时，即为肩难产。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准第三页，共三十六页。n肩难产发生率肩难产发生率-因胎儿体重因胎儿体重(tzhng)而异：而异：n体重体重2500g-4000g，发生率，发生率0.3%1%n体重体重4000g-4500g，发生率，发生率5%7%n其中其中50%的肩难产，发生于正常体重儿的肩难产，发生于正常体重儿 肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)发生率发生率第四页，共三十六页。高危高危(o wo wi)i)因素因素产前产前(chn qin)(chn qin)的因素的因素肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿体重增加过多体重增加过多孕前及孕期超重孕前及孕期超重(cho zhng)(cho zhng)母亲个子矮母亲个子矮骨盆解剖异常骨盆解剖异常骨盆倾斜度过大、耻骨弓角骨盆倾斜度过大、耻骨弓角 度过低、骨盆出口相对狭窄度过低、骨盆出口相对狭窄 助产手法不当助产手法不当 第一产程活跃期进展缓慢第一产程活跃期进展缓慢第二产程延长伴第二产程延长伴“胎头原地胎头原地拨露拨露”继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 使用胎头吸引器或产钳助产使用胎头吸引器或产钳助产 产时的警告因素产时的警告因素第五页，共三十六页。并发症并发症 母亲母亲 新生儿新生儿 软组织损伤软组织损伤 臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪 肛门扩约肌损伤肛门扩约肌损伤 锁骨、肱骨骨折锁骨、肱骨骨折 产后出血产后出血 颅内出血、吸人性肺炎颅内出血、吸人性肺炎 子宫破裂子宫破裂 胎儿宫内缺氧、酸中毒胎儿宫内缺氧、酸中毒 耻骨联合分离耻骨联合分离 缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤 第六页，共三十六页。n了解病史：了解病史：n孕期体重增加大于孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿，可能产生巨大儿n腹部检查：宫高大于腹部检查：宫高大于35cm或宫高或宫高+腹围腹围(f wi)大于大于140cm可能生产巨大儿。可能生产巨大儿。n先露高浮不入盆衔接不良先露高浮不入盆衔接不良n以上排除双胎和羊水过多以上排除双胎和羊水过多肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)预预 测测第七页，共三十六页。n胎儿双顶径大于等于胎儿双顶径大于等于(dngy)9.7cmn胸径大于双顶径胸径大于双顶径1.5cmn骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨弓低n过期妊娠，胎头骨质较硬过期妊娠，胎头骨质较硬n化验：有糖尿病化验：有糖尿病n以上情况下产程延长，胎头下降停滞者以上情况下产程延长，胎头下降停滞者肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)预预 测测第八页，共三十六页。n胎头在会阴部暴露而又回缩（胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟征乌龟征”）较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴(huyn)n 轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)识识 别别 第九页，共三十六页。n注意注意(zh y)：避免在儿头或儿颈上施力过多：避免在儿头或儿颈上施力过多 不能在宫底加压。不能在宫底加压。n吸氧吸氧肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)处处 理理 第十页，共三十六页。HELPERR口诀口诀（会压腿旋转臂（会压腿旋转臂-趴）趴）nH=Help（通知增援）（通知增援）nE=Evaluat判断是否需要会阴切开判断是否需要会阴切开nL=Legs（McRoberts 操作操作(cozu)）抬高双腿，）抬高双腿，让让 产妇大腿屈曲并压向其腹部产妇大腿屈曲并压向其腹部 nP=Pressure 耻骨上加压耻骨上加压nE=Enter 进入阴道内操作进入阴道内操作nR=Remove 取出后臂取出后臂 nR=Roll（转为四肢着床位）（转为四肢着床位）肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)开始开始(kish)HELPERR 处理处理 第十一页，共三十六页。n启动院内针对肩难产急救系统启动院内针对肩难产急救系统n合适的通知方式合适的通知方式n增加护士增加护士n增加援助人员增加援助人员 新生儿复苏新生儿复苏(f s)人员人员 产科及外科人员产科及外科人员 麻醉人员麻醉人员肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)H=HELP 通知通知(tngzh)支援支援第十二页，共三十六页。n肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，肩难产时要考虑会阴切开。肩难产是骨性嵌顿，单靠会阴切开不能松解肩膀。单靠会阴切开不能松解肩膀。切开的目的是为了切开的目的是为了增加空间，以供操作者的手进入阴道进行阴道内操增加空间，以供操作者的手进入阴道进行阴道内操作。作。由于大多数肩难产病例使用由于大多数肩难产病例使用McRobert氏操作及氏操作及耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。耻骨上加压之后，可获松脱，许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，然而当胎头紧压会阴时，会阴切开十分困难，如果如果(rgu)肩难产可能性很大，接生前考虑先行会阴切开。肩难产可能性很大，接生前考虑先行会阴切开。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)E=Evaluat估计是否估计是否(sh fu)要会阴切开要会阴切开第十三页，共三十六页。nMcRobert操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想操作由于简单而有效，被作为肩难产的理想首选处理。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相首选处理。此操作是让产妇大腿屈曲并压向其腹部，相当于蹲位姿势，骨盆入口径因此增大。当于蹲位姿势，骨盆入口径因此增大。产房里的护士及家产房里的护士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为家属作示范有好属可帮助该项操作。当预计到肩难产时，先为家属作示范有好处。处。该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直，这就使原阻塞产道的该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直，这就使原阻塞产道的骶岬变平。它还使胎儿脊柱弯曲，通常能将后肩越过骶岬变平。它还使胎儿脊柱弯曲，通常能将后肩越过(yu gu)骶岬，进一步降到骶骨窝内，这时耻骨联合可以旋到骶岬，进一步降到骶骨窝内，这时耻骨联合可以旋到嵌顿的胎肩上方。此外，这个位置上母亲用力的方向与骨嵌顿的胎肩上方。此外，这个位置上母亲用力的方向与骨盆入口平面垂直。盆入口平面垂直。当操作有效时，正常的牵拉可以娩出胎儿。当操作有效时，正常的牵拉可以娩出胎儿。在此体位分娩应大约使用在此体位分娩应大约使用30至至60秒。秒。认为超过认为超过40%的肩难产单用的肩难产单用McRobert操作可解决，操作可解决，加上加上耻骨上加压和会阴切开后，大于耻骨上加压和会阴切开后，大于50%的肩难产可以娩出。的肩难产可以娩出。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)L=Legs 双腿（双腿（McRobert操作操作(cozu)）第十四页，共三十六页。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)L=Legs 双腿（双腿（McRobert操作操作(cozu)）第十五页，共三十六页。n当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时，助手在耻骨上加当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时，助手在耻骨上加压约压约30至至60秒钟。置在耻骨联合上方加压的手必须放在胎秒钟。置在耻骨联合上方加压的手必须放在胎儿前肩上，儿前肩上，按心脏复苏手法将胎儿肩内收或向前压下按心脏复苏手法将胎儿肩内收或向前压下通过耻骨联合。压力应从母侧方，使助手手掌向下、通过耻骨联合。压力应从母侧方，使助手手掌向下、向侧方施力，向侧方施力，作用于胎肩的后部作用于胎肩的后部。接生者应指导助手，。接生者应指导助手，保证方向正确、措施有效。开始时这种压力可以是持续保证方向正确、措施有效。开始时这种压力可以是持续的，如果无法娩出胎儿，则改用震动式加压，使胎肩由的，如果无法娩出胎儿，则改用震动式加压，使胎肩由耻骨联合后解脱出来。如果该操作失败了，那么立即转耻骨联合后解脱出来。如果该操作失败了，那么立即转入下一步。在宫底加压是不对的，只能加剧嵌顿，并可入下一步。在宫底加压是不对的，只能加剧嵌顿，并可能能(knng)危及胎儿或母亲。危及胎儿或母亲。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)P=Pressure-耻骨耻骨(chg)上加压上加压第十六页，共三十六页。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)P=Pressure-耻骨耻骨(chg)上加压上加压第十七页，共三十六页。n这项操作是企图将胎儿前肩转到斜径上，使其进入耻骨下。这项操作是企图将胎儿前肩转到斜径上，使其进入耻骨下。可以用可以用Rubin或或Woods旋转手法完成。旋转手法完成。1、1964年年Alan Rubin提出提出2种手法，现在有时叫做种手法，现在有时叫做Rubin I手法和手法和II手法。手法手法。手法I：在母亲的下腹壁推压一：在母亲的下腹壁推压一两次，将胎儿的肩膀从一侧转向另一侧。这属于两次，将胎儿的肩膀从一侧转向另一侧。这属于ALSO的的HELPERR口诀的加压部分。口诀的加压部分。手法手法II：包括将：包括将一只手的手指伸入阴道内，放在胎儿前肩的背侧将肩一只手的手指伸入阴道内，放在胎儿前肩的背侧将肩膀向胸侧推动。膀向胸侧推动。Rubin指出这种压力指出这种压力(yl)能使胎肩内收减能使胎肩内收减少肩围。少肩围。AISO把把Rubin II手法，手法，即推压胎儿前肩的背侧，即推压胎儿前肩的背侧，作为作为HELPERR口诀口诀E的第一部分。此时的第一部分。此时McRobert操作操作可继续进行，有利于成功。可继续进行，有利于成功。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)E=Enter()-Rubin操作法（旋肩法）操作法（旋肩法）第十八页，共三十六页。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)E=Enter the vagina进入进入(jnr)阴道内部操作阴道内部操作 第十九页，共三十六页。n如果未能奏效，如果未能奏效，Rubin II手法可与手法可与Woods旋转手法同时使用。旋转手法同时使用。1943年年C.E.Woods医生首先描述这种手法，操作者的另医生首先描述这种手法，操作者的另一一只手从胎儿的前方进到胎儿后肩处，只手从胎儿的前方进到胎儿后肩处，与与 Rubin II手法协同手法协同令胎肩在耻骨联合下转动。令胎肩在耻骨联合下转动。这样操作者的两个手指这样操作者的两个手指(shuzh)在前肩后面，而另一只手的两个手指在前肩后面，而另一只手的两个手指(shuzh)在后肩的在后肩的前面联合操作。前面联合操作。Rubin II手法使前肩或后肩内收或屈曲，手法使前肩或后肩内收或屈曲，而而Woods旋转手法使后肩外展或伸直。旋转手法使后肩外展或伸直。这就说明二者联合这就说明二者联合应用比单用应用比单用Woods旋转手法成功率要高。旋转手法成功率要高。胎儿的双肩胎儿的双肩以这种方式旋转，就象转动螺丝钉一样。以这种方式旋转，就象转动螺丝钉一样。Woods旋转手旋转手法经常需要相当大的会阴切开，法经常需要相当大的会阴切开，或直肠会阴切开，为在或直肠会阴切开，为在胎儿后方后的操作提供空间，胎儿后方后的操作提供空间，而而Rubin氏操作一般不需氏操作一般不需要切开。要切开。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)E=Enter（）-Woods旋转旋转(xunzhun)手法手法第二十页，共三十六页。E=Enter()第二十一页，共三十六页。n如果如果Rubin或或Woods旋转手法失败，则应尝试反向旋转手法失败，则应尝试反向Woods旋转手法。旋转手法。这项操作是把进入阴道的手指放在后这项操作是把进入阴道的手指放在后肩的后方，试图向肩的后方，试图向Woods旋转手法的反方向旋转胎儿旋转手法的反方向旋转胎儿。反反向向Woods旋转手法作力于后肩后方，方法同旋转手法作力于后肩后方，方法同Rubin II手法手法。它将胎肩转动，解脱嵌顿，令其进入斜径，从而娩出胎它将胎肩转动，解脱嵌顿，令其进入斜径，从而娩出胎儿。儿。有关这些操作相当混肴，产科教材上对它的描述有许多有关这些操作相当混肴，产科教材上对它的描述有许多不同。它们的操作可能很困难，特别不同。它们的操作可能很困难，特别(tbi)当前肩部分楔当前肩部分楔入耻骨联合下方时。此时时间十分重要，常需要推后肩，入耻骨联合下方时。此时时间十分重要，常需要推后肩，有时要推前肩，骨盆内前后以完成这项操作。有时要推前肩，骨盆内前后以完成这项操作。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)E=Enter()-反向反向(fn xin)Woods旋转手旋转手法法第二十二页，共三十六页。E=Enter()第二十三页，共三十六页。n该操作是将后臂拉出产道以缩短双肩径，同时使当胎儿降入该操作是将后臂拉出产道以缩短双肩径，同时使当胎儿降入骨盆陷凹内，而使前肩内收从而解脱嵌顿。要有效地完成这骨盆陷凹内，而使前肩内收从而解脱嵌顿。要有效地完成这一操作，临床医师一操作，临床医师将手深深插入将手深深插入(ch r)阴道内，试图找到阴道内，试图找到后臂。后臂。有时手臂已在胎儿背后，必须轻推到前方。有时手臂已在胎儿背后，必须轻推到前方。弄清弄清后臂的前臂位置后，要使其肘关节屈曲于胸前，才能以洗脸后臂的前臂位置后，要使其肘关节屈曲于胸前，才能以洗脸的方式从胸前娩出该前臂。的方式从胸前娩出该前臂。不能抓胎儿的上臂，这会导不能抓胎儿的上臂，这会导致肱骨骨折。如果操作正确，先拉出后臂的手，以后致肱骨骨折。如果操作正确，先拉出后臂的手，以后胳膊，最后肩膀，这以后娩出胎儿就容易了。通常当胳膊，最后肩膀，这以后娩出胎儿就容易了。通常当手臂拉出时，胎儿螺旋样旋转。前肩转到耻骨联合下手臂拉出时，胎儿螺旋样旋转。前肩转到耻骨联合下方，然后娩出。方，然后娩出。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)R娩出娩出(minch)后臂后臂第二十四页，共三十六页。R娩出娩出(minch)后臂后臂 第二十五页，共三十六页。这种这种“四肢着床四肢着床”或或”Gaskin”操作法，是处理肩难产的一操作法，是处理肩难产的一种安全、快速而又有效的操作法种安全、快速而又有效的操作法。病人需从原有的体位转。病人需从原有的体位转为为“四肢着床四肢着床”位。位。“Gaskin”操作法能减少肩难产的准确机操作法能减少肩难产的准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为转为“四肢着四肢着床床”位后产科真结合径增加达位后产科真结合径增加达10mm,同时骨盆出口的矢状径同时骨盆出口的矢状径增加可达增加可达20mm。从仰卧转为。从仰卧转为“四肢着床四肢着床”位时，胎肩经常移位时，胎肩经常移出，说明这一动作本身足以使骨盆产生足够出，说明这一动作本身足以使骨盆产生足够(zgu)的变化以的变化以解脱嵌顿的胎肩。再者一旦这一体位改变完成后，重力作用解脱嵌顿的胎肩。再者一旦这一体位改变完成后，重力作用有利于胎肩解脱。有利于胎肩解脱。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)R将产妇将产妇(chnf)转成转成“四肢着床四肢着床”（趴位）的姿势（趴位）的姿势第二十六页，共三十六页。R=Roll the Patient在这一体位上先试娩后肩，在这一体位上先试娩后肩，而后可试行而后可试行(shxng)(shxng)所有阴道内操作所有阴道内操作 第二十七页，共三十六页。R将产妇将产妇(chnf)转成转成“四肢着床四肢着床”位位先试娩后肩，再试阴道内所有先试娩后肩，再试阴道内所有(suyu)操作操作第二十八页，共三十六页。产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉(mzu)或持续导尿，或持续导尿，转为转为“四肢着床四肢着床”体位有困难，病人经常需要协助转位以达目体位有困难，病人经常需要协助转位以达目的。的。为了到时容易些，所有接受硬膜外麻醉的孕妇都为了到时容易些，所有接受硬膜外麻醉的孕妇都要进行肩难产练习，学会转为要进行肩难产练习，学会转为“四肢着床四肢着床”体位，以备体位，以备日后使用之需。应考虑将此作为产前学习班的部分内日后使用之需。应考虑将此作为产前学习班的部分内容。容。不熟悉这一体位接生的医生，会因这一体位而发生定不熟悉这一体位接生的医生，会因这一体位而发生定向问题。这时向问题。这时术者借助重力轻轻下拉，首先娩出后肩。除术者借助重力轻轻下拉，首先娩出后肩。除了耻骨上加压外，该操作法可以与肩难产的所有阴道操作相了耻骨上加压外，该操作法可以与肩难产的所有阴道操作相结合施行结合施行。一般水平的接生者不适应这种体位，。一般水平的接生者不适应这种体位，要点是要点是先要借助重力轻轻向下牵拉，先娩出靠天花板侧的肩膀。先要借助重力轻轻向下牵拉，先娩出靠天花板侧的肩膀。在遇到急诊需要此类操作前，在这一体位上先接几个平在遇到急诊需要此类操作前，在这一体位上先接几个平产，有助对付更紧急的情况。产，有助对付更紧急的情况。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)R将产妇将产妇(chnf)转成转成“四肢着床四肢着床”（趴位）的姿（趴位）的姿势势第二十九页，共三十六页。最后最后(zuhu)的方法的方法锁骨锁骨(sug)折断娩出法折断娩出法 胎头复位（胎头复位（Zavanelli 法）法）肌肉松弛肌肉松弛 经腹子宫切开经腹子宫切开 耻骨联合切开术耻骨联合切开术宫底加压法宫底加压法第三十页，共三十六页。宫底加压法宫底加压法n单独的方法不推荐用于肩难产，因单独的方法不推荐用于肩难产，因为它使前肩不断为它使前肩不断(bdun)撞击坚硬的耻骨撞击坚硬的耻骨n在产力缺乏的情况下，结合其它方法在产力缺乏的情况下，结合其它方法帮助旋转的治疗肩难产还是可采用帮助旋转的治疗肩难产还是可采用第三十一页，共三十六页。第三十二页，共三十六页。n肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间肩难产的记录重点在于所使用的操作及其所花的时间n记录还应包括记录还应包括(boku)在场的其他小组人员名单在场的其他小组人员名单n如果可能测定脐静脉及动脉血如果可能测定脐静脉及动脉血PH值值n为了防备继发神经瘫痪，有必要记录那只手臂卡在锁骨为了防备继发神经瘫痪，有必要记录那只手臂卡在锁骨下，操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿下，操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)记录记录(jl)第三十三页，共三十六页。n不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产n血糖控制血糖控制n孕前及孕期体重控制孕前及孕期体重控制n常规进行宫高测量或超声波预测胎儿体重常规进行宫高测量或超声波预测胎儿体重 n改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩借助娩头的冲力娩前肩借助娩头的冲力娩前肩 n在前肩娩出在前肩娩出(minch)前不中止其而吸口咽部粘液前不中止其而吸口咽部粘液 肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)预预 防防第三十四页，共三十六页。肩难产相对少见并危险，很难预测。几乎肩难产相对少见并危险，很难预测。几乎50%的肩难产没有的肩难产没有预兆。预计及准备是处理成功的关键。对于那些有高危因素预兆。预计及准备是处理成功的关键。对于那些有高危因素的产妇，接生者应采取的产妇，接生者应采取“头肩手法头肩手法”使胎儿连续娩出，直到前使胎儿连续娩出，直到前肩娩出前，不中断吸净口咽粘液。提倡制定本机构计划，小肩娩出前，不中断吸净口咽粘液。提倡制定本机构计划，小组组(xioz)里的每一个成员都要有具体职责。我们推荐肩难产里的每一个成员都要有具体职责。我们推荐肩难产处理时以处理时以HELPERR口诀为操作规范，在这种危急情况下，口诀为操作规范，在这种危急情况下，它给操作者记忆指南、应有的动作框架，这是很有益的。它给操作者记忆指南、应有的动作框架，这是很有益的。HELPERR口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安口诀的每一项都有效，应合乎逻辑地、冷静地安排次序。排次序。有可能遇到此类产科急诊的医师先在模具上练习有可能遇到此类产科急诊的医师先在模具上练习操作很重要。操作很重要。每项操作的时间及具体顺序安排应根据临床每项操作的时间及具体顺序安排应根据临床情况及医师的最佳判断。情况及医师的最佳判断。肩难产肩难产(nnch(nnchn)n)小结小结(xioji)第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结1、列出肩难产的危险因素。骨盆：扁平、倾斜度大、耻骨(chg)弓低。该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直，这就使原阻塞产道的骶岬变平。反向Woods旋转手法作力于后肩后方，方法同Rubin II手法。该操作是将后臂拉出产道以缩短双肩径，同时使当胎儿降入骨盆陷凹内，而使前肩内收从而解脱嵌顿。不熟悉这一体位接生的医生，会因这一体位而发生定向问题。为了防备继发神经瘫痪，有必要记录那只手臂卡在锁骨下，操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿第三十六页，共三十六页。