肝切除的并发症.ppt

临床肝切除的主要(zhyo)并发症及防治 principle complications and management of clinical hepatic resectionprinciple complications and management of clinical hepatic resection 同同济(tn j)(tn j)医院肝医院肝脏外科中心外科中心 张必翔必翔第一页，共六十一页。一、肝脏外科一、肝脏外科(wik)解剖解剖肝肝脏(gnzng)分段分段第二页，共六十一页。肝肝脏(gnzng)分段分段第三页，共六十一页。肝肝脏(gnzng)大体大体观第四页，共六十一页。肝肝脏(gnzng)大体大体观第五页，共六十一页。肝肝脏(gnzng)大体大体观第六页，共六十一页。第一第一(dy)肝门肝门第七页，共六十一页。第二第二(d r)肝门肝门第八页，共六十一页。第三第三(d sn)肝门肝门第九页，共六十一页。肝内管道肝内管道(gundo)系统系统肝静脉肝静脉(jngmi)与与门静脉静脉(jngmi)的关系的关系第十页，共六十一页。肝内管道肝内管道(gundo)系统系统肝静脉肝静脉(jngmi)系系统第十一页，共六十一页。二、肝脏二、肝脏(gnzng)生理生理分泌胆汁分泌胆汁代代谢功能功能(gngnng)凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能免疫功能免疫功能造血和造血和调节血液循血液循环第十二页，共六十一页。三、临床三、临床(ln chun)肝切除的适应症肝切除的适应症原原发性肝癌性肝癌转移性肝癌移性肝癌胆囊癌胆囊癌肝海肝海绵状血管瘤状血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝肝脏局灶性局灶性结节性增生性增生非寄生虫性肝囊非寄生虫性肝囊肿肝肝损伤肝胆管肝胆管结石石(jish)胆道出血胆道出血肝肝脓肿第十三页，共六十一页。四、临床肝切除四、临床肝切除(qich)技术要点技术要点（一）常用肝血流控制方法一）常用肝血流控制方法 常温下常温下暂时性全肝入肝血流阻断法性全肝入肝血流阻断法 PringlePringle法法-阻断肝十二指阻断肝十二指肠韧带 常温下常温下暂时性全肝血流完全阻断法性全肝血流完全阻断法 阻断腹主阻断腹主动脉、脉、肝十二指肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉、肝上下肝下下腔静脉、肝上下(shngxi)(shngxi)腔静脉腔静脉 预处理病理病侧入、出肝血流阻断法入、出肝血流阻断法 解剖肝解剖肝门 不解剖肝不解剖肝门 其他其他 肝止血肝止血带、肝、肝钳、肝梳、低温血流阻断、肝梳、低温血流阻断第十四页，共六十一页。肝切除术中控制出血的技术n n常温下阻断第一常温下阻断第一常温下阻断第一常温下阻断第一(dy)(dy)(dy)(dy)肝肝肝肝门门 1.1.1.1.完全阻断完全阻断完全阻断完全阻断 2.2.2.2.病病病病侧侧肝血流阻断肝血流阻断肝血流阻断肝血流阻断n n常温下全肝血流阻断常温下全肝血流阻断常温下全肝血流阻断常温下全肝血流阻断n n肝肝肝肝脏脏隔离低温灌注技隔离低温灌注技隔离低温灌注技隔离低温灌注技术术n n沿切除沿切除沿切除沿切除线预线预先先先先缝缝合合合合n n肝肝肝肝钳钳第十五页，共六十一页。第十六页，共六十一页。第十七页，共六十一页。第十八页，共六十一页。直接(zhji)(zhji)结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术第十九页，共六十一页。第二十页，共六十一页。第二十一页，共六十一页。第二十二页，共六十一页。第二十三页，共六十一页。第二十四页，共六十一页。第二十五页，共六十一页。第二十六页，共六十一页。（二）断离（二）断离(dun l)肝实质的方法肝实质的方法手捏法手捏法刀柄分离法刀柄分离法钳夹法法切割器断肝法切割器断肝法 电刀刀 激光激光(jgung)(jgung)刀刀 超声刀超声刀 微波刀微波刀 水刀水刀 等离子刀等离子刀 电工作站工作站 TissuelinkTissuelink 第二十七页，共六十一页。（三）肝断面（三）肝断面(dun min)的处理的处理开放的肝断面愈合良好，并不增加开放的肝断面愈合良好，并不增加(zngji)手手术后并后并发症！症！断面出血断面出血 细丝线“U”U”型或型或“8”“8”字字缝合合(fngh)(fngh)电灼、灼、氩气刀气刀喷射射 生物胶、可吸收生物胶、可吸收纱布布 断面断面处和和/或膈下置管引流或膈下置管引流第二十八页，共六十一页。五、临床肝切除五、临床肝切除(qich)的主要并发症及防治的主要并发症及防治（一）术中大出血（一）术中大出血第二十九页，共六十一页。不同不同(b tn)(b tn)时期肝切除术中大出血资料时期肝切除术中大出血资料(n=4368)n=4368)时间时间时间时间手术手术手术手术例数例数例数例数大出血大出血大出血大出血病例数病例数病例数病例数发生率发生率发生率发生率%死亡死亡死亡死亡例数例数例数例数死亡率死亡率死亡率死亡率%（）195519551955195519701970197019701501501501506565656543.343.343.343.36 6 6 64.0(9.2)4.0(9.2)4.0(9.2)4.0(9.2)197119711971197119801980198019805315315315317777777714.514.514.514.53 3 3 30.6(3.8)0.6(3.8)0.6(3.8)0.6(3.8)198119811981198119901990199019901658165816581658787878784.74.74.74.74 4 4 40.2(5.1)0.2(5.1)0.2(5.1)0.2(5.1)199119911991199120002000200020002029202920292029666666663.23.23.23.22 2 2 20.1(3.0)0.1(3.0)0.1(3.0)0.1(3.0)()()大出血病例大出血病例(bngl)(bngl)的死亡率的死亡率第三十页，共六十一页。肝切除术中大出血的原因(yunyn)(yunyn)(n=286)原因原因原因原因例数例数例数例数%主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤第一肝门部曲张静脉破裂第一肝门部曲张静脉破裂第一肝门部曲张静脉破裂第一肝门部曲张静脉破裂肝断面出血肝断面出血肝断面出血肝断面出血膈肌创面出血膈肌创面出血膈肌创面出血膈肌创面出血肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤破裂肿瘤周围广泛粘连肿瘤周围广泛粘连肿瘤周围广泛粘连肿瘤周围广泛粘连232323232 2 2 219191919282828282929292936363636232323231261261261268.08.08.08.00.70.70.70.76.76.76.76.79.89.89.89.810.110.110.110.112.612.612.612.68.08.08.08.044.144.144.144.1合计合计合计合计286286286286100100100100第三十一页，共六十一页。肝切除术中血管损伤(s(s nshng)nshng)导致大出血的处理例数例数例数例数处理方法处理方法处理方法处理方法例数例数例数例数死亡死亡死亡死亡主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤主肝静脉损伤23232323 右肝静脉损伤右肝静脉损伤右肝静脉损伤右肝静脉损伤11111111缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补111111111 1 1 1例例例例 中肝静脉损伤中肝静脉损伤中肝静脉损伤中肝静脉损伤 8 8 8 8缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补大网膜填塞压迫大网膜填塞压迫大网膜填塞压迫大网膜填塞压迫中肝静脉结扎中肝静脉结扎中肝静脉结扎中肝静脉结扎2 2 2 24 4 4 4 2 2 2 21 1 1 1例例例例 左肝静脉损伤左肝静脉损伤左肝静脉损伤左肝静脉损伤4 4 4 4缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补左肝静脉结扎左肝静脉结扎左肝静脉结扎左肝静脉结扎3 3 3 31 1 1 1腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤腔静脉损伤2 2 2 2缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补2 2 2 2肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤肝短静脉损伤19191919缝扎缝扎缝扎缝扎单纯结扎单纯结扎单纯结扎单纯结扎151515154 4 4 4合计合计合计合计44444444444444442 2 2 2第三十二页，共六十一页。预防预防(yfng)(yfng)及处及处理理 预防：预防：预防：预防：操作轻柔，避免强力搬拉操作轻柔，避免强力搬拉操作轻柔，避免强力搬拉操作轻柔，避免强力搬拉 原位切肝（巨大肿瘤）原位切肝（巨大肿瘤）原位切肝（巨大肿瘤）原位切肝（巨大肿瘤）处理：处理：处理：处理：缝合修补缝合修补缝合修补缝合修补 结扎破裂血管结扎破裂血管结扎破裂血管结扎破裂血管 填压止血（如中肝静脉损伤）填压止血（如中肝静脉损伤）填压止血（如中肝静脉损伤）填压止血（如中肝静脉损伤）第三十三页，共六十一页。第一肝门部曲张(q zhn)(q zhn)血管破裂（n=28）肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化门门静脉高静脉高静脉高静脉高压压(goy)(goy)(goy)(goy)症症症症肝肝肝肝门门部血管曲部血管曲部血管曲部血管曲张张原因：胆囊原因：胆囊原因：胆囊原因：胆囊结结石胆囊切除（石胆囊切除（石胆囊切除（石胆囊切除（14141414）解剖肝解剖肝解剖肝解剖肝门门区区区区 （12 12 12 12）曲曲曲曲张张血管破裂血管破裂血管破裂血管破裂 探探探探查查肝肝肝肝门门区区区区 （2 )2 )2 )2 )第三十四页，共六十一页。n n死亡：（死亡：（死亡：（死亡：（4/284/284/284/28）14.3%14.3%14.3%14.3%n n预预防防防防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)：操作仔：操作仔：操作仔：操作仔细细、轻轻柔、不切胆囊柔、不切胆囊柔、不切胆囊柔、不切胆囊n n处处理：阻断肝理：阻断肝理：阻断肝理：阻断肝门门 缝缝合合合合结结扎止血扎止血扎止血扎止血 彻彻底离断破裂的血管底离断破裂的血管底离断破裂的血管底离断破裂的血管第三十五页，共六十一页。肝断面肝断面(dun min)(dun min)(dun min)(dun min)出血（出血（n=29)n=29)n n原因：原因：原因：原因：未完全未完全未完全未完全结结扎扎扎扎(jiz)(jiz)(jiz)(jiz)断面断面断面断面处处的小血管（的小血管（的小血管（的小血管（25252525）凝血病（凝血病（凝血病（凝血病（3 3 3 3）肿肿瘤包膜内切除（瘤包膜内切除（瘤包膜内切除（瘤包膜内切除（1 1 1 1）n n死亡：（死亡：（死亡：（死亡：（3/293/293/293/29）10.3%10.3%10.3%10.3%n n预预防及防及防及防及处处理：理：理：理：彻彻底底底底结结扎肝断面血管扎肝断面血管扎肝断面血管扎肝断面血管 术术前改善凝血功能前改善凝血功能前改善凝血功能前改善凝血功能 包膜外切除包膜外切除包膜外切除包膜外切除肿肿瘤瘤瘤瘤 缝缝合肝断面合肝断面合肝断面合肝断面第三十六页，共六十一页。膈肌创面膈肌创面(chungmin)(chungmin)(chungmin)(chungmin)出血出血（n=36)n=36)n n原因：原因：原因：原因：肝裸区肝裸区肝裸区肝裸区侧侧支血管断裂支血管断裂支血管断裂支血管断裂 肿肿瘤与膈肌之瘤与膈肌之瘤与膈肌之瘤与膈肌之间间有广泛的有广泛的有广泛的有广泛的侧侧支建立支建立支建立支建立n n死亡：（死亡：（死亡：（死亡：（2/362/362/362/36）5.5%5.5%5.5%5.5%n n预预防及防及防及防及处处理：理：理：理：仔仔仔仔细细解剖、分离解剖、分离解剖、分离解剖、分离(fnl)(fnl)(fnl)(fnl)缝缝扎出血点扎出血点扎出血点扎出血点 纱纱布填塞布填塞布填塞布填塞压压迫止血（迫止血（迫止血（迫止血（6 6 6 6例再次手例再次手例再次手例再次手术术）第三十七页，共六十一页。肿瘤(zhngli)(zhngli)与周围器官广泛粘连(n=126)n n原因：与胃、十二粘原因：与胃、十二粘原因：与胃、十二粘原因：与胃、十二粘肠肠、结肠结肠、大网膜、大网膜、大网膜、大网膜、肾肾或或或或肾肾上腺粘上腺粘上腺粘上腺粘连连n n死亡：死亡：死亡：死亡：（5/1265/1265/1265/126）3.9%3.9%3.9%3.9%n n预预防防防防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)及及及及处处理：仔理：仔理：仔理：仔细细分离分离分离分离 认认真止血真止血真止血真止血 原位切肝原位切肝原位切肝原位切肝第三十八页，共六十一页。（二）术后并发症的处理（二）术后并发症的处理(chl)第三十九页，共六十一页。手术手术(shush)后出血后出血手手术(shush)(shush)中止血不中止血不彻底底 游离的肝周游离的肝周韧带断端断端 膈肌膈肌创面面 肝断面肝断面 第四十页，共六十一页。血管结扎线脱落血管结扎线脱落(tulu)肠线结扎或扎或缝扎肝断面血管扎肝断面血管 粗粗线结扎扎细小血管小血管 滑滑结结扎扎第四十一页，共六十一页。1.1.不不规则肝切除肝切除时，肝断面，肝断面遗留留过多无血供的肝多无血供的肝组织 2.2.采用交采用交锁褥式褥式缝合法控制出血的肝切除，合法控制出血的肝切除，缝线外外侧 保留保留过多无血供肝多无血供肝组织 3.3.采用大采用大块肝肝组织束扎法离断肝束扎法离断肝实质，肝断面，肝断面处残留大残留大 块坏死的肝坏死的肝组织 4.4.肝切除后肝断面渗血不止，用肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，布填塞止血，术后因后因 肝肝组织受受压发生局部生局部(jb)(jb)肝坏死。肝坏死。5.5.术后引流不后引流不畅，肝断面，肝断面处积液、液、继发感染。感染。继发感染引起继发感染引起(ynq)的出血的出血第四十二页，共六十一页。术前肝功能存在前肝功能存在(cnzi)(cnzi)损害，手害，手术及麻醉使原及麻醉使原有有 损害加重。害加重。切肝量切肝量过大，残肝不能大，残肝不能维持正常凝血功能持正常凝血功能 术中出血量中出血量过大及大量大及大量输入入库血血血不凝血不凝-凝血病凝血病第四十三页，共六十一页。肝功能衰竭(shuiji)原因原因 肝肝细胞胞实质病病变广而程度重广而程度重 广泛广泛(gungfn)(gungfn)肝切除肝切除 长时间的深度麻醉的深度麻醉 大量失血大量失血 大量大量输入入库存血存血 第四十四页，共六十一页。预防预防(yfng)术前正确前正确评估肝估肝脏储备功能功能严格掌握手格掌握手术(shush)适适应症和切肝范症和切肝范围第四十五页，共六十一页。治疗(zhlio)1.1.每日静脉每日静脉补给大量葡萄糖（大量葡萄糖（400400500500g g）2.2.每日静脉每日静脉给予精氨酸予精氨酸25255050g g，或乙或乙酰谷氨谷氨酰胺胺75010007501000mgmg3.3.每日静脉每日静脉给予支予支链氨基酸或含高支氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸氨基酸、低芳香族氨基酸 4.4.的复方氨基酸的复方氨基酸2020100100g g4.4.每日静脉注射地塞米松每日静脉注射地塞米松20206060mgmg，连用用2 24 4天，酌情天，酌情(zhuqng)(zhuqng)减量、停减量、停药5.5.温温盐水高位灌水高位灌肠，清除，清除结肠内容物内容物6.6.应用广用广谱抗生素，抑制抗生素，抑制肠道道细菌生菌生长，减少氨，减少氨产生生7.7.维护肝、肝、肾功能，功能，纠正正电解解质紊乱紊乱8.8.禁用禁用吗啡、巴比妥啡、巴比妥类及及氯丙丙嗪等等药物物9.9.发生生脑水水肿，给予甘露醇等脱水予甘露醇等脱水剂10.10.纠正低蛋白血症正低蛋白血症11.11.每日每日补充大量的充大量的维生素生素B B、C C、K K第四十六页，共六十一页。胆汁胆汁(dnzh)瘘瘘原因原因 肝断面未予肝断面未予对边缝合合 胆管漏扎或胆管漏扎或结扎扎线脱落脱落 局部肝局部肝组织坏死、脱落坏死、脱落发生新的胆汁外漏生新的胆汁外漏 胆道梗阻胆道梗阻 解剖第一肝解剖第一肝门时误扎肝管扎肝管 同同时切除胆囊切除胆囊时过度度(gud)(gud)牵拉胆囊管使之拉胆囊管使之与与 胆胆总管成角管成角 凝血凝血块或残留或残留结石阻塞肝石阻塞肝总管或胆管或胆总管管 第一肝第一肝门肿瘤瘤转移移压迫肝外胆管迫肝外胆管 处理：解除梗阻、修复胆漏、胆理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管管T T管引流管引流充分充分(chngfn)引流引流第四十七页，共六十一页。膈下脓肿膈下脓肿(nngzhng)原因原因 肝癌合并明肝癌合并明显的肝硬的肝硬变时机体免疫功能降低机体免疫功能降低 手手术时间长，术野暴露野暴露过多；或同多；或同时做胆道手做胆道手术，增加感染机会，增加感染机会 肝切除范肝切除范围大，大，创伤(chungshng)(chungshng)大，增加感染可能性大，增加感染可能性 术中出血超中出血超过30003000ml,ml,或因出血再次手或因出血再次手术 手手术操作粗暴、操作粗暴、组织破坏破坏严重，或断面残留重，或断面残留过多的坏死肝多的坏死肝组织 术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早早处理理 大大剂量量应用有效的抗生素用有效的抗生素 支持治支持治疗和和对症症处理理 外科外科处理理-B B超引超引导下穿刺置管引流下穿刺置管引流第四十八页，共六十一页。胸腔胸腔(xingqing)积液积液原因原因 腹腔液体腹腔液体经膈肌微孔膈肌微孔进入胸腔入胸腔 肝断面渗出液肝断面渗出液经微孔流入胸腔微孔流入胸腔 炎性反炎性反应处理理 少量少量(sholing)(sholing)积液不予液不予处理理 积液液较多引起多引起临床症状床症状-B B超引超引导下穿刺抽液下穿刺抽液第四十九页，共六十一页。胃肠道出血胃肠道出血(ch xi)原因原因 肝切除后残肝体肝切除后残肝体积变小，小，门脉血流改脉血流改变，门脉脉压力力(yl)(yl)增高增高 应激性激性溃疡处理理 预防性防性应用制酸用制酸剂；预防性断流防性断流 食管胃底静脉破裂出血的相食管胃底静脉破裂出血的相应处理理第五十页，共六十一页。其他其他(qt)并发症并发症伤口感染口感染肺炎肺炎败血症血症伤口裂开口裂开(li ki)肾功能衰竭功能衰竭肠梗阻梗阻心血管病心血管病变第五十一页，共六十一页。临床临床(ln chun)肝切除的围手术期处理肝切除的围手术期处理第五十二页，共六十一页。肝切除的术前综合肝切除的术前综合(zngh)评估评估病情病情(bngqng)(bngqng)的的严重性重性肝功能分肝功能分级ICGRICGR1515第五十三页，共六十一页。反映病情反映病情(bngqng)严重性的指标严重性的指标ChildChild分分级门静脉高静脉高压的表的表现CTCT图象上肝象上肝脏的体的体积和要切除肝和要切除肝脏的体的体积肾、心血管、肺、免疫系、心血管、肺、免疫系统功能状功能状态(zhungti)(zhungti)有无肝胆道感染有无肝胆道感染第五十四页，共六十一页。肝硬化病人肝硬化病人(bngrn)的的Child-Pugh分分级标准准项目目(xingm)Child-Pugh肝功能分肝功能分级(fn j)1分分 2分分 3分分白蛋白（白蛋白（g/L）35 2835 28总胆胆红素素(umol/L)34 3451 51腹水腹水 无无 轻 重重肝性肝性脑病病 无无 12级 34级凝血凝血酶原活原活动度度 50%30%50%30%注注:各各项总分分5分分为A级,69分分为B级,10分分为C级第五十五页，共六十一页。ChildChild分级分级(fn j)(fn j)与切肝量的关系与切肝量的关系Child AChild A级 可耐受可耐受50%50%的肝切除的肝切除(qich)(qich)Child BChild B级 最大切肝量不可最大切肝量不可25%25%Child CChild C级 不能耐受肝切除不能耐受肝切除第五十六页，共六十一页。ICGRICGR1515与肝切除与肝切除(qich)(qich)量的关系量的关系ICGRICGR1515 0 010%10%能耐受能耐受2 2肝段切除（肝段切除（30%30%肝肝脏）11%11%20%20%只能只能(zh nn)(zh nn)切除切除1 1肝段（肝段（15%15%肝肝脏）20%20%不能承受不能承受1 1肝段切除肝段切除 30%30%不能承受不能承受亚肝段切除肝段切除第五十七页，共六十一页。肝切除手术肝切除手术(shush)前处理前处理注意休息注意休息加加强营养养纠正出血正出血倾向向预防性防性应用抗生素用抗生素备血血 左半肝切除左半肝切除400400800800mlml，右半肝右半肝60060012001200mlml其他其他 备皮、灌皮、灌肠(gun(gunchng)chng)、胃管、胃管、导尿管尿管伴伴发疾病的疾病的处理理第五十八页，共六十一页。肝切除术后常规肝切除术后常规(chnggu)处理处理术后后监护静脉静脉补充充热量及量及营养养补充充维生素生素K1K1预防感染防感染应用用(yngyng)(yngyng)地塞米松地塞米松应用用镇痛痛剂给氧氧胃胃肠减减压保持腹腔引流管通保持腹腔引流管通畅定期复定期复查肝功能、凝血功能和肝功能、凝血功能和电解解质拆拆线第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结临床肝切除的主要并发症及防治。2.采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧。每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸。每日静脉注射(jn mi zh sh)地塞米松2060mg，连用24天，酌情减量、停药。应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生。同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与。凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管。处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T管引流。肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性第六十一页，共六十一页。