学术讨论—胆道手术后肝损伤机制及保肝药-参考篇11.ppt

胆道手术后肝损伤(snshng)机制及保肝药物的临床应用 第一页，共三十六页。？作为(zuwi)外科医生对于手术的思考第二页，共三十六页。胆道手术隐藏着巨大(jd)的忧患肝功能是否(sh fu)能耐受？第三页，共三十六页。梗阻性质越严重、时间越长(yu chn)，肝损伤越严重！0.050.050.050.050.050.05REF:刘学勇张红欣等梗阻性黄疸手术危险因素(yn s)分析中国厂矿医学2008年4月第21卷第2期第四页，共三十六页。术前肝功能越差 术后并发症越高n312312例阻黄患者，按血清胆红素水平例阻黄患者，按血清胆红素水平(shupng)(shupng)分为四组：分为四组：A A 组组171mol/L 171mol/L；171mol/L171mol/L B B 组组 200mol/L 200mol/L；200mol/L 200mol/L C C组组 342mol/L 342mol/L；D D组组 342mol/L 342mol/L。观察不同。观察不同组的术后并发症发生率：组的术后并发症发生率：REF:金光华等。梗阻性黄疸术前血清胆红素水平(shupng)与术后并发症关系的探讨。中国实验诊断学 2006；20（8）：762-764P 0.01P 0.01P 0.01P 0.01P 0.01第五页，共三十六页。胆道梗阻导致肝损伤(snshng)的机制Ref:张爱龙，薛新波.梗阻性黄疸时对肝损害(snhi)的机制研究现状.临床外科学杂志.2003.11：7274第六页，共三十六页。肝损伤机理-炎症反应(fnyng)贯穿各个环节第七页，共三十六页。梗阻后肝细胞损伤多伴有炎症(ynzhng)反应REF:犬梗阻性胆管损伤(snshng)后肝脏功能和胆管局部病理学改变的研究第八页，共三十六页。梗阻性黄疸(hungdn)的治疗n术前准备(zhnbi)长时间黄疸(hungdn)维生素K吸收障碍肝功能损害营养不良补充维生素K，保肝，营养支持第九页，共三十六页。护 肝 药 物 现 状还原型谷胱甘肽四大家族硫普罗宁多烯磷脂酰胆碱甘草酸制剂天晴甘美解毒膜保护抗氧化抗炎主 流第十页，共三十六页。多烯磷脂酰胆碱GSH、凯西莱甘草酸制剂不同药物作用(zuyng)于肝损伤的不同环节第十一页，共三十六页。n谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通过肽键缩合而成的三肽化合物，半胱氨酸上的巯基为其活性基团(j tun)，易络合。n谷胱甘肽通过参与中和活性氧化物、抗脂质过氧化损伤及解毒等作用减少自由基对细胞膜及DNA的攻击，因而在炎症时能够降低体内炎症物质的水平。n还原型谷胱甘肽 氧化型谷胱甘肽。n代表药物：古拉定、阿拓莫兰谷胱甘肽ROSROS还原成无毒的羟基化合物谷胱甘肽过氧化物酶第十二页，共三十六页。n通过提供巯基，并活化超氧化物(cho yn hu w)歧化酶，从而增强肝脏对抗各种损害的能力。同时可清除氧自由基，具有一定抗肝脏毒物的功能n临床常用于药物性肝损伤及重金属解毒n谨防过敏性休克；谨防过敏性休克；n代表药物：凯西莱、诺宁、巯丙甘、治尔乐 硫普罗宁第十三页，共三十六页。u多烯磷脂酰胆碱对已破坏的肝细胞膜进行生理性修复，使细胞膜的流动性增加，导致肝功能和酶活力由损伤回复正常u代表(dibio)药物：易善复、肝得健、易必生刘梅等刘梅等，肝脏，肝脏(gnzng)，2006；11；43-5.补充补充(bchng)丢失磷丢失磷脂脂修复细胞完整结构修复细胞完整结构修复细胞膜修复细胞膜多烯磷脂酰胆碱第十四页，共三十六页。水飞蓟素n菊科植物水飞蓟的种子中提取的主要有效成分;n通过抗脂质过氧化反应维持细胞膜的流动性、保护肝细胞膜,改善肝功能,抑制其对肝细胞的攻击及跨膜转运,中断其肝肠循环,对抗多种肝脏(gnzng)毒物所致的肝损伤;n代表药物：利加隆、水飞蓟素片（西列宾胺）、水林佳第十五页，共三十六页。甘草酸制剂(zhj)n从甘草中提取的有效单体，有18-a，18-两种单体，现代研究表明，18-a具有比18-更好的抗炎保肝作用，且安全性更好；n作用机理：通过抑制磷脂酶A2活化，减少细胞因子形成，抑制过氧化物(u yn hu w)歧化酶活性，减少自由基产生，多环节，多靶点减轻肝脏炎症反应，恢复肝细胞功能；n代表药物：甘利欣、天晴甘平、天晴甘美第十六页，共三十六页。甘草酸恢复(huf)急性胆汁淤积大鼠肝功能指标REF:赵营等：甘草酸、甘草次酸及苦参碱等对实验性胆汁淤积大鼠作用的比较,中国药科大学(dxu)学报 2007，38(3)：25626第十七页，共三十六页。甘草酸恢复(huf)胆道梗阻术后肝功能REF韩洁、韩玲梓等 复方甘草(gnco)甜素对结石性阻塞性黄疸术后肝功能，河北医药2006年12 月第28卷第12期第十八页，共三十六页。关于(guny)“保肝药”的几点建议1.合理搭配不同作用位点及作用机制的保肝药物，能够起到更好的保肝疗效；如针对炎症的甘草酸制剂与清除氧自由基的谷胱甘肽，细胞膜保护剂多烯磷脂酰胆碱之间的联用；避免联合使用如“谷胱甘肽+凯西来”这样相似保肝位点的药物；2.保肝药物本身也是在肝脏进行代谢，本身可能会给肝脏带来一定的负担，所以并不是越多越好，一般(ybn)2-3种足矣!3.肝脏炎症反应是肝损伤进展的重要通道，因此在联合使用保肝治疗中，采用甘草酸制剂进行抗炎保肝，原则上能够取得更好的保肝疗效；第十九页，共三十六页。甘草酸甘草酸甘草酸-针对肝损过程中的炎症各个(gg)位点，起到抗炎保肝的作用第二十页，共三十六页。天然天然(tinrn)甘草酸中具有一对同分异构体甘草酸中具有一对同分异构体18甘草酸和18甘草酸存在多个(du)手性碳，但只有C18位手性碳原子构型不同，由此产生立体差异性 18 18甘草酸（异甘草酸（异甘草酸）甘草酸）1818甘草酸甘草酸甘草酸在天然甘草酸在天然(tinrn)(tinrn)甘草酸中含量甘草酸中含量低于低于5 5 甘草酸是用来评测天然甘草酸质量的标准甘草酸是用来评测天然甘草酸质量的标准第二十一页，共三十六页。Meta 分析结果为RR=1.378；95%可信区间为(1.2431.529)，P0.01秦刚，施光峰等，中华(Zhnghu)传染病杂志2005 年10 月第23 卷第5期甘草酸护肝作用(zuyng)确切 体甘草酸单铵出现(chxin)伪醛固酮症两项研究显示 体甘草酸单铵组少数病例出现一过性高血压、水肿等不良反应。22第二十二页，共三十六页。第二代以体为主的复方甘草酸苷30%第三代以体为主的甘利欣99.9%23第一代甘草酸粗混合物成分不能确定体含量体含量甘美(gnmi)去除体，保留体第二十三页，共三十六页。天晴甘美(gnmi)让甘草酸作用更“甘纯”24第二十四页，共三十六页。甘草酸的副作用来源(liyun)甘草酸能抑制肾脏11-羟基类固醇脱氢酶（11-OHSD），使肾脏皮质醇生物转变率明显降低，从而阻止皮质醇（Cortisol）转化为可的松（Cortisone）。从而使尿“可的松/皮质醇”比值明显下降。由于抑制11-OHSD,肾皮质醇水平增加(zngji)，引起盐皮质激素过量的综合症，显示水钠潴留、高血压、低血钾症及尿钾排泄。25第二十五页，共三十六页。天晴甘美(gnmi)让甘草酸作用更“甘纯”天晴甘美(gnmi)对肾脏11-羟基类固醇脱氢酶的抑制作用明显低于体甘草酸(P0.05)26俞进等，中国(zhn u)现代应用药学；2003，3第二十六页，共三十六页。茅益民、曾民德等，中华(Zhnghu)肝脏病杂志；2009，17（11）天晴甘美(gnmi)让甘草酸作用更“甘纯”天晴甘美的不良反应发生率低于复方(ffng)甘草酸酐组。不良反应表现心悸、头晕、皮疹，均为轻度，不影响治疗。2765%第二十七页，共三十六页。实验(shyn)研究异甘草酸镁异甘草酸镁对大鼠胆管(dngun)结扎致肝损伤的保护作用n方法q将SD大鼠90例随机分成假手术组、空白组、治疗组q治疗组BDL+MgIG 30mg/kg（n=20）q空白组BDL+NS 1ml（n=20）q生理盐水假手术组SO+NS 1ml（n=20）第二十八页，共三十六页。实验(shyn)研究异甘草酸镁异甘草酸镁对大鼠胆管结扎对大鼠胆管结扎(jiz)致肝损伤的保护作用致肝损伤的保护作用血清血清ALT含量的含量的变变化（化（U/L,s）a 与同时相的与同时相的SO+NS组比较，组比较，P 0.01b 与同时相的与同时相的BDL+NS组比较，组比较，P 0.01c BDL+NS组组内比较，组组内比较，P 0.01（均为与（均为与7d 亚组比较）。亚组比较）。a 与同时相的与同时相的SO+NS组比较，组比较，P 0.01b 与同时相的与同时相的BDL+NS组比较，组比较，P 0.01c BDL+NS组组内比较，组组内比较，P 0.05（均为与（均为与7d 亚组比较）。亚组比较）。血清血清AST含量的含量的变变化（化（U/L,s）第二十九页，共三十六页。实验(shyn)研究异甘草酸镁异甘草酸镁对大鼠胆管结扎致肝损伤的保护作用对大鼠胆管结扎致肝损伤的保护作用(zuyng)n结论q阻塞胆总管后肝损伤明显加剧q异甘草酸镁能显著改善肝脏酶学指标的变化异甘草酸镁能显著改善肝脏酶学指标的变化 第三十页，共三十六页。异甘草酸镁对重度淤胆的临床(ln chun)观察0.050.050.05REF:赵昭性 陈宁荻等 异甘草酸镁治疗慢性乙型肝炎重度黄疸47例,中西医结合肝病杂志2009年第19卷第4期方法：天晴甘美组方法：天晴甘美组n=47 基础基础(jch)治疗组治疗组n=48 基础治疗组：还原性谷胱甘肽或门冬氨酸钾镁基础治疗组：还原性谷胱甘肽或门冬氨酸钾镁天晴甘美组组：基础治疗组上加天晴甘美组组：基础治疗组上加150mg/天。天。第三十一页，共三十六页。天晴甘美(gnmi)治疗7天肝功能复常率接近70%REF：吴力群等，异甘草酸镁门静脉血浓度及肝切除术后的保肝作用(zuyng)研究，世界华人消化杂志 2010年1月18日;18(2):189-194ALT术后术后7天肝功能恢复天肝功能恢复(huf)情况情况第三十二页，共三十六页。天晴甘美尽可能缩短住院(zh yun)天数REF：吴力群等，异甘草酸镁门静脉血浓度及肝切除术后的保肝作用(zuyng)研究，世界华人消化杂志 2010年1月18日;18(2):189-194明显缩短术后住院明显缩短术后住院(zh yun)天数天数1天天第三十三页，共三十六页。小结n胆道手术，隐藏忧患(yuhun)：术前肝功能越差，术后并发症越多q术前要充分评估患者肝功能是否耐受n胆道梗阻术后肝细胞炎性损伤，肝功能异常。n使用保肝药物有利于患者恢复肝功能，减少并发症发生q天晴甘美可加速修复胆道梗阻肝损伤第三十四页，共三十六页。Thank youThank you！第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结胆道手术后肝损伤机制及保肝药物的临床应用。胆道手术后肝损伤机制及保肝药物的临床应用。梗阻性质越严重、时间越长，肝损伤越严重。REF:刘学勇张红欣等梗阻性黄疸手术危险因素分析中国(zhn u)厂矿医学2008年4月第21卷第2期。312例阻黄患者，按血清胆红素水平分为四组：A 组171mol/L。REF:犬梗阻性胆管损伤后肝脏功能和胆管局部病理学改变的研究第三十六页，共三十六页。