肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理.ppt

肝硬化合并肝硬化合并(hbng)自发性细菌性自发性细菌性腹膜炎的处理腹膜炎的处理缪晓辉教授缪晓辉教授(jioshu)(jioshu)2011.62011.6南京南京第一页，共四十七页。第二页，共四十七页。关于关于(guny)肝硬化与腹水肝硬化与腹水p肝硬化有三大并发症肝硬化有三大并发症n腹水腹水(fshu)(fshu)形成形成n肝性脑病肝性脑病n食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血p代代偿偿期期肝肝硬硬化化患患者者1010年年内内有有50%50%患患者者出出现现腹腹水水（中中国的数据可能并非如此）。国的数据可能并非如此）。p在在美美国国，85%85%的的腹腹水水患患者者的的病病因因是是肝肝硬硬化化，另另有有15%15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。第三页，共四十七页。关于关于(guny)肝硬化与腹水肝硬化与腹水p肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成p腹水形成后进一步加重肝硬化的病情腹水形成后进一步加重肝硬化的病情p腹水难治提示病情复杂腹水难治提示病情复杂p根据腹水量的大小可将腹水分级根据腹水量的大小可将腹水分级n一级（轻度腹水）：体检一级（轻度腹水）：体检(tjin)(tjin)很难发现。可以不处理很难发现。可以不处理n二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊 音。血清钠正常时可以不限水。音。血清钠正常时可以不限水。n三级（大量腹水）：蛙腹（严重者三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚不见脚”），腹），腹 腔压力大，可影响肾动脉血液循腔压力大，可影响肾动脉血液循 环，难治。环，难治。第四页，共四十七页。关于关于(guny)肝硬化与腹水肝硬化与腹水p自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）p短期内腹水加重首先短期内腹水加重首先(shuxin)(shuxin)要考虑自发性细菌性腹要考虑自发性细菌性腹膜炎膜炎p自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治p自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循环环第五页，共四十七页。自发性细菌性腹膜炎的定义自发性细菌性腹膜炎的定义(dngy)p自自发发性性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎（Spontaneous Spontaneous Bacterial Bacterial Peritonitis,SBPPeritonitis,SBP）:患患者者腹腹腔腔内内无无脏脏器器穿穿孔孔或或创创伤伤而而发发生生的的腹腹膜膜急急性性细细菌菌性性感感染染，常常见见于于各各种种晚晚期肝病，或其他原因导致的腹水患者。期肝病，或其他原因导致的腹水患者。p感感染染的的来来源源有有胆胆道道、肠肠道道或或泌泌尿尿道道，当当这这些些部部位位有炎症或梗阻时更易发生。少见有炎症或梗阻时更易发生。少见(sho jin)(sho jin)血行感染。血行感染。pSBPSBP是肝硬化失代偿最常见的感染是肝硬化失代偿最常见的感染第六页，共四十七页。几组有指导几组有指导(zhdo)价值的数据价值的数据p肝肝硬硬化化患患者者中中，合合并并感感染染者者的的病病死死率率约约15%15%，是是无无感感染染者者的的两两倍倍p早年报告早年报告SBPSBP的病死率高达的病死率高达90%90%，目前但仍高达，目前但仍高达20%20%p门诊肝硬化患者中腹水的流行率为门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.51.53.5%3.5%，住院患者可达，住院患者可达10%10%p一一旦旦(ydn)(ydn)发发生生急急性性胃胃肠肠道道大大出出血血，包包括括SBPSBP在在内内的的感感染染发发生生率率在在252565%65%不等不等p第第一一次次发发生生SBPSBP之之后后，1 1年年内内再再发发的的比比例例约约70%70%，一一次次SBPSBP后后1 1年年生生存率为存率为303050%50%，2 2年降到年降到252530%30%第七页，共四十七页。SBP的发生机制的发生机制(jzh)细菌易位细菌易位p细菌细菌(xjn)易位：易位：肠腔细菌肠腔细菌(xjn)穿透肠壁穿透肠壁肠系膜淋巴结、肠系膜淋巴结、肠外器官肠外器官正常人回肠有正常人回肠有少量细菌，肝少量细菌，肝硬化患者菌群硬化患者菌群失调，空回肠失调，空回肠均有细菌。均有细菌。第八页，共四十七页。SBP的发生的发生(fshng)机制机制细菌细菌“易位易位”p附近器官直接蔓延，如女性附近器官直接蔓延，如女性(nxng)生殖道生殖道p通通过过血血液液循循环环（体体循循环环）进进入入腹腹腔腔（细细菌菌进进入入门门脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）第九页，共四十七页。SBP的发生机制的发生机制(jzh)细菌易位细菌易位p发生发生(fshng)机制：机制：小肠动力障碍小肠动力障碍(zhng i)、肠腔胆盐浓度下降肠腔胆盐浓度下降肠粘膜细胞间隙增大肠粘膜细胞间隙增大粘膜水肿粘膜水肿血管充血和炎症血管充血和炎症需氧需氧G-G-菌过度生长菌过度生长肠壁通透性增加肠壁通透性增加肠道菌群改变肠道菌群改变肠壁结构改变肠壁结构改变细菌进入肠系膜细菌进入肠系膜淋巴结淋巴结第十页，共四十七页。失代偿失代偿(di chn)肝病患者易发感染肝病患者易发感染p免疫器官免疫器官肝脏肝脏(gnzng)免疫防御能力减退免疫防御能力减退nKupffer Kupffer 细胞减少乃至消失，且功能减退细胞减少乃至消失，且功能减退n门脉分流，肝脏血流减少门脉分流，肝脏血流减少n再生肝细胞再生肝细胞“无功能无功能”第十一页，共四十七页。失代偿肝病患者失代偿肝病患者(hunzh)易发感染易发感染p全身防御和抗感染免疫功能严重减退全身防御和抗感染免疫功能严重减退n单核吞噬系统功能减退单核吞噬系统功能减退n白蛋白低下白蛋白低下(dxi)，营养不良，营养不良n脾功能亢进，白细胞减少脾功能亢进，白细胞减少n其他特异性或非特异性免疫功能减退其他特异性或非特异性免疫功能减退第十二页，共四十七页。Kupffer 细胞的功能细胞的功能(gngnng)非常重要非常重要第十三页，共四十七页。失代偿肝病患者失代偿肝病患者(hunzh)易发感染易发感染p胃肠道屏障功能减退胃肠道屏障功能减退n门脉高压性胃肠病变门脉高压性胃肠病变结构改变结构改变(gibin)n消化道大出血消化道大出血n肠道菌群失调，细菌过度繁殖肠道菌群失调，细菌过度繁殖机会感染机会感染第十四页，共四十七页。失代偿失代偿(di chn)肝病患者易发感染肝病患者易发感染p侵入性操作侵入性操作n腹水腹水(fshu)(fshu)穿刺穿刺nTIPSTIPS（Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic Trans-jugular Intra-hepatic Porta-systemic ShuntsShunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术），经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术）n肝癌介入治疗：肝癌介入治疗：pTAETAE（选择性肝动脉栓塞）（选择性肝动脉栓塞）pTACETACE（选择性肝动脉化疗栓塞）（选择性肝动脉化疗栓塞）n人工肝治疗人工肝治疗n其他置管操作其他置管操作第十五页，共四十七页。失代偿肝病患者失代偿肝病患者(hunzh)易发感染易发感染p医院感染医院感染(gnrn)n病区内感染患者多病区内感染患者多n医院医院“暴露暴露”时间长、次数多时间长、次数多n侵入性操作多侵入性操作多住住院院肝肝硬硬化化患患者者中中，1/31/3发发 生生(fshng)(fshng)包包 括括SBPSBP在在内内的的医医院院感感染染，远远高高于于5-7%5-7%的的一一般般水水平平第十六页，共四十七页。进入腹腔的细菌进入腹腔的细菌(xjn)为何能够生长？为何能够生长？p非非特特异异的的体体液液免免疫疫功功能能减减退退，如如补补体体系系统统、调调理理素素、白白细细胞胞趋趋化化因因子子减少减少p细细胞胞免免疫疫和和单单核核-吞吞噬噬系系统统功功能能减减退退。肝肝脏脏巨巨噬噬细细胞胞承承担担单单核核-吞吞噬系统的噬系统的80-90%吞噬功能。吞噬功能。p肝肝硬硬化化者者的的腹腹水水清清蛋蛋白白(dnbi)、纤纤维维连连接接蛋蛋白白(dnbi)、免免疫疫球球蛋蛋白白(dnbi)、补体低下，并因此使得腹水成为细菌、补体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基培养基”第十七页，共四十七页。失代偿失代偿(di chn)肝病患者常见感染类型肝病患者常见感染类型p失失代代偿偿肝肝病病患患者者可可以以合合并并各各种种感感染染，但但是是仍仍然然以以细细菌菌感感染染最最为为常常见见。在在细细菌菌感感染染中中，自自发发性性细细菌菌性性腹腹膜膜炎炎超超过过25%25%，其其他他为为尿尿路路感感染染（20%20%）、肺肺部部感感染染（15%15%）、胆胆道道感感染染、肠肠道道感感染染和和全身感染全身感染p单一细菌感染为主，少数混合感染单一细菌感染为主，少数混合感染p真真菌菌感感染染（包包括括合合并并细细菌菌感感染染）在在25%25%左左右右，常常见见为为念念珠珠菌菌和和曲曲霉霉菌，少见隐球菌菌，少见隐球菌(qijn)(qijn)p寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等p合并戊型病毒感染合并戊型病毒感染p其他其他第十八页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)p临床表现临床表现n发热（可以没有发热）发热（可以没有发热）n腹部腹部(f b)症状：腹痛、腹部症状：腹痛、腹部(f b)压痛和反跳痛压痛和反跳痛n腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水n突然发生感染性休克突然发生感染性休克n无无明明显显原原因因出出现现一一般般情情况况迅迅速速恶恶化化或或肝肝肾肾功功能能迅迅速速恶恶化化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病，短期内黄疸加深，出现肝性脑病第十九页，共四十七页。诊断诊断腹水腹水(fshu)穿刺穿刺p最最快快捷捷、最最经经济济的的诊诊断断手手段段p不不仅仅是是诊诊断断SBPSBP的的主主要要方方法法，也也是是鉴鉴别别腹腹水水性性质质的的必必要要手段手段p最最安安全全、最最可可靠靠的的诊诊断断技技术术n71%71%的的患患者者可可能能有有ptpt延延长长，但是，腹壁血种的发生率但是，腹壁血种的发生率1%1%n因因穿穿刺刺导导致致的的血血性性腹腹水水或或肠肠损伤损伤(snshng)(snshng)不到不到11半卧位半卧位避开腹壁曲张避开腹壁曲张(q zhn)的的静脉血管静脉血管三个穿刺点，优选三个穿刺点，优选1123第二十页，共四十七页。腹腹水水鉴鉴别别诊诊断断(zhndun)引引起起腹腹水水的的疾疾病病关于妇科疾病首先表现为腹水的临床关于妇科疾病首先表现为腹水的临床(ln chun)案例案例第二十一页，共四十七页。腹水腹水(fshu)鉴别诊断鉴别诊断腹水性质腹水性质p渗出液与漏出液渗出液与漏出液p恶性腹水恶性腹水(fshu)与良性腹水与良性腹水(fshu)p乳糜腹水乳糜腹水p血性腹水血性腹水p脓性腹水脓性腹水第二十二页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)p诊断性腹水穿刺诊断性腹水穿刺(chunc)的适应证的适应证n肝硬化合并腹水者新入院时肝硬化合并腹水者新入院时n具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加n住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血n新出现的腹水新出现的腹水n有过有过SBPSBP病史者出现腹水病史者出现腹水你你是是否否把把腹腹水水穿穿刺刺(chunc)作作为为常常规规检检查查？第二十三页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)p腹水细胞计数腹水细胞计数n经经典典的的多多形形核核白白细细胞胞(PMN)(PMN)计计数数仍仍然然是是最最重重要要的的诊诊断断依依据据(yj)(yj)pPMNPMN 250/mm250/mm3 3应当考虑应当考虑SBPSBPpPMNPMN 500/mm500/mm3 3可以确诊可以确诊SBPSBPp血性腹水（血性腹水（RBRB 10000/mm 10000/mm3 3），），PMNPMN按按1/250RB1/250RB计计第二十四页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)p腹水培养腹水培养n同时同时(tngsh)(tngsh)做厌氧和需氧菌培养做厌氧和需氧菌培养n同时做血液培养（同时做血液培养（50%SBP50%SBP者有菌血症）者有菌血症）n培养的腹水量不少于培养的腹水量不少于10ml10mln腹水离心后培养可提高阳性率腹水离心后培养可提高阳性率n依靠培养仍不能确诊的几率为依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%30%-50%（次）（次）第二十五页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)p快速诊断技术快速诊断技术:腹水诊断纸片（腹水诊断纸片（reagent stripreagent strip）n起源于尿路感染快速监测起源于尿路感染快速监测n测定测定(cdng)(cdng)白细胞酯酶活性白细胞酯酶活性n8 8个临床试验结果显示：个临床试验结果显示：p腹水腹水PMNPMN数数 250mm250mm3 3者，敏感度大于者，敏感度大于85%85%；p假阴性率假阴性率0 050%50%，中位数，中位数17%17%第二十六页，共四十七页。诊断诊断(zhndun)p快速诊断技术快速诊断技术:分子诊断技术分子诊断技术n腹水和血液细菌腹水和血液细菌(xjn)(xjn)DNADNA检测检测n是腹腔细菌易位的替代指标是腹腔细菌易位的替代指标n采采PCRPCR技术扩增细菌技术扩增细菌16S16S核糖体核糖体RNARNAn特异性强、敏感度高特异性强、敏感度高n可望成为诊断腹水感染的可望成为诊断腹水感染的“金标准金标准”n阳性者应考虑预防性抗细菌治疗阳性者应考虑预防性抗细菌治疗第二十七页，共四十七页。腹水和血清腹水和血清(xuqng)中细菌中细菌DNA检测结果比较检测结果比较第二十八页，共四十七页。相关相关“质量质量(zhling)”指标指标第二十九页，共四十七页。SBP的预防的预防(yfng)p急性消化道出血者初级预防急性消化道出血者初级预防n消化道出血者入院后前消化道出血者入院后前1010年并发感染的几率年并发感染的几率252565%65%nSBPSBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能增加控制出血的难度，增加再出血的可能n预防性使用预防性使用(shyng)(shyng)抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率n标准预防用药：口服诺氟沙星，标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg400mg，每天，每天2 2次，次，7 7天天第三十页，共四十七页。SBP的预防的预防(yfng)p高危病人的初级预防高危病人的初级预防(yfng)(yfng)（腹水蛋白质含量（腹水蛋白质含量 10g/L10g/L者，易发者，易发SBPSBP）n明显减少明显减少SBPSBP发生率发生率n提高晚期肝病者一年生存率提高晚期肝病者一年生存率第三十一页，共四十七页。SBP的预防的预防(yfng)p再发再发SBPSBP的预防的预防n第第一一次次SBPSBP后后有有68%68%复复发发的的可可能能，而而预预防防性性用用药药(yn(yn yo)yo)后再发后再发SBPSBP的比例下降到的比例下降到20%20%n一年生存率明显提高一年生存率明显提高n总治疗费用下降总治疗费用下降n对腹水蛋白质对腹水蛋白质 10g/L10g/L者的意义尤其重大者的意义尤其重大n实施肝移植的机会增加实施肝移植的机会增加第三十二页，共四十七页。SBP的预防的预防(yfng)p非抗生素预防非抗生素预防n益益生生菌菌和和益益生生元元改改善善肠肠道道微微环环境境(hunjng)(hunjng)，纠纠正正菌菌群群失失调，减少肠道细菌易位，可能有益调，减少肠道细菌易位，可能有益n免疫调节药物免疫调节药物n植物药预防，生大蒜预防的故事植物药预防，生大蒜预防的故事n严格无菌操作，谨防医院感染严格无菌操作，谨防医院感染第三十三页，共四十七页。SBP的抗感染治疗的抗感染治疗(zhlio)p明确病原体：指导经验性用药明确病原体：指导经验性用药p合理选择抗生素，安全，有效，敏感合理选择抗生素，安全，有效，敏感p静脉补充白蛋白，尤其静脉补充白蛋白，尤其(yuq)(yuq)适用于肾功能减退者适用于肾功能减退者第三十四页，共四十七页。抗生素的选择抗生素的选择(xunz)p经验性治疗的经验性治疗的“经验经验”n初次初次SBPSBP和再发和再发SBPSBP有别有别n社区感染和医院感染有别社区感染和医院感染有别n重视喹诺酮类耐药问题重视喹诺酮类耐药问题(wnt)(wnt)n静脉和口服用药兼顾静脉和口服用药兼顾n了解细菌的构成与来源了解细菌的构成与来源第三十五页，共四十七页。132132次次SBPSBP腹水腹水/血液细菌培养血液细菌培养(piyng)(piyng)结果结果肠源性病原菌肠源性病原菌 107107（74%74%）肠菌属肠菌属 9090 其他其他(qt)(qt)革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 7 7 粪肠球菌粪肠球菌 9 9 厌氧菌厌氧菌 1 1非肠源性病原菌非肠源性病原菌 3737（26%26%）革兰阳性球菌革兰阳性球菌 3333 其他其他(qt)(qt)细菌细菌 4444第三十六页，共四十七页。腹水腹水/血液血液(xuy)(xuy)细菌培养结果细菌培养结果腹水培养腹水培养(piyng)阳性阳性 67%革兰阴性菌革兰阴性菌 50%50%大肠杆菌大肠杆菌 37%37%克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属 6%6%其他其他 7%7%革兰阳性菌革兰阳性菌 17%17%肺炎链球菌肺炎链球菌 10%10%其他链球菌其他链球菌 6%6%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1%1%腹水培养阴性腹水培养阴性 33%来自来自(li z)肠道细菌肠道细菌易位易位来来自自皮皮肤肤、泌泌 尿尿 道道、穿刺术穿刺术第三十七页，共四十七页。第三十八页，共四十七页。第三十九页，共四十七页。头孢噻肟（标准头孢噻肟（标准(biozhn)疗法疗法）p静脉给药：静脉给药：2g2g，1/12h1/12hp持续用药持续用药(yn yo)(yn yo)至少至少5d5dp建议延长用药时间至建议延长用药时间至8 8天天第四十页，共四十七页。喹诺酮类抗生素初治喹诺酮类抗生素初治p适用单纯性适用单纯性(uncomplicated)SBP(uncomplicated)SBP：n无消化道出血无消化道出血n无肝性脑病无肝性脑病n无感染性休克无感染性休克n无严重肾损害无严重肾损害(snhi)(snhi)n无无SBPSBP史史p肠道吸收好，腹水中浓度高肠道吸收好，腹水中浓度高p疗效与头孢噻肟为主的疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法标准疗法”相当相当p耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者第四十一页，共四十七页。其他其他(qt)抗生素抗生素p阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸n曾接受过诺氟沙星预防用药者曾接受过诺氟沙星预防用药者n再发再发SBPSBP者者n先先 静静 脉脉（1g/0.2g1g/0.2g，q8hq8h）用用 药药，一一 旦旦 有有 效效，改改 为为(i(i wi)wi)口口 服服（0.5g/0.125g0.5g/0.125g，q8hq8h）p关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法p避免使用氨基糖苷类抗生素避免使用氨基糖苷类抗生素p关于抗厌氧菌抗生素的使用关于抗厌氧菌抗生素的使用第四十二页，共四十七页。急性急性(jxng)SBP者静脉补充白蛋白者静脉补充白蛋白p通通过过提提高高(t(t go)go)胶胶体体渗渗透透压压压压，提提高高(t(t go)go)有有效效循循环环血血容容量量，减减轻肾损害的重要措施，提高轻肾损害的重要措施，提高(t go)(t go)SBPSBP救治成功率救治成功率p带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介质p联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：n肾衰发生率分别是：肾衰发生率分别是：10%vs.33%10%vs.33%n住院病死率分别是：住院病死率分别是：9%vs.29%9%vs.29%第四十三页，共四十七页。肝硬化的病因治疗肝硬化的病因治疗(zhlio)与与SBP的预防的预防p欧美指南几乎没有提及欧美指南几乎没有提及p祛除病因可以祛除病因可以(ky)(ky)改善肝功能改善肝功能p肝功能改善可以增强免疫功能肝功能改善可以增强免疫功能p病因治疗可以预防病因治疗可以预防SBPSBP第四十四页，共四十七页。总总 结结p肝肝硬硬化化腹腹水水合合并并SBPSBP是是肝肝病病严严重重的的表表现现：发发生生率率高高，再再发发率率高，病死率高高，病死率高pSBPSBP的的发发生生机机制制主主要要是是细细菌菌易易位位，以以及及全全身身和和局局部部抗抗菌菌能能力力下下降降p简便、可行、安全的腹水穿刺是简便、可行、安全的腹水穿刺是SBPSBP的常规诊断手段的常规诊断手段p抗生素预防再发抗生素预防再发SBPSBP是可行和可靠的是可行和可靠的p抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题抗感染治疗需要重视细菌耐药的问题p一旦一旦(ydn)(ydn)发生发生SBPSBP应考虑肝脏移植应考虑肝脏移植p肝硬化腹水合并肝硬化腹水合并SBPSBP应综合处理应综合处理第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结肝硬化合并自发性细菌性。代偿期肝硬化患者10年内有50%患者出现腹水（中国的数据可能并非如此）。门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.53.5%，住院患者可达10%。其他特异性或非特异性免疫功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核-吞噬系统的80-90%吞噬功能。发热（可以没有发热）。腹部症状：腹痛(f tn)、腹部压痛和反跳痛。最快捷、最经济的诊断手段。最安全、最可靠的诊断技术。联合使用头孢噻肟和白蛋白与单用头孢噻肟组比较：。谢谢第四十七页，共四十七页。