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肝肝脏脏体表体表(t bio)投影投影一、正 常(zhngchng)解剖 大部位于右季肋部和大部位于右季肋部和上腹部，少部分向左季部上腹部，少部分向左季部延伸。延伸。上界：上界：锁骨中线第五前肋锁骨中线第五前肋上缘。上缘。下界：下界：右季肋缘相齐。右季肋缘相齐。第八章 肝脏第一页，共一百五十三页。一、正 常(zhngchng)解剖肝肝脏脏(gnzng)前前面面观观第八章 肝脏(gnzng)肝脏分膈面和脏面：肝脏分膈面和脏面：膈面：膈面：光滑圆隆，分前面、上面及右侧面光滑圆隆，分前面、上面及右侧面脏面：脏面：微凹且不平微凹且不平形态：形态：立体楔形，右端粗大，左端扁薄立体楔形，右端粗大，左端扁薄第二页，共一百五十三页。右三右三角角韧带韧带左三角左三角韧带韧带左左左左右右右右静脉韧带静脉韧带下 腔 静 脉第一肝门第一肝门 裸裸裸裸 区区区区 第八章 肝脏(gnzng)“H”两条纵沟和横沟两条纵沟和横沟右纵沟：右纵沟：前部胆囊窝前部胆囊窝 后部下腔静脉窝后部下腔静脉窝左纵沟：左纵沟：脐静脉窝脐静脉窝 静脉韧带静脉韧带左纵沟前部有肝圆韧带，左纵沟前部有肝圆韧带，走行于肝镰状韧带游离缘走行于肝镰状韧带游离缘内向下延伸至脐下。内向下延伸至脐下。横沟：横沟：第一肝门（肝管、第一肝门（肝管、门静脉、肝固有动脉、淋门静脉、肝固有动脉、淋巴管和神经巴管和神经(shnjng)出入）出入）一、正 常(zhngchng)解剖第三页，共一百五十三页。一、正 常(zhngchng)解剖第第一一(dy)肝肝门门脏脏面面观观第八章 肝脏(gnzng)排列：排列：肝管位于最下前方，其后为肝固有动脉，及门静脉肝管位于最下前方，其后为肝固有动脉，及门静脉。第四页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)一、正常(zhngchng)解剖肝周围肝周围(zhuwi)间隙间隙膈下间隙膈下间隙肝上间隙肝上间隙肝下间隙肝下间隙肝左上间隙肝左上间隙肝右上前间隙肝右上前间隙肝右上后间隙肝右上后间隙肝左下前间隙肝左下前间隙肝左下后间隙（小网膜囊）肝左下后间隙（小网膜囊）肝右下间隙肝右下间隙肝肝-肾隐窝位于肝右下间隙的深处，与肝右上后间隙相通肾隐窝位于肝右下间隙的深处，与肝右上后间隙相通第五页，共一百五十三页。一、正 常(zhngchng)解剖第八章 肝脏(gnzng)右肝静脉（位于右叶间裂内，右肝静脉（位于右叶间裂内，912mm）中肝静脉（肝正中裂内，中肝静脉（肝正中裂内，8 11mm）左肝静脉（位于左段间裂内，左肝静脉（位于左段间裂内，7 9mm）第六页，共一百五十三页。一、正常(zhngchng)解剖肝肝脏脏的血管分布的血管分布(fnb)与分叶分段（前面与分叶分段（前面观观）第八章 肝脏(gnzng)第七页，共一百五十三页。一、正 常(zhngchng)解剖肝肝脏脏的血管的血管(xugun)分布与分叶分段（分布与分叶分段（脏脏面面观观）第八章 肝脏(gnzng)第八页，共一百五十三页。一、正常(zhngchng)解剖脏脏面面紧邻结肠紧邻结肠(jichng)、胆囊胃、胆囊胃、右肾、右肾上、右肾、右肾上、右肾、右肾上、右肾、右肾上腺腺腺腺第八章 肝脏(gnzng)第九页，共一百五十三页。一、正常(zhngchng)解剖门门静静脉脉(jngmi)与与肝肝静静脉脉(jngmi)的的关关系系第八章 肝脏(gnzng)自然树状分布，立体交叉走行自然树状分布，立体交叉走行第十页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)最早：左右最早：左右(zuyu)2叶叶4叶叶5段：左外叶、左内叶段：左外叶、左内叶 右前叶、右后叶右前叶、右后叶8叶：从肝手术分段切除和门叶：从肝手术分段切除和门静脉分支供血考虑静脉分支供血考虑一、正常解剖第十一页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)意义：意义：确确定病变所在叶段，进行定位定病变所在叶段，进行定位(dngwi)诊断诊断一、正 常(zhngchng)解剖第十二页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)二、检查(jinch)方法一、一、仪器条件仪器条件 扫查肝脏可选用高分辨率灰阶实时超声显像仪，也可用静态超声显像仪，根据仪器条件和被检查者年龄、体型及被检查组织(zzh)(zzh)的深度，尽可能采用高f聚焦探头。普通成人一般采用3.5MHz中聚焦探头，肥胖者可用2.25MHz探头，儿童可用5MHz探头。第十三页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)二、检查(jinch)方法二、扫查前的准备二、扫查前的准备(zhnbi)(zhnbi)单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是单纯扫查肝脏一般无需特殊准备，若同时需探查胆道系统，尤其是胆囊，则必须让被检者至少空腹胆囊，则必须让被检者至少空腹胆囊，则必须让被检者至少空腹胆囊，则必须让被检者至少空腹8h8h，检查前一天少吃油腻食物。，检查前一天少吃油腻食物。，检查前一天少吃油腻食物。，检查前一天少吃油腻食物。1.1.仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，仰卧位：，测各径线，观察形态、下角及肝静脉，最常用的检查体位。最常用的检查体位。最常用的检查体位。最常用的检查体位。2.2.坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、坐位或站位：少数肝脏位置高，肥胖、腹水或腹部胀气者，可采用此体位。腹水或腹部胀气者，可采用此体位。腹水或腹部胀气者，可采用此体位。腹水或腹部胀气者，可采用此体位。3.3.左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆左侧卧位：便于从腹壁观察肝门结构，有利于探查胆道系统及右膈顶病变。道系统及右膈顶病变。道系统及右膈顶病变。道系统及右膈顶病变。4.4.右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及右侧卧位：显示左叶、左上叶膈下区、左外侧角及第一肝门。第一肝门。第一肝门。第一肝门。5.5.俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、俯卧位：右后叶、右膈顶部、门静脉主干及右后叶支、肝右静脉。肝右静脉。肝右静脉。肝右静脉。三、体位三、体位第十四页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)二、检查(jinch)方法四、扫查技术：实时超声检查四、扫查技术：实时超声检查(jinch)(jinch)1 1、左肋缘下斜断扫查、左肋缘下斜断扫查、左肋缘下斜断扫查、左肋缘下斜断扫查 2 2、肝左叶纵断面、肝左叶纵断面、肝左叶纵断面、肝左叶纵断面扫查扫查扫查扫查 3 3、肝右叶纵断扫查、肝右叶纵断扫查、肝右叶纵断扫查、肝右叶纵断扫查 4 4、右肝叶肋缘下斜断面扫查、右肝叶肋缘下斜断面扫查、右肝叶肋缘下斜断面扫查、右肝叶肋缘下斜断面扫查 5 5、沿右肋间斜断探查、沿右肋间斜断探查、沿右肋间斜断探查、沿右肋间斜断探查 6 6、沿门静脉表轴斜行扫查、沿门静脉表轴斜行扫查、沿门静脉表轴斜行扫查、沿门静脉表轴斜行扫查 7 7、肝右冠状扫查、肝右冠状扫查、肝右冠状扫查、肝右冠状扫查 第十五页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)二、正常(zhngchng)声像图正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏形态、轮廓、大小和表面、边缘状态：正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。正常正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。正常肝断层的轮廓规则而光滑，正常肝脏包膜呈细线状回声，肝断层的轮廓规则而光滑，正常肝脏包膜呈细线状回声，光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平光滑而整齐，膈面呈弧形，回声较强，肝脏面内凹或较平坦，边缘锐利，肝左叶下缘角坦，边缘锐利，肝左叶下缘角45454545度，右叶下缘角度，右叶下缘角度，右叶下缘角度，右叶下缘角 75757575度。度。度。度。第十六页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)二、正常(zhngchng)声像图肝右叶前后径：肝右叶前后径：101012cm 12cm 肝右叶最大斜径：肝右叶最大斜径：12 1214cm14cm肝左叶前后径：肝左叶前后径：不超过不超过6 67cm 7cm 尾叶前后径：小于尾叶前后径：小于3cm3cm门静脉主干内径：门静脉主干内径：小于小于1.3cm 1.3cm 右支：右支：0.6 0.61.2cm 1.2cm 左支：左支：0.8 0.81.3cm 1.3cm 肝静脉内径：肝静脉内径：小于小于1.0cm1.0cm肝内胆管肝内胆管:左右肝管直径：正常小于左右肝管直径：正常小于0.30.30.4cm 0.4cm，分支小于，分支小于0.1cm 0.1cm。FF 由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地由于肝脏形态不规则，个体差异较大，而且肝脏质地(zhd)(zhd)较软，较软，易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性易受呼吸运动影响发生变形，准确的肝脏超声测量比较困难，重复性差。因此目前肝脏正常难以统一标准。差。因此目前肝脏正常难以统一标准。正常肝脏超声参考值正常肝脏超声参考值第十七页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)二、正常(zhngchng)声像图肝实质肝实质肝实质肝实质 呈弥漫性均匀一致分布的中低水平呈弥漫性均匀一致分布的中低水平(shupng)(shupng)的点状回声，一般比胰的点状回声，一般比胰腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平腺略低，比肾皮质稍高。肥胖肝实质回声水平(shupng)(shupng)可相对提高，同可相对提高，同时远场出现衰减现象。时远场出现衰减现象。注意：注意：注意：注意：正常肝脏也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：正常肝脏也有强或弱回声的部分。出现弱的区域有：vv 右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方右肋缘下扫查画面的胆囊颈部后方vv 肝门区肝门区vv 门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。门静脉脐部以及壁回声显示较强的门静脉段落后方。FF 出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带出现强回声可能误认为异常者有：肝圆韧带；肝镰状韧带FF 易漏区和复杂区：右肝膈顶部、右叶下角、左内叶易漏区和复杂区：右肝膈顶部、右叶下角、左内叶第十八页，共一百五十三页。二、正常(zhngchng)声像图123正正常常(zhngchng)肝肝脏脏1.肝右静脉肝右静脉(jngmi)2.下腔静脉，肝右、中、左静脉下腔静脉，肝右、中、左静脉汇汇合合处为处为第二肝第二肝门门3.膈膈顶顶第八章 肝脏第十九页，共一百五十三页。肝静脉肝静脉(jngmi)示意示意图图第八章 肝脏(gnzng)二、正常(zhngchng)声像图第二十页，共一百五十三页。肝静脉肝静脉(jngmi)右肝静脉右肝静脉(jngmi)左肝静脉左肝静脉(jngmi)中肝静脉中肝静脉第八章 肝脏二、正常声像图离肝血流，自成系统向第二肝门走行，内径逐渐增宽注入下腔静脉。第二十一页，共一百五十三页。123正正常常(zhngchng)肝肝脏脏1.肝右静脉肝右静脉(jngmi)2.下腔静脉，肝右、中、左静脉下腔静脉，肝右、中、左静脉汇汇合合处为处为第二肝第二肝门门3.膈膈顶顶第八章 肝脏(gnzng)二、正常声像图第二十二页，共一百五十三页。123第八章 肝脏(gnzng)二、正常(zhngchng)声像图左叶纵断切面左叶纵断切面(qimin)1.左叶左叶2.腹主动脉腹主动脉3.心脏心脏第二十三页，共一百五十三页。轮廓：规则(guz)、光滑、清晰包膜呈线状。大小：左叶 右叶角度：左45 度 右1.4cm脾V内径0.8cm肝V系统(xtng)变细并扭曲甚至消失第八章 肝脏第一百三十页，共一百五十三页。三、病理(bngl)声像图胆囊壁厚，呈双层，毛糙。可能原因：胆囊V回流(hu li)受阻。肝门淋巴结肿大。第八章 肝脏(gnzng)第一百三十一页，共一百五十三页。三、病理(bngl)声像图侧枝循环(xnhun)开放腹水(fshu)脾肿大第八章 肝脏第一百三十二页，共一百五十三页。12脾脾肿肿大大1.肝硬化患者肝硬化患者(hunzh)，脾脏肿大，长径，脾脏肿大，长径152mm 2.腹水腹水第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图第一百三十三页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)脾脾肿肿大大肝脏萎缩，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布肝脏萎缩，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布(fnb)不均匀不均匀三、病理(bngl)声像图第一百三十四页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图鉴别诊断鉴别诊断n n 弥漫性肝癌：肝脏肿大明显，门静脉内易出现癌栓，如诊断有困难弥漫性肝癌：肝脏肿大明显，门静脉内易出现癌栓，如诊断有困难时，可进行肝穿刺细胞学检查。时，可进行肝穿刺细胞学检查。n n 特发性门静脉高压与肝硬化鉴别要点。特发性门静脉高压与肝硬化鉴别要点。临床价值临床价值临床价值临床价值在弥漫性肝病超声诊断中，肝硬化的声像图表现比较有特征性。有报在弥漫性肝病超声诊断中，肝硬化的声像图表现比较有特征性。有报道以（）、肝脏变形；（）、边缘变钝；（）、表面不平；（）、道以（）、肝脏变形；（）、边缘变钝；（）、表面不平；（）、肝实质回声改变；（）、脾肿大等五项指标记分评估，基本上可将肝硬肝实质回声改变；（）、脾肿大等五项指标记分评估，基本上可将肝硬化和慢性肝炎区别开来。特异性和诊断准确率均可达到化和慢性肝炎区别开来。特异性和诊断准确率均可达到(d do)(d do)以上。以上。第一百三十五页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图病因、病理病因、病理由于血吸虫的感染，经门脉进入肝脏，阻塞门静脉的小分支，造成血管周围的纤维化，肝脏的慢性炎症损害发展为肝硬化。第一百三十六页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图声像图特点：声像图特点：n 肝脏正常大小或略小：早期回声增粗略增强，晚期表面不光滑，凹凸不平，纤维增生明显，形成较粗的条状或网状强回声，故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图”样改变。既条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声，肝血管显示不清，严重者门脉内径增宽。n 脾大显著，可形成巨脾。n 腹腔可出现无回声区。以上超声表现，结合疫区居住史或血吸虫感染史，可以诊断。第一百三十七页，共一百五十三页。三、病理(bngl)声像图肝内回声不均匀呈鳞状；肝表面和边缘(binyun)相对平整。第八章 肝脏第一百三十八页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图肝内回声不均匀呈龟背状；肝表面和边缘凹凸不平。第一百三十九页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图 故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图(dt)”样改变。即条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声，肝血管显示不清，严重者门脉内径增宽。肝肝血血吸吸虫虫病病第一百四十页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图肝肝血血吸吸虫虫病病(xu x chn bn)故肝实质回声呈典型的“龟背”样和“地图”样改变。即条状网状交织的强回声之间为小的不规则的低回声。第一百四十一页，共一百五十三页。脾大脾大脾大脾大第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图肝肝血血吸吸虫虫病病(xu x chn bn)第一百四十二页，共一百五十三页。三、病理(bngl)声像图左叶代偿性增大(zn d)，右叶萎缩。门静脉右支内腔狭窄。壁稍增厚。第八章 肝脏第一百四十三页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图病因、病理病因、病理 正常情况(qngkung)脂肪占肝组织5%，肝细胞出现明显脂肪变性，脂肪所占比例增加，肝细胞内脂肪微滴堆积而成，常见病因：代谢性、营养过渡性、高血脂性、酒精性、全身化疗后、中毒性肝病。脂肪的声衰减系数0.63dB x cm-1 x MHz-1，低于肝组织，脂肪振幅反射系数为7.8%，肝细胞内脂肪微粒直径在2-4微米之间，对入射超声呈散射模式，大量散射使总衰减呈显著增加。第一百四十四页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图超声表现超声表现(bioxin)二维声像图二维声像图n 外形：全肝增大，包膜光滑、下缘角变钝。n 实质：回声呈弥漫性雾状密度增强，细而亮，随着深度增加回声密度下降，亮度减低。“浅部一大片，深部看不见”为衰减增大特征。彩色血流图彩色血流图 较二维声像图衰减更为明显，轻度病变显示门脉主干及一级分支中血流，肝静脉间断显示；中度病变中显示模糊显示门脉主干内的彩色血流，肝静脉无血流显示；重度病变中主干内不显示血流。第一百四十五页，共一百五十三页。三、病理(bngl)声像图肝脏饱满肿大回声细密(xm)模糊远区回声衰减(shui jin)血管模糊不清第八章 肝脏第一百四十六页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图脂脂肪肪肝肝 轻度脂肪肝：回声弥漫均匀性增强，肝内管道(gundo)结构显示尚清晰，门脉主干及一级分支中显示血流。第一百四十七页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图脂脂肪肪肝肝 中度(zhn d)脂肪肝：回声明显增强，肝脏图像后1/3回声衰减，肝内管道结构显示欠清晰。第一百四十八页，共一百五十三页。第八章 肝脏(gnzng)三、病理(bngl)声像图其他其他(qt)类型类型n 不均匀脂肪肝：不均匀脂肪肝：表现半个肝、一个叶或段的回声增强，边界清晰整齐；一个或多个局灶性的回声增强，多不规则，边界清晰；肝弥漫性回声增强伴局灶性低回声，低回声区分布于左内叶近门脉左支横部或右前叶近胆囊床处。超声造影增强消退一致，回声相同，无分界。n 脂肪肝伴肝硬化：脂肪肝伴肝硬化：肝弥漫性密度增强、明亮及回声随深度衰减，但肝实质回声光点变粗，或间以线条状回声，肝表面不平，门脉主干增宽，脾脏增大。第一百四十九页，共一百五十三页。第五章 肝脾四、思考题 患者，男性，52岁，吸烟23年，近来有咯血史，胸部平片示右肺门处有一稍高密度阴影。超声所见(su jin)如右图，请根据声像图特点作出诊断及诊断依据。第一百五十页，共一百五十三页。四、小 结(xioji)第八章 肝脏第一百五十一页，共一百五十三页。谢谢(xi xie)各位第一百五十二页，共一百五十三页。内容(nirng)总结肝脏体表投影。早期动脉相：从注射造影剂到门脉主干出现造影剂信号之前。门脉相：门脉出现造影剂信号到注射后120秒。延迟相：即实质相，120秒以后至4-6秒造影剂从肝脏清除。并发症：囊胞破入胆管可致黄疸及胆管炎，引起胆管扩张。型：囊内伴有子囊和子囊间质。肉芽组织卡入脓肿消失(xiosh)。压迫胆管，致肝内外胆管扩张。可能由于癌肿多中心发生，常在一叶、数叶或全肝发生。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区第一百五十三页，共一百五十三页。