肝功能不全的营养支持.ppt

肝功能不全的营养肝功能不全的营养(yngyng)支支持持肝脏是人体最重要肝脏是人体最重要(zhngyo)的代谢器官，的代谢器官，参与体内近参与体内近500种生理生化过程。肝功种生理生化过程。肝功能不全必然引起代谢紊乱，造成营养不能不全必然引起代谢紊乱，造成营养不良，进而影响疾病的发展和预后良，进而影响疾病的发展和预后第一页，共四十五页。1、肝功能不全患者肝功能不全患者(hunzh)代谢特代谢特点点 一、糖在肝脏中的代谢一、糖在肝脏中的代谢（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位（一）肝脏在糖代谢中处于中心地位 1）、合成、储存糖原）、合成、储存糖原 2）、氧化）、氧化(ynghu)分解功能分解功能 3）、糖异生及转化为其他非糖物质）、糖异生及转化为其他非糖物质 4）、调节血糖、保持恒定的血糖浓度）、调节血糖、保持恒定的血糖浓度第二页，共四十五页。（二）肝功能不全（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减少，）、低血糖：肝功不全时由于肝糖原储备减少，糖元分解障碍，使全身血糖的调节糖元分解障碍，使全身血糖的调节(tioji)能力下降，能力下降，极易发生低血糖。极易发生低血糖。2）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力下）、高血糖：由于肝脏对升糖激素灭活能力下 降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖异生增强，降，造成糖原分解加剧、储存障碍、糖异生增强，血糖浓度升高；另一方面，由于胰岛素抵抗，组织血糖浓度升高；另一方面，由于胰岛素抵抗，组织细胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰岛素细胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰岛素高糖高糖血症的矛盾现象；线粒体糖氧化功能障碍。血症的矛盾现象；线粒体糖氧化功能障碍。第三页，共四十五页。二、二、脂类在肝中的代谢脂类在肝中的代谢(dixi)（一一）、肝肝脏脏是是合合成成、储储存存、转转运运(zhun yn)、分分解解脂脂质质的的枢枢纽纽；另另外外肝肝脏脏合合成成的的胆胆汁汁有助于脂肪的消化吸收。有助于脂肪的消化吸收。第四页，共四十五页。（二）（二）肝功能不全肝功能不全：1）、血血清清甘甘油油三三酯酯明明显显升升高高：脂脂肪肪动动员员增增加加所所致致(su zh)，严严重重肝肝功功能能不不全全时时伴伴有有线线粒粒体体对对脂脂肪肪酸酸氧氧化化障障碍碍，造造成成血血中中游游离离脂肪酸浓度升高。脂肪酸浓度升高。2）、磷磷脂脂代代谢谢异异常常：血血磷磷脂脂通通常常是是降降低低，有是因磷脂分解代谢障碍而升高。有是因磷脂分解代谢障碍而升高。3）、胆胆固固醇醇代代谢谢异异常常：多多见见于于胆胆汁汁性性肝肝硬化，常为血清胆固醇升高硬化，常为血清胆固醇升高。第五页，共四十五页。三、三、氨基酸在肝脏氨基酸在肝脏(gnzng)中的代谢中的代谢（一一）正正常常人人，从从食食物物中中来来的的氨氨基基酸酸，如如芳芳香香族族氨氨基基酸酸，通通过过肠肠道道吸吸收收经经门门脉脉系系统统进进入入肝肝脏脏，为为肝肝脏脏摄摄取取、合合成成蛋蛋白白质质和和进进行行(jnxng)代代谢谢。支支链链氨氨基基酸酸则则通通过过肝肝脏脏而而大大部部分分不不为为肝肝脏脏所所摄摄取取或或代代谢谢。这这些些支支链链氨氨基基酸酸进进入入体体循循环环内内、进进入入肌肌肉肉，部部分分合合成成肌肌肉肉蛋蛋白白，部部分分分分解解和和氧氧化化；肌肌肉肉可可释释放放出出丙丙氨氨酸酸，经经循循环环到到肝肝中中可可生生成成糖糖。正正常常氨氨基基酸酸谱谱中中BCAA/AAA=3-4。第第二二，由由肝肝脏脏共共给给周周围围组组织织氨氨基基酸酸，供供组组织织的的代代谢谢需需要要。第第三三，在在肝肝脏脏中中把把多多余余的的氨氨基基酸酸分分解解转转化化为为尿尿素素，经经肾肾脏脏排排出。出。第六页，共四十五页。（二）、肝功能不全（二）、肝功能不全：肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基酸谱发生变肝脏内氨基酸代谢出现异常，血浆氨基酸谱发生变化，化，BCAA/AAA值降至值降至1甚至甚至(shnzh)更低，严重的更低，严重的可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病的形可导致肝性脑病（肝脑综合征）。肝性脑病的形成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说和假性成机理中，比较确定的是氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏对神经递质学说：肝功能不全时由于肝脏对AAA的的利用和代谢障碍，血清利用和代谢障碍，血清AAA比例明显升高。比例明显升高。第七页，共四十五页。比比例例的的失失调调(shtio)造造成成两两类类氨氨基基酸酸在在竞竞争争同同一一载载体体通通过过血血脑脑屏屏障障转转运运入入脑脑时时失失去去平平衡衡，AAA进进入入脑脑量量明明显显增增加加，已已知知AAA是是生生理理性性神神经经递递质质如如去去甲甲肾肾上上腺腺素素、多多巴巴胺胺、五五羟羟色色胺胺的的前前体体，过过多多的的AAA如如苯苯丙丙氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸集集聚聚，经经脱脱羧羧基基后后形形成成苯苯乙乙醇醇胺胺和和对对羟羟苯苯乙乙醇醇胺胺，这这两两种种物物质质在在结结构构上上很很像像生生理理性性神神经经递递质质，但但活活性性几几乎乎是是零零。故故称称之之为为假假递递质质。假假递递质质增增多多必必然然与与真真递递质质竞竞争争神神经经受受体体，结结果果真真递递质质不不起起作作用用而而临临床床出出现现脑脑功功能能失失常常。同同样样，脑脑中中色色氨氨酸酸增增多多，合合成成的的五五羟羟色色胺胺增增多多，将将受受体体占占满后，引起神经抑制作用满后，引起神经抑制作用。第八页，共四十五页。2、肝功能不全患者、肝功能不全患者(hunzh)营养不营养不良的诊断良的诊断一、营养不良及其分类一、营养不良及其分类（一）、定义：（一）、定义：（广广义义）任任何何一一种种营营养养素素的的失失衡衡，包包括括(boku)营养过剩和营养不足。营养过剩和营养不足。（狭狭义义）针针对对外外科科住住院院病病人人，通通常常是是指指蛋白质热量营养不良（蛋白质热量营养不良（PEM）。）。第九页，共四十五页。（二）、（二）、PEM的分类的分类(fn li)1）、成人干瘦）、成人干瘦(gnshu)型型（adult marasmas)2）、低蛋白血症型）、低蛋白血症型（kwashiorkor）3）、混合营养不良）、混合营养不良（mixed marasmas）第十页，共四十五页。二、二、症状症状(zhngzhung)和体格检查和体格检查（一一）、症症状状(zhngzhung)：消消瘦瘦、纳纳差差、疲疲弱弱、活活动动受受限、毛发脱落、水肿等，无特异性。限、毛发脱落、水肿等，无特异性。（二）、体格检查（二）、体格检查：1）体体重重：A体体重重改改变变（%）=通通常常体体重重（kg）实实测体重（测体重（kg）通常体重（通常体重（kg）*100%通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。通常将体重变化的幅度与速度结合起来考虑，其评价标准见下表。表表1-1 体重变化的评定指标体重变化的评定指标 时时 间间 中度体重丧失中度体重丧失 重度体重丧失重度体重丧失 1 周周 1%2%2%1 月月 5%55%3 月月 7.5%7.57.5%6 月月 10%1010%第十一页，共四十五页。B体重体重(tzhng)指数（指数（body mass index,BMI）：）：BMI=体重体重(kg)/身高身高2(m2)。BMI被认为被认为是反映是反映(fnyng)PEM的可靠指标。的可靠指标。表表1-2 BMI的评定标准的评定标准 等等 级级 BMI值值 肥胖肥胖级级 40 肥胖肥胖级级 30-40 肥胖肥胖级级 25-29.9 正常值正常值 18-25 PEM级级 17.0-18.4 PEM级级 16.0-16.9 PEM级级 6.2mg/cm 女女 4.0mg/cm 低于指标低于指标(zhbio)，说明存在营养不良，说明存在营养不良。第十六页，共四十五页。（四）、肌酐身高（四）、肌酐身高(shn o)指数指数（CHI）连续保留三天连续保留三天24小时小时(xiosh)尿液，取肌尿液，取肌酐平均值与酐平均值与 相同性别及身高的标准肌相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为酐值比较，所得的百分比即为CHI。评。评定标准：定标准：90%90%为正常，为正常，80-90%80-90%表示蛋白表示蛋白轻度缺乏，轻度缺乏，60-80%60-80%表示中度缺乏，表示中度缺乏，60%2.22.2 2.0 2.0，轻度营养不良，轻度营养不良 1.81.8，中度营养不良，中度营养不良 1.5202010108 8轻度：轻度：122010108 8 中度：中度：8 8121210108 8 重度：重度：85mm)(5mm)第十九页，共四十五页。四、四、诊断诊断(zhndun)（一一）、主主观观全全面面评评定定(subjective global assessment，SGA)Detskey等等 于于(dngy)1987年提出。年提出。第二十页，共四十五页。表表1-3 SGA的主要内容的主要内容(nirng)及评定标准及评定标准 指标指标 A级级 B级级 C级级1、近期（、近期（2周）周）体重改变体重改变 无无/升高升高 减少减少 5%2、饮食改变、饮食改变 无无 减少减少 不进食不进食/低热量流质低热量流质3、胃肠道症状（持续、胃肠道症状（持续2周）周）无无/食欲不减食欲不减 轻微恶心、呕吐轻微恶心、呕吐 严重轻微恶心、呕吐严重轻微恶心、呕吐4、活动能力改变、活动能力改变 无无/减退减退 能下床活动能下床活动 卧床卧床5、应激反应、应激反应 无无/低度低度 中度中度 高度高度6、肌肉消耗、肌肉消耗 无无 轻度轻度 重度重度7、三头、三头(sn tu)肌皮褶厚度肌皮褶厚度 正常正常 轻度减少轻度减少 重度减少重度减少8、踝部水肿、踝部水肿 无无 轻度轻度 重度重度上上述述8项项中中至至少少5项项属属于于C或或B级级者者，分分别别定定为为重重或或中中度度营营养养不良不良第二十一页，共四十五页。（二）微型（二）微型(wixng)营养评定（营养评定（mini nutritional assessment,MNA）评价内容：评价内容：1）人体测量：包括身高、体重及体重丧失；）人体测量：包括身高、体重及体重丧失；2）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能）整体评价：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况）；状况）；3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、有）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、有否饮食障碍等；否饮食障碍等；4）主观）主观(zhgun)评定：对健康及营养状况的自我监测等。评定：对健康及营养状况的自我监测等。各项评分标准计分并相加。各项评分标准计分并相加。分级标准：分级标准：MNA2424，营养状况良好；，营养状况良好；1717MNA 23.523.5，存在营养不良的危险；，存在营养不良的危险；MNA 17 5mm者者，DHST=2；5mm者，者，DHST=1；无反应者，；无反应者，DHST=0）评评 定定 标标 准准(biozhn)：PNI30%,30%,存存 在在 轻轻 度度 手手 术术 危危 险险 性性；40%PNI50%40%PNI5mm者，DHST=2。谷氨酸能与血氨结合为谷氨酰胺，从而降低(jingd)血氨。2、胆汁淤积：主要是因胆汁成分的改变造成。1、小儿肝病少，文献研究尚少第四十五页，共四十五页。