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动脉粥样硬化的病理改变
动脉粥样硬化的病理改变
首都医科大学 陈瑞芬
一、概述
心血管系统疾病是当今严重威胁人类健康常见的重要疾病。在我国和欧美等一些发达国家， 心血管系统疾病的发病率和死亡率均居第一位。
动脉硬化症是一组动脉疾病的统称，指动脉壁增厚、硬化、弹性减退,这些疾病包括：动脉粥样硬化症、动脉中膜钙化以及细动脉硬化症。动脉粥样硬化是指管壁表面的内膜柱出现大小不等的动脉粥样硬化斑块细动脉硬化，主要表现在细动脉出现玻璃样变。动脉中层钙化在我国较少见，病变主要发生在肌型动脉，以中层钙化为特征，常见于老年人。细动脉硬化症常见于高血压。
动脉粥样硬化 (atherosclerosis AS) 是心血管系统疾病中最常见的疾病 ， 主要累及大、中动脉。我国 AS 发病率呈上升趋势 ， 多见于中、老年人 ， 以 40 ～ 50 岁发展最快。
二、动脉粥样硬化病因发病
动脉粥样硬化病因发病危险因素包括以下方面：
（一）高脂血症
高脂血症是指血浆总胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 的异常增高。胆固醇在血浆中主要表现为血浆低密度脂蛋白 (LDL)、极低密度脂蛋白 (VLDL)以及高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇)，LDL、VLDL（坏胆固醇）的水平持续升高与 AS 的发病率呈正相关，高密度脂蛋白(HDL、好胆固醇) 水平的降低与 AS 的发病率呈正相关，LDL和VLDL是判断AS和冠心病的最重要指标。
研究发现：LDL被动脉壁细胞氧化修饰后具有促进动脉斑块形成的作用，氧化的LDL是最重要的致动脉粥样硬化因子，是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要因子，氧化的LDL不能被正常LDL受体识别，而易被巨噬细胞的清道夫受体识别，而快速被吞噬、摄取，促进巨噬细胞形成泡沫细胞。HDL可运载血中胆固醇到肝脏，因而可以防止胆固醇在血管壁的沉积。高密度脂蛋白对冠心病的临床诊断也是一个重要的参考指标，它的降低是临床冠心病的危险因子之一。
（二）高血压（hypertension)
统计显示：高血压患者与同年龄、同性别的无高血压者相比，AS的发生率高4倍，高血压患者AS发病早，且病变严重。机理为高血压使血流对血管壁的机械性压迫和冲击作用较大，引起内膜损伤，内膜对脂质渗透性增强，高血压患者血浆中低密度脂蛋白应较正常人更低，才可防止AS发生。
（三）吸烟
吸烟是心肌梗死的主要独立的危险因子。主动吸烟及被动吸烟均可以损害血管内皮的舒张功能，内皮舒张是动脉健康的标准。吸烟使血中的一氧化碳浓度升高，导致内皮细胞缺血缺氧性损伤。吸烟使血中LDL易于氧化，氧化的LDL促进血液中的单核细胞迁入内膜下并转化为泡沫细胞，引起AS。
（四） 继发性高脂血症
糖尿病患者血液中，甘油三脂和 VLDL 水平明显增高， HDL 水平较低；高胰岛素血症患者的高胰岛素水平可促进血管壁的平滑肌增生，与血中的 HDL 呈负相关； 甲状腺功能减退和肾病综合征可引起高胆固醇血症，使血浆 LDL 明显增高。
（五） 遗传因素
冠心病有家族聚集现象，提示遗传因素是 AS 发病因素。 LDL 受体的基因突变，导致血浆 LDL 极度升高，年龄很小就可以发生动脉粥样硬化症。
（ 六 ） 其他因素
（1） 年龄： AS 的发生随年龄的增长而增加。
（2） 性别：由于雌激素具有改善血管内皮的功能，降低血胆固醇的作用，女性在绝经前发病率低于同年龄男性，表现为 HDL 高于男性， LDL 低于男性，绝经后这种差别消失。
（七） 代谢综合征
代谢综合征是一种合并高血压以及葡萄糖与脂质代谢异常的综合征。出现血浆 LDL 升高及 HDL 降低，表现为高血压、血糖异常、血脂紊乱和肥胖症，其直接导致严重的心血管事件发生，并造成病人死亡。
三、病理变化
病变主要累及大、中型动脉，血压较高和血流冲击较大的部位，如主动脉后壁和其分枝开口处。病变发生发展过程可分为四个阶段：脂纹、纤维斑块、粥样斑块以及继发改变。
（一） 脂纹
AS 为最早的病理变化 , 常见于主动脉后壁及其分支开口处。肉眼可见动脉内膜表面平坦或稍微隆起，出现黄色帽针头大小的斑点或细条纹。镜下：病灶内膜下大量泡沫细胞集聚，泡沫细胞体积大，为圆形、椭圆形，含有大量小空泡；空泡苏丹Ⅲ染色呈橘红色，为脂质成分。来源于巨噬细胞源性、平滑肌源性。
（二） 纤维斑块
脂纹进一步发展而来。肉眼：内膜表面出现不规则隆起斑块形成纤维帽，颜色为瓷白色，滴蜡状。镜下：病灶表面为大量胶原纤维，并出现玻璃样变，平滑肌细胞增生，分泌大量细胞外基质（形成纤维帽）；纤维帽下面为泡沫细胞、平滑肌细胞；晚期脂质（胆固醇）被埋藏在深层。
（三） 粥样斑块
粥样斑块又称粥瘤。肉眼：灰黄色的斑块向内膜表面隆起，向下深部压迫中膜；切面：可见斑块深部黄色或黄白色粥糜样物流出，故为动脉粥样硬化；镜下：纤维帽下：胆固醇结晶、坏死崩解，钙盐沉积、斑块边缘肉芽组织增生；斑块底部出现肉芽组织、泡沫细胞和淋巴细胞；中膜因斑块压迫 SMC 萎缩、弹力纤维破坏，使中膜变薄。
（四） 继发病变
纤维斑块期和粥样斑块基础上的继发病变：
1． 斑块内出血：
形成血肿，斑块迅速膨大。
2． 斑块破裂：
粥瘤样溃疡。
3． 血栓形成：
加大斑块甚至堵塞管腔。
4． 钙化：
使动脉壁变硬变脆，钙化灶还可进一步发生骨化。
5． 动脉瘤形成
6． 动脉血管腔狭窄：
弹力肌层动脉，因动脉粥样斑块管腔狭窄，局部出现缺血病变。
四、主要动脉的病变
（一）主动脉粥样硬化
1． 好发部位：
主动脉后壁及分支开口处，腹主动脉病变最为严重。
3． 对机体的影响：
主动脉管腔大不会引起明显阻塞症状。由于中膜的萎缩及弹力板的断裂，管壁变薄弱，受血压的作用形成动脉瘤，动脉瘤破裂至致命性大出血。
腹主动脉瘤对机体的影响：腹主动脉瘤对机体最严重的危害就是动脉瘤破裂，其如同埋藏在体内的“不定时炸弹”，一旦破裂会引起严重的内出血。
据统计，腹主动脉瘤患者中有 80% 最终死于动脉瘤破裂。动脉栓塞为腹主动脉瘤另一威胁生命的严重并发症，其原因是由于扩张的动脉内壁上易形成附壁血栓，脱落后引起血栓栓塞。
（二）冠状动脉粥样硬化症及冠状动脉粥样硬化性心脏病
（三）颈动脉及脑动脉粥样硬化
1． 好发部位：
一般在 40 岁以后出现。病变常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和 Willis 环。动脉内出现纤维斑块和粥样斑块，管腔狭窄、闭塞。
2． 对机体的影响：
（1） 斑块不脱落：长期阻塞脑组织长期供血不足而发生萎缩，导致智力减退，出现痴呆。
（2） 斑块脱落：形成栓子就会堵了远端的血管，造成脑梗死，引起脑梗死（脑软化）。
（3） 动脉瘤形成（动脉瘤多见于 Willis 环）：破裂引起脑出血。
（四）肾动脉粥样硬化
1． 好发部位：
肾动脉开口及其主干近侧端。
2． 对机体的影响：
病变动脉管腔狭窄，肾萎缩，间质纤维结缔组织增生；斑块合并血栓形成引起肾梗死，大的凹陷性瘢痕。
（五）四肢动脉粥样硬化
1． 好发部位：
以下肢动脉为重，髂、股和胫动脉。
2． 对机体的影响：
由于血供不足，可发生间歇性跛行，长期慢性缺血引起肢体萎缩；动脉完全阻塞肢体缺血部出现干性坏疽。