学术讨论—胆囊切除术后上消化道出血.ppt

胆囊(dnnng)切除术后上消化道出血第一页，共二十二页。病例(bngl)资料v男性，49岁，黑便2天伴头晕、乏力(f l)于2014-02-01急诊就诊v1-31曾因黑便1天就诊，HGB 62g/Lv2-1出现便血、呕血，呕吐物为咖啡色，含大量血凝块，便血为鲜红色，总量约1000ml，HGB 48g/L第二页，共二十二页。病例(bngl)资料v查体：BP 90/48mmHg，神志清，重度贫血貌，腹部平坦，左腹直肌见手术瘢痕，愈合好，右侧腹直肌见长约25cm手术切口，大部分愈合，见两处长约3cm、2cm残留未愈合伤口，无脓性分泌物，全腹无压痛及反跳痛。v患者自觉疼痛否？有无(yu w)黄疸？第三页，共二十二页。病例(bngl)资料v既往史：20年前因刀伤行剖腹探查术，并有输血史；v 2013-12-01因“急性胰腺炎”住院治疗，期间(qjin)发现“小三阳”；v 2013-12-09因“坏疽性胆囊炎”行胆囊切除术第四页，共二十二页。病例(bngl)资料v辅助检查：v1-31 HGB 62g/Lv2-1 HGB 48g/L；超声：肝内近胆囊床区见范围约3.4cm3.4cm液实性团块，周边呈液性，中部呈中等回声，周边可探及血流信号，呈动脉(dngmi)频谱。v超声图像有否？第五页，共二十二页。病例(bngl)资料v诊疗过程：v 一、抗休克治疗(zhlio)：补液、输血、抑酸、止血等治疗(zhlio)v 二、DSA检查：肝右动脉一小分支造影剂外溢v 三、肝动脉栓塞：弹簧钢圈栓塞 v术后未再呕血、黑便、便血 第六页，共二十二页。第七页，共二十二页。病例(bngl)资料v2-3 HGB 92g/Lv2-4 HGB 100g/Lv2-12上腹部(f b)强化CT：第八页，共二十二页。第九页，共二十二页。讨论(toln)第十页，共二十二页。国内上消化道出血国内上消化道出血(ch xi)原因原因1.3-5%其它(qt)胆道胆道出血出血(ch xi)消化性溃疡门脉高压急性胃粘膜病变第十一页，共二十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)vv胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染 28%28%（154154）vv结石结石结石结石(jish)(jish)9.9%（54）vv损伤损伤损伤损伤 47.5%47.5%（259259）vv肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 5.1%5.1%（2828）vv血管病变血管病变 7.3%（40）vv原因不明原因不明 1.9%（10）Sandblom Sandblom 欧美欧美欧美欧美(u mi)(u mi)545545例例例例 第十二页，共二十二页。肝假性动脉瘤肝假性动脉瘤形成原因肝活检胆囊切除肝叶切除肝移植肝癌胆囊炎症第十三页，共二十二页。10%30%60%10010080806060404020200 0胆囊(dnnng)动脉肝总动脉(dngmi)右肝动脉(dngmi)医源性肝假性动脉瘤发生率医源性肝假性动脉瘤发生率医源性肝假性动脉瘤发生部位医源性肝假性动脉瘤发生部位第十四页，共二十二页。预后预后(yhu)(yhu)vv出血量大者，病情凶险出血量大者，病情凶险出血量大者，病情凶险出血量大者，病情凶险(xingxin)(xingxin)，死亡率高，死亡率高，死亡率高，死亡率高vv404404例胆道出血（国外）例胆道出血（国外）例胆道出血（国外）例胆道出血（国外）非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 105 105 例例例例 止血止血止血止血 40%40%死亡死亡死亡死亡 60%60%手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 299 299 例例例例 止血止血止血止血 72%72%死亡死亡死亡死亡 28%28%第十五页，共二十二页。胆道出血胆道出血(ch xi)(ch xi)的诊断的诊断vv病史病史病史病史 胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后、胆道梗阻胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后、胆道梗阻胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后、胆道梗阻胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后、胆道梗阻vvB超和超和CT可明确胆道系统原发病变可明确胆道系统原发病变vv胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血vv经经经经ERCPERCP左右肝管分别置管左右肝管分别置管左右肝管分别置管左右肝管分别置管vv血管造影可检出血管造影可检出血管造影可检出血管造影可检出90%90%病例，结合病例，结合病例，结合病例，结合(jih)(jih)栓塞方法可用于栓塞方法可用于栓塞方法可用于栓塞方法可用于治疗，是首选的诊断和治疗措施治疗，是首选的诊断和治疗措施治疗，是首选的诊断和治疗措施治疗，是首选的诊断和治疗措施第十六页，共二十二页。肝动脉肝动脉(dngmi)(dngmi)栓塞治疗的指征栓塞治疗的指征vv医源性胆道出血医源性胆道出血vv肝动脉瘤破裂所致肝动脉瘤破裂所致肝动脉瘤破裂所致肝动脉瘤破裂所致(su zh)(su zh)胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血vv胆道感染继发胆道出血胆道感染继发胆道出血vv肝脏外伤继发胆道出血肝脏外伤继发胆道出血肝脏外伤继发胆道出血肝脏外伤继发胆道出血vv有正常的门静脉血流有正常的门静脉血流有正常的门静脉血流有正常的门静脉血流vv出血量出血量出血量出血量 0.5 ml/min 0.5 ml/min，即可显示造影剂外溢，即可显示造影剂外溢，即可显示造影剂外溢，即可显示造影剂外溢第十七页，共二十二页。经验(jngyn)分享第十八页，共二十二页。临床(ln chun)特点胆道出血上消化道出血右中上腹疼痛黄疸第十九页，共二十二页。前哨前哨前哨前哨(qinsho)(qinsho)出血出血出血出血PSANPSAN出血出血出血出血(ch xi)(ch xi)速度速度速度速度出血量出血量出血量出血量点击输入标题点击输入标题(biot)信息信息第二十页，共二十二页。第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结胆囊切除术后上消化道出血。男性，49岁，黑便2天伴头晕、乏力于2014-02-01急诊就诊。1-31曾因黑便1天就诊，HGB 62g/L。2013-12-01因“急性胰腺炎”住院治疗，期间发现“小三阳”。2013-12-09因“坏疽(huij)性胆囊炎”行胆囊切除术。2-1 HGB 48g/L。超声：肝内近胆囊床区见范围约3.4cm3.4cm液实性团块，周边呈液性，中部呈中等回声，周边可探及血流信号，呈动脉频谱第二十二页，共二十二页。