ICU-镇静--镇痛与肌松(胡文能).ppt

ICU患者的镇静患者的镇静(zhnjng)，镇痛与肌松，镇痛与肌松第一页，共九十九页。ICUICU镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)第二页，共九十九页。ICU镇静镇静(zhnjng)的重要性的重要性“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标有危重病临床医师的普遍追求和目标.用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICUICU治疗计划治疗计划(jhu)(jhu)中最基中最基本的环节，本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南第三页，共九十九页。ICU病人(bngrn)的特点（手术病人和非手术病人（手术病人和非手术病人 ）1.1.通气支持通气支持(zhch)(zhch)2.2.有创监测有创监测3.病情危重第四页，共九十九页。机械(jxi)通气,疼痛刺激不适不适(bsh)(bsh)焦虑焦虑人人-机对抗机对抗应激反应应激反应第五页，共九十九页。适当(shdng)镇静病人安静，促进睡眠病人安静，促进睡眠易于易于(yy)(yy)呼吸机同步，改善通气治疗的效果呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合及氧合降低应激反应降低应激反应第六页，共九十九页。代谢(dixi)应激反应的后果结结果果仍仍不不完完全全明明确确，但但疼疼痛痛和和躁躁动动(zodng)(zodng)可可能能是是引引发发机机体体多多种种生生理理反反应应的的始始动动因因素素，这这些些生生理理反反应过程引起应过程引起全身炎症反应全身炎症反应。代代谢谢应应激激本本身身也也可可导导致致快快速速性性心心律律失失常常，心心肌肌缺缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。第七页，共九十九页。疼痛在引起(ynq)应激反应同时 又受机体应激的影响疼疼痛痛增增加加交交感感神神经经活活性性和和儿儿茶茶酚酚胺胺的的释释放放，引引起起心心动动过过速速及及心心肌肌氧氧耗耗增增加加，加加剧剧高高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。疼痛可导致疼痛可导致(dozh)(dozh)睡眠障碍，加重躁动和谵妄睡眠障碍，加重躁动和谵妄反反过过来来，在在应应激激反反应应过过程程中中释释放放的的化化学学介介质质和和激激素素又又直直接接刺刺激激疼疼痛痛受受体体，加重疼痛。加重疼痛。第八页，共九十九页。应激正面正面(zhngmin)(zhngmin)效应效应 在绝大多数情况下，来自最初在绝大多数情况下，来自最初(zuch)(zuch)的组织损伤可诱发适度的的组织损伤可诱发适度的炎症反应炎症反应，包括，包括激素激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；细胞因子细胞因子（TNF-TNF-、IL-6IL-6、IL-8IL-8、IL-10IL-10等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase eicosanoids,acutephase 反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复体内平衡状态体内平衡状态的目的目的。的。第九页，共九十九页。应激 负面效应负面效应循循环环中中高高水水平平的的IL-1IL-1、IL-6IL-6特特别别是是TNF-TNF-可可引引起起血血流流动动力力不不稳稳定定，并并刺刺激激应应激激激激素素的的释释放放和和其其他他过过量量细细胞胞因因子子进进入入血血液液循循环环，导导致致全全身身炎炎症症(ynzhng)(ynzhng)反反应应，造造成成细细胞胞内内皮皮和和微微循循环环损损伤伤，毛毛细细血血管管渗渗漏漏，加加重重组组织织缺缺氧氧，最初的全身炎症反应发展为最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭多器官功能衰竭，甚至死亡。，甚至死亡。第十页，共九十九页。ICU患者患者(hunzh)镇痛的必要性镇痛的必要性 ICU患者常常存在疼痛和身体不适：原发疾病有创操作创伤监护和治疗装置心脏导管、引流管、机械通气(tng q)、气管内导管等护理吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等第十一页，共九十九页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)治疗不佳产生的影响治疗不佳产生的影响休息睡眠不足休息睡眠不足疲劳定向力模糊易激惹应激反应应激反应心率 心肌耗氧高凝状态(zhungti)免疫功能持续的分解代谢抑制呼吸运动，导致肺功能障碍抑制呼吸运动，导致肺功能障碍第十二页，共九十九页。镇痛药与镇静药的异同镇痛药与镇静药的异同(ytng)1.同作用于中枢2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成，不影响意识，触觉，听觉(tngju)3.镇静=催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉4.大部分可产生依赖性第十三页，共九十九页。ICU患者患者(hunzh)疼痛评估疼痛评估可交流者：可交流者：VRS(Verbal Rating Scale,描述性分级评分法)VAS(Visual Analogue Scale,视觉(shju)模拟评分法)NRS(Numeric Rating Scale,数量分级评分法)McGill Pain Questionnaire(多选题疼痛评估答卷)Wisconsin Brief Pain Questionnaire(简化疼痛评估答卷)无法交流者：无法交流者：行为行为-生理学评分生理学评分(Behavior-physiological scales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛第十四页，共九十九页。ICU患者患者(hunzh)镇痛方法镇痛方法非药物治疗法非药物治疗法正确体位固定(gdng)骨折部位去除激惹性生理刺激热疗或冷疗药物治疗法药物治疗法阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)第十五页，共九十九页。镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)+镇静镇静镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感(jio n)活动可乐定Dexmedetomedin第十六页，共九十九页。ICU患者镇静患者镇静(zhnjng)原则原则 对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗(zhlio)(zhlio)引引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整情况对该目标进行调整第十七页，共九十九页。ICU患者患者(hunzh)镇静原则镇静原则 镇静的目标应该为：在维持睡眠镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物仔细调节镇静药物(yow)(yow)用量，减少药物用量，减少药物(yow)(yow)蓄积（尤其是较长效蓄积（尤其是较长效的药物的药物(yow)(yow)第十八页，共九十九页。理想理想(lxing)(lxing)镇静药物的特性镇静药物的特性理想理想(lxing)(lxing)镇静药物的主要特性包括镇静药物的主要特性包括:快速起效快速起效快速消退快速消退对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）性能性能/价格比高价格比高药物的相互作用小药物的相互作用小治疗安全范围广治疗安全范围广第十九页，共九十九页。19主要(zhyo)镇静药物丙泊酚丙泊酚 咪唑咪唑(m zu)安定安定 氯硝安定氯硝安定 神经安定剂神经安定剂 第二十页，共九十九页。ICU镇静镇静(zhnjng)药物的药理学（二）药物的药理学（二）药药 物物静脉给静脉给药后起药后起效时间效时间母体药物母体药物的半衰期的半衰期特有的特有的副作用副作用间断静脉间断静脉给药剂量给药剂量输注剂量范输注剂量范围围咪唑安定咪唑安定MidazolamMidazolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr0.02-0.08 mg/kg 0.02-0.08 mg/kg q0.5-2hrq0.5-2hr0.04-0.2 0.04-0.2 mg/kg/hrmg/kg/hr丙泊酚丙泊酚PropofolPropofol1-2min1-2min T1/2:1.8-9.5min1.8-9.5min 甘油三酯升高甘油三酯升高注射部位疼痛注射部位疼痛5-80 5-80 ug/kg/minug/kg/min氟哌啶醇氟哌啶醇HaloperidolHaloperidol3-20min3-20min18-54hr18-54hrQT QT 间期延长间期延长0.03-0.15 mg/kg 0.03-0.15 mg/kg q0.5-6hrq0.5-6hr0.04-0.15 0.04-0.15 mg/kg/hrmg/kg/hr第二十一页，共九十九页。ICU镇静镇静(zhnjng)药物的药理学（一）药物的药理学（一）药药 物物静脉给静脉给药后的药后的起效起效母体药物母体药物的半衰期的半衰期特有的副作用特有的副作用间断静脉间断静脉给药剂量给药剂量输注剂输注剂量范围量范围安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-120hr20-120hr静脉炎静脉炎0.03-0.10.03-0.1mg/kg mg/kg q0.5-6hrq0.5-6hr氯硝安定氯硝安定LorazepamLorazepam5-20min5-20min8-15hr8-15hr溶剂相关溶剂相关的酸中毒的酸中毒/剂量过高剂量过高引起的肾衰引起的肾衰0.02-0.06 0.02-0.06 mg/kg mg/kg q2-6hrq2-6hr0.01-0.10.01-0.1mg/kg/hrmg/kg/hr第二十二页，共九十九页。咪唑咪唑(m zu)安定的特点安定的特点 优点：优点：ICU 内可有效镇静对收缩压影响较小顺行性遗忘 缺点缺点(qudin)(qudin)：镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管 ICUICU适应症适应症突发躁动不安长时间镇静(72hrs)第二十三页，共九十九页。丙泊酚的特点丙泊酚的特点(tdin)优点：优点：镇静易控，恢复和清醒迅速镇静易控，恢复和清醒迅速 较咪唑安定更容易维持满意的镇静较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为比咪唑安定脱离呼吸机更为(n wi)(n wi)迅速，更可预料迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）可产生合适的镇静可产生合适的镇静缺点缺点：对血压有轻微影响对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐推荐：短时和中等时间的镇静短时和中等时间的镇静(72hrs)(72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人 第二十四页，共九十九页。丙泊酚镇静丙泊酚镇静(zhnjng)的优点的优点镇静的深度可控镇静的深度可控保持昼夜节律保持昼夜节律快速恢复和清醒快速恢复和清醒可保持持续可保持持续(chx)(chx)交流交流第二十五页，共九十九页。2%2%丙泊酚丙泊酚2%2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择丙泊酚为危重监护患者提供更多选择(xunz)(xunz),优点优点:减少脂肪负荷减少脂肪负荷 减少液体负荷减少液体负荷 减少护理量减少护理量(抽给药次数减少）抽给药次数减少）第二十六页，共九十九页。26镇静药的副作用镇静药的副作用低血压-地西泮，咪哒唑仑，丙泊酚呼吸抑制-（同上）。心率失常(shchng)氯丙嗪和氟哌啶醇，口干-可乐定，右美托咪啶锥体外症状-氯丙嗪和氟哌啶醇，第二十七页，共九十九页。镇静镇静(zhnjng)的监测的监测为避心血管及呼吸抑制，宜频繁客观评估镇静深度，具情调整药物输注速度(sd)，以下评分可以参考。第二十八页，共九十九页。躁动，不安 +3清醒，感觉不适 +2清醒但平静 +1平静，可唤醒 0可通过运动唤醒 -1可通过疼痛或有害刺激唤醒 -2无法唤醒 -3自然睡眠 A 应使评分应使评分(png fn)(png fn)为零，正分应加量，负分宜减为零，正分应加量，负分宜减量。量。第二十九页，共九十九页。所有所有(suyu)患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者镇静镇痛药物持续美国危重病患者镇静镇痛药物持续(chx)应用的临床实践指南应用的临床实践指南第三十页，共九十九页。躁动患者采取镇静治疗的前提躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛充分镇痛处理可逆的生理病因处理可逆的生理病因急性急性(jxng)躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静咪唑安定应用于镇静2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入(j r)异丙酚的异丙酚的热卡热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或7d，应考虑戒断效应，应考虑戒断效应(C)Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者美国危重病患者(hunzh)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南南第三十二页，共九十九页。ICU应常规进行谵妄评估应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时，需应用氟哌啶醇时，需EKG监测监测(jin c)，注意，注意QT和心律失常和心律失常(B)Crit Care Med,2002,30:119 美国危重病患者美国危重病患者(hunzh)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南第三十三页，共九十九页。提高提高ICU患者睡眠质量措施患者睡眠质量措施(B)改善改善ICU环境环境非药物舒缓非药物舒缓(sh hun)紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物辅助性催眠药物咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似咪唑安定异丙酚：睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间 美国美国(mi u)危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南南Crit Care Med,2002,30:119 第三十四页，共九十九页。现代现代(xindi)概念概念:SeSAMSequentiel（序贯）（序贯）Sedation（镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)）Analgesia-（镇痛）镇痛）Management（处理）处理）in ICU J.Martin,M.Messelken,Klinikum am Eichert,Gppingen第三十五页，共九十九页。SeSAM I（24 hr以内以内(y ni)）镇静镇静 2%2%丙泊酚丙泊酚1000 mg/50ml1000 mg/50ml，3-10 ml/h3-10 ml/h镇痛镇痛:阿片类药物阿片类药物(yow)(yow)芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)Bolus:0.1-0.3 mg Bolus:0.1-0.3 mg 哌替啶哌替啶(pethidine)(pethidine)Bolus:25-50 mg Bolus:25-50 mg 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 安乃近安乃近(metamizol)(metamizol)1000-2500 mg 1000-2500 mg 双氯芬酸双氯芬酸(diclofenac)(diclofenac)50-100 mg Supp.50-100 mg Supp.局部镇痛局部镇痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛罗哌卡因（罗哌卡因（Ropivacaine)Ropivacaine)J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999第三十六页，共九十九页。SeSAM II（72 hr以内以内(y ni)）镇静镇静 2%丙泊酚丙泊酚(propofol)1000 mg/50ml 3-10 ml/h其它镇静药物其它镇静药物:咪唑安定咪唑安定(ndng)（midazolam)2.5-5 mg Bolus 氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)2.5-5 mg Bolus镇痛镇痛 舒芬太尼舒芬太尼(sulfentanil)500 g/50ml 2-10 ml/h 可乐定可乐定(clonidine)2.25 mg/50 ml0.5-2 ml/h局部镇痛局部镇痛 硬膜外硬膜外镇痛镇痛 罗哌卡因罗哌卡因(ropivacaine)2 mg/ml 10-20 mg/h J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999第三十七页，共九十九页。SeSAM III（72 hr以上以上(yshng)）镇静镇静咪唑咪唑(m zu)安定（安定（midazolam)90 mg/50 ml 0.5-7 ml/h“封顶效应封顶效应”镇痛镇痛芬太尼芬太尼(fentanyl)1.5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定可乐定(clonidine)2.25 mg/50 ml 0.5-2 ml/hJ.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999第三十八页，共九十九页。关于关于 ICU ICU镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)处理处理第三十九页，共九十九页。l 术后疼痛术后疼痛 机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生 理反应，表现为心理和行为上反应及情感理反应，表现为心理和行为上反应及情感(qnggn)(qnggn)上不愉快上不愉快 “痛不欲生痛不欲生”疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十页，共九十九页。疼痛对生理疼痛对生理(shngl)(shngl)的影响的影响第四十一页，共九十九页。l 对心血管系统影响对心血管系统影响+儿茶酚胺：HR、SVR、BP、CMO2+醛固酮、皮质醇，抗利尿激素：水纳潴留，心功能减退内源性递质和活性物质(wzh)释放心肌做功增加疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十二页，共九十九页。l 对呼吸系统影响对呼吸系统影响+血管外肺水增多，血管外肺水增多，V VQQ异常异常+肺顺应性降低肺顺应性降低(jingd)(jingd)：通气功能下降，：通气功能下降，FRVFRV降降 低（低（25253030）PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、肺不张肺不张 、肺炎、肺炎疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十三页，共九十九页。+上腹部手术上腹部手术(shush)(shush)术后第术后第1 1天天VCVC，FVCFVC和和FEVFEV1 1分别是分别是术前术前27.4%,27.1%27.4%,27.1%和和26.7%26.7%；PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2明显低于术明显低于术前前+术后第术后第7 7天天VCVC，FVCFVC和和FCVFCV1 1恢复至术前恢复至术前70.4%,69.6%70.4%,69.6%和和68.0%68.0%Zhao HeLing.Chin J Anesthesiology,1994;14(1):23Zhao HeLing.Chin J Anesthesiology,1994;14(1):23疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十四页，共九十九页。l对对胃肠泌尿系统胃肠泌尿系统影响影响 疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)致交感兴奋致交感兴奋+平滑肌张力降低，抑制胃肠道功能平滑肌张力降低，抑制胃肠道功能 -腹胀、恶心、呕吐，尿潴留腹胀、恶心、呕吐，尿潴留+括约肌张力增高括约肌张力增高-胃肠绞痛胃肠绞痛疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十五页，共九十九页。l对对内分泌系统内分泌系统影响影响+促分解代谢激素促分解代谢激素：儿茶酚胺、皮质醇：儿茶酚胺、皮质醇 血管紧张素血管紧张素、抗利尿、抗利尿(l nio)(l nio)激素激素+促合成代谢激素促合成代谢激素：雄性激素、胰岛素：雄性激素、胰岛素+应激导致释放应激导致释放：促肾上腺皮质激素、：促肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素 负氧平衡；水、电解质紊乱负氧平衡；水、电解质紊乱疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十六页，共九十九页。l对对免疫机制免疫机制的的影响影响(yngxing)(yngxing)+疼痛应激：淋巴细胞疼痛应激：淋巴细胞，网状内皮系统抑制，网状内皮系统抑制+抵抗力降低：中性粒细胞趋向性减弱抵抗力降低：中性粒细胞趋向性减弱 单核细胞的活性抑制单核细胞的活性抑制+肿瘤扩散：杀伤性肿瘤扩散：杀伤性T T细胞功能降低、数量减少细胞功能降低、数量减少 疼痛疼痛 应激应激 免疫功能减弱免疫功能减弱 疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十七页，共九十九页。l 对凝血机制的影响对凝血机制的影响+血小板粘附功能增强血小板粘附功能增强+纤溶功能降低纤溶功能降低(jingd)(jingd)+激活凝血反应激活凝血反应 高凝状态高凝状态疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第四十八页，共九十九页。镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)方法方法第四十九页，共九十九页。疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十页，共九十九页。疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十一页，共九十九页。+术后镇痛已受重视，术后镇痛已受重视，20042004年年WHO WHO 提出提出“免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利”+发达国家发达国家5050存在术后镇痛不足现象，我国更不宜乐观。存在术后镇痛不足现象，我国更不宜乐观。联合国联合国20042004年规定每年年规定每年1010月月1111日为世界镇痛日日为世界镇痛日.中国中国20042004年规定每年年规定每年1010月第三周为中国镇痛周月第三周为中国镇痛周.不是缺少良好镇痛药物不是缺少良好镇痛药物,而是缺乏而是缺乏(quf)(quf)适当的使用方式适当的使用方式。疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十二页，共九十九页。口服(kuf)，肌注镇痛 +不灵活不灵活：给药剂量、途径、时间及方法过于：给药剂量、途径、时间及方法过于 机械，忽视了病人的个体差异机械，忽视了病人的个体差异+依赖性依赖性：获得疼痛：获得疼痛(tngtng)(tngtng)反馈信息后，再给予治疗，反馈信息后，再给予治疗，存在主、客观误差存在主、客观误差+不稳定不稳定：有效镇痛药物浓度不能维持相对稳：有效镇痛药物浓度不能维持相对稳 定的水平定的水平疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十三页，共九十九页。硬膜外腔吗啡(ma fi)镇痛+镇痛时间镇痛时间:吗啡吗啡 1mg/5ml 1mg/5ml、10ml(2710ml(27和和22h)22h)明显明显(mngxin)(mngxin)短于短于吗啡吗啡 2mg/5ml 2mg/5ml、10ml10ml，优良率，优良率94.4%94.4%，94.7%94.7%和和100100、100100+镇痛脊神经数镇痛脊神经数:5ml(6.76.8:5ml(6.76.8节）少于节）少于10ml(8.18.410ml(8.18.4节）节）+尿潴留尿潴留:2727，5959，5151和和7070 吗啡（吗啡（2mg2mg）镇痛时间效果与剂量相关，与容量无镇痛时间效果与剂量相关，与容量无关，尿潴留与剂量和容量相关关，尿潴留与剂量和容量相关Chen SY,et al.Chin J Pain Medicine,1998;4(2):7881Chen SY,et al.Chin J Pain Medicine,1998;4(2):7881疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十四页，共九十九页。病人自控(z kn)镇痛（patient controlled analgesia PCA）*19681968年，年，SechzerSechzer首次提出首次提出“按需镇按需镇痛痛”demand analgesia)demand analgesia)。*1976*1976年首台年首台(shu ti)(shu ti)PCAPCA泵问世，成熟、安全、泵问世，成熟、安全、有效，疼痛治疗进入了一个新里程碑！有效，疼痛治疗进入了一个新里程碑！疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十五页，共九十九页。l PCAPCA优点优点(yudin)(yudin)+依据镇痛需要，自我控制给药依据镇痛需要，自我控制给药+方便快捷、反应迅速方便快捷、反应迅速+降低个体差异性降低个体差异性+痛觉和治疗反馈环结合痛觉和治疗反馈环结合 疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十六页，共九十九页。lPCA的分类(fn li)+给药途径给药途径：静脉：静脉PCAPCA（PCIAPCIA）,硬膜外硬膜外PCA PCA （PCEAPCEA）和皮下和皮下PCAPCA（PCSAPCSA）。）。+应用范围应用范围：术后镇痛、肿瘤镇痛、内科镇痛、：术后镇痛、肿瘤镇痛、内科镇痛、分娩分娩(fnmin)(fnmin)镇痛、研究工具镇痛、研究工具疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十七页，共九十九页。术后镇痛术后镇痛(zhn tn)(zhn tn)的的益处益处第五十八页，共九十九页。改善心肌改善心肌(xnj)(xnj)供血供血+心动过速、心肌缺血和心梗的发生降低心动过速、心肌缺血和心梗的发生降低+降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生+硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛+PCEAPCEA：术后心血管事件、：术后心血管事件、ICUICU停留时间停留时间 和住院费用减少和住院费用减少疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第五十九页，共九十九页。+6060例例55-75yr55-75yr术前冠心病人全麻开胸术前冠心病人全麻开胸+PCAPCA：芬太尼：芬太尼2mg2mg，氟哌利多，氟哌利多5mg,100ml5mg,100ml，基础剂量，基础剂量1ml/h,PCA 1.5ml,CT12min1ml/h,PCA 1.5ml,CT12min+对照组：哌替啶对照组：哌替啶75-100mg75-100mg+Holter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7 Holter 24h ST 2.1 0.4/-2.5 0.7 缺血前缺血前5.7 4.5/6.4 5.7 4.5/6.4 7.2min/h7.2min/h，发生率，发生率23.3/53.3%23.3/53.3%PCA PCA降低降低(jingd)(jingd)高危病人术后心肌缺血发生率高危病人术后心肌缺血发生率Chen Xiaoguang.J Clinical Anesthesiology,2000;16(8):395-7Chen Xiaoguang.J Clinical Anesthesiology,2000;16(8):395-7疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第六十页，共九十九页。l 降低肺部并发症降低肺部并发症+肺部感染降至肺部感染降至8 8，呼吸衰竭，呼吸衰竭8 8 （静脉镇痛分别为（静脉镇痛分别为5252和和3232）+肺功能改善，且早离床活动肺功能改善，且早离床活动(hu dng)(hu dng)+增加增加FCVFCV，降低肺炎和肺不张，降低肺炎和肺不张疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第六十一页，共九十九页。机制机制+降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放+直接阻滞支配心肌的植物神经和直接阻滞支配心肌的植物神经和纤维纤维+减轻减轻(jinqng)(jinqng)心血管负荷心血管负荷疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第六十二页，共九十九页。凝血功能凝血功能+纠正术后高凝状态纠正术后高凝状态+降低深静脉降低深静脉(jngmi)(jngmi)血栓发生率血栓发生率+降低血管移植后再栓率降低血管移植后再栓率疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第六十三页，共九十九页。胃肠功能胃肠功能+术后康复的限速环节术后康复的限速环节+PCEAPCEA交感阻滞，迷走神经相对亢进交感阻滞，迷走神经相对亢进+增加肠蠕动，减少肠梗阻增加肠蠕动，减少肠梗阻+加快加快(ji kui)(ji kui)胃肠功能恢复胃肠功能恢复疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第六十四页，共九十九页。住院住院(zh yun)(zh yun)时间时间+早离床早离床+胃肠功能早恢复，早进食胃肠功能早恢复，早进食+早离院早离院疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第六十五页，共九十九页。慢性疼痛通常慢性疼痛通常 并不为医生所重视，但往往并不为医生所重视，但往往给患者带来难以想像的痛苦给患者带来难以想像的痛苦 它就像大水浸泡房屋如果持续足够长它就像大水浸泡房屋如果持续足够长的时间，房子的时间，房子(fng zi)(fng zi)就会坍塌就会坍塌.疼痛是病疼痛是病 不可不信不可不信纽约时报杂志纽约时报杂志2002;12:162002;12:16疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第六十六页，共九十九页。主要(zhyo)用药第六十七页，共九十九页。疼痛疼痛疼痛疼痛(tngt(tngtng)ng)芬太尼芬太尼 19601960年合成年合成 “INNOVAR-NINNOVAR-N2 2O”O”麻醉麻醉 大剂量芬太尼麻醉（心脏大剂量芬太尼麻醉（心脏(xnzng)(xnzng)手术）手术）苏芬太尼苏芬太尼 1974 1974年年阿芬太尼阿芬太尼 1976 1976年年雷米芬太尼雷米芬太尼 1997 1997年初批准进入临床实验年初批准进入临床实验第六十八页，共九十九页。在中国，芬太尼仍是国内麻醉在中国，芬太尼仍是国内麻醉(mzu)(mzu)及及镇痛应用最广泛的阿片类药物镇痛应用最广泛的阿片类药物疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng(tngtng)第六十九页，共九十九页。11受体亲合力高，受体亲合力高，22受体占据少是受体占据少是吗吗啡啡镇镇痛痛强强度度的的100180100180倍倍，哌哌替替啶啶的的55010005501000倍倍，副作用相应副作用相应(xingyng)(xingyng)减少减少芬太尼疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第七十页，共九十九页。抑制手术抑制手术(shush)(shush)应激反应应激反应消除手术刺激消除手术刺激高血糖反应高血糖反应(吗啡吗啡)降低皮质醇水平（氟烷）降低皮质醇水平（氟烷）大剂量大剂量(50ug/kg)(50ug/kg)芬太尼用于心脏手术芬太尼用于心脏手术 预防预防血糖和血浆儿茶酚胺水平增高，阻止血清皮质醇、肾素、血糖和血浆儿茶酚胺水平增高，阻止血清皮质醇、肾素、ADHADH 疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)芬太尼芬太尼第七十一页，共九十九页。肌僵肌僵 心率减慢心率减慢 呼吸呼吸(hx)(hx)抑制抑制 呼吸遗忘呼吸遗忘芬太尼的芬太尼的 副作用副作用疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)第七十二页，共九十九页。吗啡吗啡(ma fi)镇痛 强效镇痛药是吗啡的提取物或具相似特征的合成品。对持续性疼痛效果好，对尖锐的，间歇性的疼痛效果差。镇静(zhnjng)心力衰竭时，有轻度血管扩张作用第七十三页，共九十九页。镇痛镇痛(zhn tn)病人的护理病人的护理镇痛药的使用剂量要因人而异,循环和呼吸(hx)抑制是主要合并症,认真细致地观察病人可以更合理地使用镇痛药心理疏导在危重病人有效合理.第七十四页，共九十九页。ICUICU如何如何(rh)(rh)用肌松用肌松剂剂第七十五页，共九十九页。神经肌肉神经肌肉(jru)的解剖和生理的解剖和生理运动区皮质 皮质脊髓(j su)纤维皮质脊髓束脊髓前角运动神经元突触连接神经肌肉接头NMJ 骨骼肌第七十六页，共九十九页。非去极化肌松药分类非去极化肌松药分类(fn li)(fn li)(结构结构)甾体类甾体类:罗库溴铵罗库溴铵,维库溴铵维库溴铵,潘库溴铵潘库溴铵,哌库溴铵哌库溴铵异喹啉异喹啉(ku ln)(ku ln):箭毒箭毒,筒箭毒筒箭毒苄异喹啉苄异喹啉:阿曲库铵阿曲库铵,美维松美维松,杜克库铵杜克库铵 第七十七页，共九十九页。神经肌肉阻滞药作用神经肌肉阻滞药作用(zuyng)分类分类(时间时间)超短时效超短时效(shxio):琥珀胆碱琥珀胆碱短时效短时效:美维松美维松中时效中时效:罗库溴铵罗库溴铵,维库溴铵维库溴铵,阿曲库铵阿曲库铵长时效长时效:潘库溴铵潘库溴铵,箭毒箭毒,筒箭毒筒箭毒,哌库溴铵哌库溴铵,杜克库铵杜克库铵第七十八页，共九十九页。非去极化阻滞非去极化阻滞(z zh)通过竞争性阻滞防止乙酰胆碱引起神经肌肉接头突触后膜去极化作用特征阻滞前无肌震颤现象；强直刺激(cj)及“四个成串”刺激(cj)时出现衰减(fade)；强直后出现易化现象；抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；非去极化肌松药起效慢，作用时间长，合用有非去极化肌松药起效慢，作用时间长，合用有协同作用。协同作用。第七十九页，共九十九页。去极化阻滞去极化阻滞(z zh)由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似，首次给药由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似，首次给药起效时起效时 ：肌震颤后才出现肌松；强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；不出现强直后易化现象(xinxing)；抗胆碱酯酶药增强阻滞；抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。第八十页，共九十九页。肌松药的副作用肌松药的副作用高血压 （琥珀琥珀(h p)(h p)胆碱和泮库溴铵胆碱和泮库溴铵）心动过缓（琥珀胆碱琥珀胆碱）心动过速（泮库溴铵泮库溴铵）高血钾 （琥珀胆碱琥珀胆碱）第八十一页，共九十九页。神经神经(shnjng)-肌肉阻滞药的临床选肌肉阻滞药的临床选择择肌松药的心血管效应肌松药的药效特征(tzhng)肌松药的消除和排泄常用肌松药第八十二页，共九十九页。理想理想(lxing)肌松药肌松药非去极化作用起效快起效快时效短时效短恢复迅速恢复迅速无蓄积作用无蓄积作用无心血管付作用无心血管付作用无组铵释放无组铵释放(shfng)能被胆碱酯酶抑制剂拮抗能被胆碱酯酶抑制剂拮抗