ICU新入病人评估.ppt

病人转入转出及外出检查病人转入转出及外出检查(jinch)流流程程明淑兰2010年8月19日第一页，共四十一页。病人病人(bngrn)(bngrn)来源来源o重症患者通常从手术室、急诊室、医院内其他科室或从外院转入o转入前,必须由ICU 医生确诊后方可转入o转入时,一般(ybn)由原专科医生、护理人员及家属陪同 oICU 护理人员要了解患者的诊断、治疗情况、病情发展情况及转入目的,并作好相应的准备o患者入ICU 的具体接收程序及接诊内容如下：第二页，共四十一页。转入转入(zhun r)(zhun r)前的准备前的准备o床单位准备(zhnbi):将已经清洁、消毒的监护病床准备好,要求床铺清洁、干燥。根据病情需要使用一次性床单或橡胶单、固定器材等,必要时还应准备气垫床。o护理用品准备:根据病情准备相应用物。包括吸痰管、无菌手套、吸痰用生理盐水、各种监测用无菌管道、动脉和静脉穿刺针、尿量记录器、引流袋、电极片、约束带及引流管固定用物、护理记录单，抽血用物等。第三页，共四十一页。转入转入(zhun r)(zhun r)前的准备前的准备o药物准备:根据病情准备好各种抢救及治疗药物,如血管活性药物、液体、激素类药物、止血药及抗凝药等,注意(zh y)药物的剂量,确保药物在有效期内、药液无变质o仪器的准备仪器的准备:根据需要备好多功能监测仪、呼吸机、除颤器、雾化器及负压吸引器，气管插管包，根据病情准备输液泵和注射泵等 并使仪器处于备用状态 转运通道畅通 第四页，共四十一页。患者转运患者转运(zhun yn)(zhun yn)途中的要求途中的要求q在转运途中(t zhn)还必须注意和维持与生命紧密相关的治疗和监护,如血管活性药物的应用等。q患者身上的各种引流管应保持通畅、妥善固定,避免扭曲、折叠、滑脱。q总之：在患者的转运过程中,力求稳、快,这就要求准备工作必须充分。第五页，共四十一页。转入病人转入病人(bngrn)流程：流程：接到转入通知，询问病人大致情况，立即通知医生，根据病人情况准备床单位，监护仪及抢救设备清醒病人：清醒病人：1.护士到电梯门口迎接(yngji)病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，进行交接班。检查病人皮肤情况。2.连接监护仪，做自我介绍，介绍主管医生，科主任及护士长，环境及探视陪伴制度。第六页，共四十一页。转入病人转入病人(bngrn)流程：流程：3.协助病人更衣，贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝(xiju)探视的必要性，请家属穿好鞋套到医生办公室等候，请家属填写通讯录。4.告知家属患者所需的物品，比如湿纸巾，抽纸，成人护理垫，面盆，毛巾，香皂，微波炉碗，吸管等。5.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。6.观察病情、执行医嘱并记录。第七页，共四十一页。转入转入(zhun r)病人流程：病人流程：o抢救病人：抢救病人：1.护士到电梯门口迎接病人，与送诊护士共同将病人推至床旁，一人先负责与送诊医护人员交接班，其他人员按抢救流程(lichng)执行。2.贵重物品交家属保管，告知ICU谢绝探视的必要性，请家属填写通讯录。3.新病人建立病历，转入病人检查病历，并书写ICU护理记录。4.观察病情、执行医嘱并记录。5.如果患者的病情十分危重、病情不稳,应请家属在病室外等候,以便随时联系。第八页，共四十一页。病人病人(bngrn)的处理的处理:o需进行人工辅助呼吸者,在患者到达后立即连接呼吸机,同时观察患者胸廓运动起伏情况及是否对称,并观察其他呼吸功能监测指标;听诊两肺呼吸音情况,测量气管(qgun)插管深度,并妥善固定;及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。o不需进行人工辅助呼吸者,观察呼吸情况,根据临床症状、血气分析结果选择给氧方法,调节氧浓度及氧流量。第九页，共四十一页。病人病人(bngrn)的处理的处理:o根据病情连接所需的监测系统,包括心电监护、SPO2、中心静脉测压管、有创动脉压测压管及血流动力学测量装置等,根据患者的情况设定各种参数的上下报警限;o严密(ynm)观察心电图、心率、心律、血压及体温的变化第十页，共四十一页。病人病人(bngrn)的处理的处理:o妥善固定好各种引流管及输液、输血管 o观察输液管道是否通畅,交接清楚所有药物的名称、浓度、剂量、滴速和用药后反应 o使用微量注射(zhsh)泵者应连接好电源,检查泵的运作是否正常,调节好速度。第十一页，共四十一页。病人病人(bngrn)入入ICU护理评估内容护理评估内容o神志、瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)、肢体活动情况o测生命体征，包括全导联心电图 o观察周围循环情况o了解最近一次检查结果o观察周围循环情况o检查用药情况 o检查各种引流管道 o专科情况第十二页，共四十一页。(一)神志神志(shnzh)o清楚或意识障碍(zhng i)o意识障碍：是指病人对自我的感知和客观环境的识别能力发生不同程度的丧失。第十三页，共四十一页。意识意识(y sh)障碍的分度障碍的分度o神志清楚o意识模糊(mhu)o嗜睡o昏睡o昏迷第十四页，共四十一页。意识意识(y sh)障碍的程度障碍的程度 嗜睡嗜睡：为程度最轻的意识障碍,患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡(rshu)。昏睡昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。第十五页，共四十一页。意识障碍意识障碍(zhng i)的程度的程度 昏迷昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应(fnyng)及反射活动等可分三度：浅昏迷浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。第十六页，共四十一页。意识意识(y sh)障碍的程度障碍的程度 深昏迷深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。极度昏迷极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息(jn x)，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。第十七页，共四十一页。意识意识(y sh)障碍的程度障碍的程度去大脑皮质状态去大脑皮质状态：为一种特殊(tsh)类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊(tsh)状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。第十八页，共四十一页。意识意识(y sh)障碍的程度障碍的程度 谵妄谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊(意识障碍的程度较嗜睡深，表现为定向力障碍,思维和语言不连贯,可有错觉、幻觉、躁动不安)的同时，伴有明显的精神(jngshn)运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。第十九页，共四十一页。确定确定(qudng)意识障碍的方法意识障碍的方法 临床分类法:主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答(hud)及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。第二十页，共四十一页。Glasgow昏迷评定昏迷评定(pngdng)指标指标 睁睁 眼眼 反反 应应 项目评分 语语 言言 反反 应应 项目评分 运运 动动 反反 应应 项目评分自主自主睁睁眼眼4言言语语正正常常 5能按吩能按吩咐咐动动作作 6呼之呼之睁睁眼眼 3言言语语不不当当 4对对刺痛刺痛能能躲躲避避 5疼痛引疼痛引起起睁睁眼眼 2言言语错语错乱乱3对对刺痛刺痛能定位能定位 4不不睁睁眼眼1言言语难语难辨辨 2刺痛肢刺痛肢体体过过屈屈反反应应 3不能言不能言语语1刺痛身刺痛身体体过过伸伸反反应应 2无反无反应应 1第二十一页，共四十一页。（二）瞳孔（二）瞳孔(tngkng)观测方法观测方法 正常瞳孔2-5MM。临床采用聚光的手电筒，先对准双眼的中间照射(zhosh)，对比观察双侧瞳孔的大小，形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观测瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。如果直径大于5MM为扩大，大于6MM为散大，而小于2MM为缩小。第二十二页，共四十一页。异常异常(ychng)瞳孔瞳孔 瞳孔扩大：指瞳孔的直径(zhjng)大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。瞳孔缩小：指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。第二十三页，共四十一页。异常异常(ychng)瞳孔瞳孔两侧瞳孔大小不等：是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。瞳孔对光反射：当用手电筒照射(zhosh)瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。第二十四页，共四十一页。（三）肢体（三）肢体(zht)活动情况活动情况:肌力的评肌力的评估估o0级完全瘫痪，不能作任何自由运动(yndng)o级可见肌肉轻微收缩，但不能带动关节活动o级肢体能在床上平行移动 o级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 o级肢体能做对抗外界阻力的运动 o级肌力正常，运动自如 第二十五页，共四十一页。二测生命二测生命(shngmng)体征体征o体温 o脉搏 o呼吸(hx)o血压 o血氧饱和度 o心电图监护和全导联心电图第二十六页，共四十一页。(一一)体温体温(twn)o周围温度:腋下、口腔、大腿内侧、背部 o中心温度:直肠或鼻咽部中心温度 o如果两者温度差较大，往往提示(tsh)外周循环灌注不良 第二十七页，共四十一页。(二二)脉搏脉搏(mib)及心率及心率o心率脉搏 o脉搏:由于心脏的跳动全身(qun shn)各处动脉管壁产生有节律的搏动.判断脉搏的强弱、节律 o心率一般指每分钟的心跳次数。正常成年人安静时的心率有显著的个体差异，平均在75次/分左右(60100次/分之间)。第二十八页，共四十一页。监测心率监测心率(xn l)的意义的意义o判断心排血量 o求算休克指数：休克指数=HR/SBP，血容量正常时，休克指数应0.5.休克指数1时，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数1时，提示失血量占血容量的30%-50%。o估计心肌(xnj)的耗氧量：心率的快慢与心肌(xnj)耗氧量呈正相关.第二十九页，共四十一页。三三 周围周围(zhuwi)循环情况循环情况o皮肤色泽o温度o湿度o有无(yu w)破损、圧疮 第三十页，共四十一页。四四 全面全面(qunmin)评估病人评估病人（一）一般检验结果（一）一般检验结果(ji gu)o血糖:一般正常人空腹血糖3.96.1mmol/L.o血气分析:PH，均值7.40 Pa a02:90-100mmHg PaCO2PaCO2 3545mmHg BE:3 mmol/L o电解质 K 血清钾 3.5-5.5 mmol/L Na血清钠 135-145 mmol/L Cl血清氯 96-108 mmol/L o肾功能 BUN 2.1-7.9 mmol/L;血肌酐44-123 mmol/L及尿量的观察.第三十一页，共四十一页。四四 全面评估全面评估(pn)病人病人(二二)评估心脏功能评估心脏功能o级：病人可自由(zyu)活动，在从事一般的体力活动时无心悸、气短、呼吸困难、疲劳与心绞痛。o 级：病人的体力活动轻度受限 休息时无症状，但从事一般的体力活动时即可出现心悸、气短、呼吸困难、疲劳、心绞痛等症状。o 级：病人的体力活动明显受限。休息时无症状，但在轻微的体力活动时就出现心悸、气短、呼吸困难等症状。o 级：病人不能做任何体力活动，即使在休息时也有心悸、气短、呼吸困难或心绞痛等症状，并出现心功能不全的体征。第三十二页，共四十一页。五五 检查检查(jinch)用药情况用药情况o输液通路是否(sh fu)通畅 o输入液体种类 o速度 o浓度 o药物并做好标记和记录。o掌握用药情况,了解有无药物过敏史,第三十三页，共四十一页。六六 检查检查(jinch)各种引流管道各种引流管道o种类、是否通畅，引流(ynli)液的量、色、形状、及时记录。管道做好标记。o特殊管路要量外露长度，如营养管等。o检查静脉通路及各种管道是否通畅,o观察引流液的颜色及引流液的单位时间流出量第三十四页，共四十一页。七七 基础基础(jch)监护监护o持续(chx)心电监护：o采集血标本：o吸氧：o建立可靠的静脉通路：o通畅、固定各种导管：尿管、引流管、胃管。o详实记录：准确记录入室情况。o心理护理：与清醒病人沟通，了解心理状态，做好心理护理。第三十五页，共四十一页。转出病人转出病人(bngrn)流程流程:o1.经医生综合评估可转出者。o2.请接收科室会诊，确定转出时间。o3.通知病人家属说明转出原因。o4.停止ICU医嘱，整理病人相关物品(wpn)和照片资料。第三十六页，共四十一页。转出病人转出病人(bngrn)流程流程:o5.书写转出护理记录。o6.确定转出方法，必要时备抢救(qingji)物品及药品，护士/医生护送病人转至接收科室o7.与普通病房的护士/医生床边交接，移交医疗文书。o8.床单位终末处理。第三十七页，共四十一页。ICUICU病人外出检查病人外出检查(jinch)(jinch)流程：流程：o1.根据医嘱，认真评估外出检查的必要性和可行性，评估病人病情、充分估计意外，及时告知病人及家属签同意书。o2.转出病人流程:全程需由医护人员陪同。o3.根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作。必要时备好抢救药物及用物。o4.在离开ICU前认真核对，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位(bwi)无误，与清醒病人进行有效沟通，安抚病人的紧张情绪。第三十八页，共四十一页。ICUICU病人病人(bngrn)(bngrn)外出检查流程：外出检查流程：o5.检查/转运过程中需认真观察病人病情变化、意识状态、生命体征等，应充分供氧、注意保暖、保证各种管路通畅(tngchng)、仪器正常运行、治疗不间断。o6.如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查/转运，或者是根据病情停止检查。o7.检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。第三十九页，共四十一页。谢谢(xixie)大家!工作愉快!第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结病人转入转出及外出检查流程。转入前,必须由ICU 医生确诊后方可转入。护理用品准备:根据病情准备相应用物。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。心电图监护和全导联心电图。中心温度:直肠或鼻咽部中心温度。详实记录：准确记录入室情况。3.根据检查项目(xingm)要求，做好检查前各项准备工作。工作愉快第四十一页，共四十一页。