学术讨论—肝硬化北京协和医院消化科.ppt

肝硬化 北京协和医院消化科 陈伟光第一页，共三十四页。定义(dngy)(dngy)l各种(zhn)病因引起肝细胞弥漫性坏死、再生、纤维结缔组织增生、导致肝小叶结构破坏、假小叶形成，遂成为肝硬化第二页，共三十四页。病因(bngyn)(bngyn)美国、欧洲以酒精性肝硬化为多见，亚洲、非洲则以肝炎后肝硬化为多见，我国硬化的病因主要有病毒性肝炎慢性酒精中毒血吸虫病胆汁淤积遗传(ychun)代谢性疾患其他第三页，共三十四页。病毒性肝炎(n yn)(n yn)在我国，病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位，有报道谓占肝硬化的68%乙型肝炎：流行病资料(zlio)表明，肝硬化患者中HBsAg阳性率(40.0%86.4%)；PCR法研究肝硬化HBV的感染率为93.2%。丙型肝炎：阳性率在10%20%丁型肝炎第四页，共三十四页。酒精中毒l在欧美国家占肝硬化的5090，在我国约占10。l每日饮酒（乙醇）160g，8年以上，可导致肝硬化。l机制：酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接(zhji)毒性作用。第五页，共三十四页。血吸虫病(xu x chn bn)(xu x chn bn)血吸虫病引起的肝硬化的总数(zngsh)约为14%(上海)和36.3%(武汉)我国调查表明，晚期血吸虫病、慢性血吸虫病及正常人群中HBsAg携带率分别为55%、15%、8%第六页，共三十四页。胆汁(dnzh)(dnzh)淤积l肝内或肝外胆管梗阻持续3个月以上可发展为肝硬化。高浓度的胆汁酸和胆红素损害(snhi)肝细胞。l继发性:PSC、胆管狭窄、结石、肿瘤等l原发性:PBC第七页，共三十四页。遗传(ychun)(ychun)代谢性疾患铁沉积过多(u du)引起的血色病铜沉积引起的肝豆状核变性抗胰蛋白酶缺乏症糖原累积病半乳糖血症第八页，共三十四页。肝脏(gnzng)(gnzng)淤血l慢性充血性心衰l慢性缩窄性心包炎l肝静脉阻塞(zs)综合症(布加综合征)l肝小静脉闭塞第九页，共三十四页。其他(qt)(qt)药物或化学(huxu)毒物：四环素、氨甲喋呤、四氯化碳等自身免疫疾病营养障碍隐原性：510第十页，共三十四页。临床表现肝硬化的起病及病程一般(ybn)较缓慢，可隐伏数年至数十年（一般(ybn)35年）。早期临床表现常不明显代偿期：可仅表现为腹胀、乏力、食欲减退、体重减轻、腹泻等消化不良症状，体征也不明显，可有肝脾轻度肿大、肝掌和蜘蛛痣等失代偿期：表现为肝功能衰竭及门脉高压症，出现腹水、消化道出血、黄疸、肝性脑病等第十一页，共三十四页。临床表现l肝功能减退的表现：蛋白质、糖、脂肪、维生素、激素（雌激素、抗利尿(l nio)激素、促黑色素激素增多，胰岛素灭活减低等）代谢异常l门脉高压症的表现：脾大、测支循环的建立和开放、腹水第十二页，共三十四页。消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)表现l恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻l食管胃底静脉曲张破裂(pli)出血l胃粘膜病变，门脉高压胃l消化性溃疡l胆石症l腹水-形成机制l脾大第十三页，共三十四页。系统(xtng)(xtng)表现l血液系统：出血倾向（皮肤、鼻、牙龈(yyn)、月经），贫血l呼吸系统：肝肺综合征、胸水l内分泌及代谢：月经紊乱、阳萎、糖尿病、低血糖l精神神经症状：肝性脑病第十四页，共三十四页。系统(xtng)(xtng)表现l皮肤表现：黄疸，蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张，指甲(zh jia)改变，肝病面容l泌尿系统：少尿、氮质血症、低钾、低钠、肝肾综合征第十五页，共三十四页。并发症l肝性脑病l上消化道大出血l感染l原发性肝癌(n i)l肝肾综合症l肝肺综合症第十六页，共三十四页。诊断(zhndun)(zhndun)实验室检查生化检查：可反映肝细胞的损害及其严重程度(chngd)反映肝纤维化血清学指标影像学检查肝活检第十七页，共三十四页。肝功能检查(jinch)(jinch)l生化检查，可反映肝细胞的损害及其严重程度胆红素 肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损凝血酶原时间(PT)如明显(mngxin)延长表示肝细胞损害严重，预后较差蛋白质代谢 白蛋白降低、球蛋白增高，A/G降低或倒置。蛋白电泳异常。早期表现为前白蛋白降低，白蛋白正常。第十八页，共三十四页。肝功能检查(jinch)(jinch)谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)反映肝细胞损害的敏感标志(biozh)。ALT在胞浆内合成，AST在线粒体内合成，一般以ALT增高为主。AST/ALT比值增大（正常为0.6），反映肝细胞损伤严重，但酒精性肝硬化时其比值大于2。第十九页，共三十四页。肝功能检查(jinch)(jinch)-谷氨酰转移酶(-GT，GGT)于肝硬化时，约90%以上患者-GT增高，尤其以酒精性肝病升高(shn o)更为明显碱性磷酸酶(AKP)于70%的肝硬化患者中可见增高胆碱酯酶（CHE）活力明显降低第二十页，共三十四页。肝功能检查(jinch)(jinch)反映肝纤维化血清学指标型前胶原肽(P-III-P)测定(cdng)血中的P-III-P，可以间接了解肝脏胶原的合成代谢，P-III-P与肝组织内纤维增生程度密切相关，故P-III-P主要反映活动性肝纤维化型胶原：反映肝纤维化程度透明质酸脯氨酸羟化酶色素排泄试验 BSP、ICG第二十一页，共三十四页。自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBP)l诊断：诊断性腹穿是必需的，如果症状、体征和/或实验室发现符合发生感染，应该重复进行。当腹水细菌培养阳性、腹水多形核白细胞计数250个/mm3、没有明显的腹腔内及手术可以治疗的感染来源时，可诊断为SBP。腹水培养阴性，但腹水多形核白细胞计数250个/mm3、症状和/或体征符合感染（发热、寒战、腹痛(f tn)、反跳痛、肠鸣音减弱），可以拟诊为SBP。第二十二页，共三十四页。预后(yhu)(yhu)病因年龄大者，男性预后较差黄疸持续存在，预后不佳腹水出现而持续存在，预后严重 白蛋白25g/L者，预后不佳食管静脉曲张出血，首次(shu c)死亡率10%，再次出血则死亡率高达60%凝血机制障碍，PT+A低Child-Pugh分级 C级预后差第二十三页，共三十四页。治疗(zhlio)(zhlio)一般(ybn)治疗休息饮食 高糖、高蛋白、富维生素饮食，软食，限制钠摄入避免用伤肝药物抗纤维化治疗秋水仙碱：1mg/日中药：丹参、冬虫夏草等第二十四页，共三十四页。治疗(zhlio)(zhlio)l保护(boh)肝细胞药物维生素易善复 2 tid ,20-40ml 静滴还原型谷胱甘肽（泰特）600-1200mg 静滴肝泰乐 0.1-0.2 tid第二十五页，共三十四页。治疗(zhlio)(zhlio)l退黄药物(yow)腺苷蛋氨酸（思美肽）500-1000mg 静滴熊去氧胆酸 （优思弗）250mg tid茵栀黄 20-40ml 静滴；10-20ml tid口服第二十六页，共三十四页。治疗(zhlio)(zhlio)l降酶的药物联苯双酯 510 tid复方(ffng)益肝灵 2-4#tid护肝片 2-4#tid甘草甜素 l强力宁 40-160ml 静滴l肝利欣 10-30ml 静滴 ；150mg tid l美能 40-100ml 静滴;5075mg tid第二十七页，共三十四页。腹水(fshu)(fshu)的治疗l限制(xinzh)钠的摄入1g钠可潴留水200ml每日摄入氯化钠不超过2gl限制水的摄入每日水摄入不超过1000ml第二十八页，共三十四页。利尿剂治疗(zhlio)(zhlio)l速尿和螺内酯这两个药物的剂量比例要保持(boch)在2：5，以维持正常血钾。速尿的最大剂量是160mg/天，螺内酯的最大剂量是400mg/天。l有水肿存在时，每日体重减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg左右，这是为了避免由于血管内容量耗失而引起氮质血症第二十九页，共三十四页。停止使用利尿剂的指证停止使用利尿剂的指证(zh zhn)(zh zhn)l1.脑病2.尽管限制液体摄入，血清(xuqng)钠 120mmol/L3.血清(xuqng)肌酐2.0mg/dL4.利尿剂的临床明显的并发症5.高钾血症和代谢性酸中毒（螺内酯）第三十页，共三十四页。穿刺(chunc)(chunc)放腹水l如果张力性腹水正引起临床明显的症状，一次大量的穿刺放液（4-6L）可以(ky)安全地进行。如果穿刺放液6L，建议给予静脉输注白蛋白，每放液1升输注白蛋白6-8g。第三十一页，共三十四页。食道、胃底静脉曲张出血(ch xi)(ch xi)治疗l一般治疗l降低门脉药物(yow)：l生长抑素、垂体后叶素、心得安l三腔二囊管l内镜治疗：套扎、硬化剂lTIPSSl手术：Child A 或B，而C级死亡率达50第三十二页，共三十四页。肝性脑病治疗(zhlio)(zhlio)l限蛋白饮食l纠正(jizhng)水、电、酸碱平衡l减少肠道氨的吸收：白醋灌肠，乳果糖l抑制肠内细菌，减少氨的产生：抗生素l降血氨的药物：谷氨酸钠、钾，精氨酸l支链氨基酸：肝安l肝移植第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结肝硬化。在欧美国家占肝硬化的5090，在我国约占10。肝硬化的起病及病程一般较缓慢，可隐伏数年至数十年（一般35年）。胆红素 肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损。凝血酶原时间(PT)如明显延长表示肝细胞损害严重，预后较差。蛋白质代谢 白蛋白降低(jingd)、球蛋白增高，A/G降低(jingd)或倒置。早期表现为前白蛋白降低(jingd)，白蛋白正常。Child-Pugh分级 C级预后差。肝移植第三十四页，共三十四页。