ICU--重度子痫的诊治(肖雄云).ppt

重度子痫重度子痫(z xin)(z xin)前期的诊治前期的诊治兴义市人民兴义市人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院重症医学科医院重症医学科 肖肖雄云雄云 第一页，共二十六页。子痫前期子痫前期属于属于(shy)(shy)妊娠期妊娠期高血压疾病高血压疾病范范畴。畴。子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。第二页，共二十六页。子痫(z xin)(z xin)前期的处理治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则:休息休息,镇静镇静,解痉解痉,降压降压,合理扩容和必要时利尿合理扩容和必要时利尿,密切监测母胎状态密切监测母胎状态,适时终止妊娠适时终止妊娠第三页，共二十六页。重度标准：重度标准：BP160/110mmHgBP160/110mmHg或或 尿蛋白尿蛋白2.0g/24hr 2.0g/24hr 或或2+2+24 24小时尿量小时尿量400ml400ml 血肌酐血肌酐1.2mg/dl1.2mg/dl或较前升高或较前升高 血小板血小板100 x10100 x109 9/L/L 微血管溶血（微血管溶血（LDHLDH上升）上升）肝功能损害及肝功能损害及/或黄疸，或黄疸，ALTALT或或ASTAST上升上升 急性发作急性发作(fzu)(fzu)性肾衰竭性肾衰竭 肺水肿肺水肿持续头痛或其他脑或视觉障碍持续头痛或其他脑或视觉障碍持续性上腹不适持续性上腹不适第四页，共二十六页。临床表现 在典型表现在典型表现高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿的基础上，的基础上，出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。出现血清肌酐、尿素氮、尿酸升高。肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时肌酐的升高与病情的严重程度平行，严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱甚至肾功能衰竭，可出大量蛋白尿紊乱甚至肾功能衰竭，可出大量蛋白尿（尿蛋白（尿蛋白5g/24h5g/24h），低蛋白血症（血浆），低蛋白血症（血浆白蛋白白蛋白30g/L30g/L），高脂血症（血清胆固醇），高脂血症（血清胆固醇7.77mmol/L),7.77mmol/L),伴有水肿为特征的肾病综伴有水肿为特征的肾病综合征。合征。第五页，共二十六页。重度重度子痫子痫(z xin)前期并发前期并发低蛋白血症促进腹水的低蛋白血症促进腹水的形成，部分孕妇出现大量形成，部分孕妇出现大量腹水腹水，腹水量可达，腹水量可达5000ml5000ml以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。以上，严重影响孕妇呼吸及循环功能。合并合并胸腔积液胸腔积液则造成肺扩张，通气功能障碍导致则造成肺扩张，通气功能障碍导致低氧血症。低氧血症。第六页，共二十六页。临床(ln chun)(ln chun)特点并发并发心包积液心包积液时心脏舒张受限，造成心输时心脏舒张受限，造成心输出量减少，可出量减少，可诱发心功能不全诱发心功能不全并引起并引起(ynq)(ynq)低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全低排高阻性心脏病，出现急性左心功能不全及急性肺水肿。及急性肺水肿。低蛋白血症本身有助于低蛋白血症本身有助于肺水肿肺水肿的形成，成为的形成，成为心衰难以纠正的原因之一。心衰难以纠正的原因之一。7第七页，共二十六页。实验室检查(jinch)(jinch)尿常规、尿比重尿常规、尿比重 尿比重尿比重1.201.20提示提示尿液浓缩，尿蛋白（尿液浓缩，尿蛋白（+）（）（+），），尿蛋白应尿蛋白应每日每日检查。检查。肝、肾功能检查肝、肾功能检查 24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量 当当0.3g/0.3g/天具有临床天具有临床诊断诊断(zhndun)(zhndun)意义。优点较经济意义。优点较经济.第八页，共二十六页。目前治疗子痫前期目前治疗子痫前期唯一有效唯一有效的方法是终的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已止妊娠。对晚发型重度子痫前期，胎儿已经经(y jing)基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的基本成熟或接近成熟，常毫不犹豫的终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，终止妊娠。但对于早发型重度子痫前期，如何处理却是临床产科医师面临的难题。如何处理却是临床产科医师面临的难题。第九页，共二十六页。妊娠妊娠3636周后的重度子痫前期患者，控制周后的重度子痫前期患者，控制病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据病情的同时尽快终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科宫颈成熟条件、病情程度及有无产科(chnk)(chnk)指指征决定阴道分娩或剖宫产。征决定阴道分娩或剖宫产。第十页，共二十六页。适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成适用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者。熟者。可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉可先行人工破膜，羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。滴注诱发宫缩。宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟，常用(chn yn)促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫促成熟方法有药物（前列腺素、缩宫素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。素等）、物理方法（水囊、宫颈插管等）。阴道阴道(yndo)(yndo)分娩分娩第十一页，共二十六页。适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引适用于病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子麻醉常选用硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高，通常选用子宫下段横切口。宫下段横切口。手术过程中注意监测手术过程中注意监测(jin c)血压，防止血压过高和术中血压，防止血压过高和术中出血。出血。剖宫产剖宫产第十二页，共二十六页。解痉-硫酸镁 现在已经有很好的循证医学证据支持，硫现在已经有很好的循证医学证据支持，硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。效的药物。但是但是(dnsh)，部分患者不可避免地会发生副，部分患者不可避免地会发生副反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽反应，应当依据病情，确保疗效的同时尽量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，量减轻其副作用。毒性反应则应极力避免，监测、及时发现并处理。监测、及时发现并处理。第十三页，共二十六页。解痉-硫酸镁方案方案：首日给负荷量：硫酸镁首日给负荷量：硫酸镁5g5g加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml静脉滴注，静脉滴注，0.5h0.5h滴完。日维滴完。日维持量：硫酸镁持量：硫酸镁15-20g15-20g加入加入1000ml1000ml液体内静液体内静脉滴注，每脉滴注，每h1h11.5g1.5g。日总量。日总量202025g25g。方案方案：硫酸镁硫酸镁15-20g15-20g加入液体加入液体1000ml1000ml静滴，静滴，每小时每小时1 11.5g1.5g停止滴注停止滴注6h6h后肌肉注射硫酸后肌肉注射硫酸镁镁5g5g。日总量。日总量20-25g20-25g。用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（1616次次/分）、尿量（分）、尿量（25ml/h25ml/h）。遵循）。遵循(zn xn)(zn xn)个体化治疗原则。个体化治疗原则。第十四页，共二十六页。硫酸镁注意事项硫酸镁注意事项用药前及用药中用药前及用药中定时定时(dn sh)查膝反射查膝反射 ，膝腱反射膝腱反射必须必须存在；存在；尿量尿量每每24小时不少于小时不少于600ml，每小时不少于，每小时不少于25ml；出现镁出现镁中毒立即静注中毒立即静注10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml。呼吸呼吸16次次/分。分。肾功能不全时要减量或停用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血有条件定时监测血Mg2+浓度。浓度。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。第十五页，共二十六页。降压(jin y)(jin y)应用应用(yngyng)(yngyng)指征：舒张压指征：舒张压105105110mmHg110mmHg血压控制的目标：血压控制的目标：140140150/90150/90100mmHg100mmHg，结合患者的基础血压考虑结合患者的基础血压考虑第十六页，共二十六页。降压药物(yow)(yow)的选择硝苯地平：硝苯地平：作用缓和，较安全，与硫酸镁联合作用缓和，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体的副作用。口服给药，使用不增加母体的副作用。口服给药，10mg,10mg,每每日日3 3次；或缓释制剂次；或缓释制剂30mg30mg，每日，每日1 1次，次，24h24h总量不总量不超过超过60mg60mg。酚妥拉明：酚妥拉明：目前较常使用，较安全，目前较常使用，较安全，10-30mg10-30mg加加入入(jir)(jir)500ml500ml中静脉滴注。中静脉滴注。拉贝洛尔：拉贝洛尔：常用的降压药之一。常用的降压药之一。第十七页，共二十六页。利尿药-慎用利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1.速尿：速尿：2040mg缓慢静注；2.甘露醇：甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。使用中问题使用中问题(wnt)：减少血容量、加重血浓缩、：减少血容量、加重血浓缩、减少胎盘灌流。减少胎盘灌流。第十八页，共二十六页。镇静(zhnjng)(zhnjng)镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)剂作用：镇静剂作用：镇静(zhnjng)(zhnjng)及抗惊厥及抗惊厥不作为常规使用不作为常规使用使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神紧张、睡眠不足精神紧张、睡眠不足常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合常用的镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂剂号。号。第十九页，共二十六页。纠正(jizhng)(jizhng)低蛋白血症扩容不能改善母儿结局，不主张扩容不能改善母儿结局，不主张(zhzhng)(zhzhng)常规常规扩容扩容适用于严重低蛋白血症适用于严重低蛋白血症常用白蛋白常用白蛋白(血浆、全血血浆、全血)用白蛋白后加速尿静推用白蛋白后加速尿静推第二十页，共二十六页。终止终止(zhngzh)(zhngzh)妊娠指征妊娠指征1.先兆子痫孕妇经积极治疗先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转；小时无明显好转；2.先兆子痫孕妇，胎龄超过先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转；周，治疗好转；3.先兆子痫孕妇，胎龄不足先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿周，胎盘功能减退，胎儿已成熟已成熟(chngsh)；4.先兆子痫孕妇，胎龄不足先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；胎儿未成熟，促胎肺成熟后；5.子痫控制后子痫控制后2小时的孕妇。小时的孕妇。第二十一页，共二十六页。分娩期处理分娩期处理(chl)(chl)(chl)(chl)分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压分娩期治疗的目标在于控制抽搐和高血压硫酸镁是用于预防硫酸镁是用于预防(yfng)(yfng)和治疗抽搐的首选药物，负和治疗抽搐的首选药物，负荷量为荷量为5g5g，然后以，然后以2g/h2g/h的速度维持的速度维持血压超过血压超过160/110mmHg160/110mmHg时应使用降压药物，使收缩压时应使用降压药物，使收缩压维持在维持在140-155mmHg140-155mmHg，舒张压，舒张压90-105mmHg90-105mmHg第二十二页，共二十六页。分娩分娩(fnmin)(fnmin)(fnmin)(fnmin)后处理后处理继续监测血压至产后继续监测血压至产后1212周，周，1212周之后仍存在高血压者为慢周之后仍存在高血压者为慢性高血压患者性高血压患者对将来的妊娠进行对将来的妊娠进行(jnxng)(jnxng)咨询，初产妇患早发型咨询，初产妇患早发型PEPE者者其再发风险为其再发风险为40%40%，多产妇的再发风险更高，多产妇的再发风险更高第二十三页，共二十六页。小结小结(xioji)(xioji)(xioji)(xioji)3232周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终止妊娠周以前围产儿生存能力低下，不主张激进的终止妊娠妊娠妊娠3434周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。如病情周以后，不宜过分保守治疗以延长孕周。如病情不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊娠。不能缓解，反有恶化趋势，应及早终止妊娠。终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖宫终止妊娠方式应依据患者病情性个体化处理，剖宫产不是唯一分娩产不是唯一分娩(fnmin)(fnmin)方式。方式。本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视。本地医疗条件和危重儿、早产儿救治水平不容忽视。第二十四页，共二十六页。利尿药-慎用利尿药的应用(yngyng)仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1.速尿：速尿：2040mg缓慢静注；2.甘露醇：甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴1520分钟内滴完。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、使用中问题：减少血容量、加重血浓缩、减少胎盘灌流。减少胎盘灌流。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结重度子痫前期的诊治。兴义市人民医院重症医学科 肖雄云。休息,镇静,。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。方案：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时11.5g停止滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。扩容不能改善(gishn)母儿结局，不主张常规扩容。继续监测血压至产后12周，12周之后仍存在高血压者为慢性高血压患者第二十六页，共二十六页。