肝功能不全1104.ppt

第十六章第十六章第十六章第十六章肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全第一页，共八十四页。ContentsContents病因和分类病因和分类1机体功能代谢变化机体功能代谢变化2肝性脑病肝性脑病3第二页，共八十四页。概概概概 述述述述v肝肝脏脏的的功功能能：“人人体体化化工工厂厂”：物物质质代代谢谢、分分泌泌(fnm)(fnm)、排泄、转化、屏障、排泄、转化、屏障v巨大巨大的机能储备的机能储备+旺盛的再生能力旺盛的再生能力 第三页，共八十四页。肝脏肝脏肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)的功能的功能的功能的功能vDigestionDigestionvMetabolismMetabolismvSynthesisSynthesisvExcretionExcretionvDetoxificationDetoxificationvImmunityImmunity第四页，共八十四页。肝脏的细胞肝脏的细胞肝脏的细胞肝脏的细胞(xbo)(xbo)组成组成组成组成v肝实质肝实质(shzh)(shzh)细胞细胞肝细胞v肝非实质细胞肝非实质细胞Kupffer细胞肝星形细胞 Hepatic stellate cells（HSC）Liver associated lymphocytes（Pit cells）窦内皮细胞 Sinusoidal endothelial cells(SEC)300 billion specialised cells-well organised intricate system of bile ducts and blood vessels300 billion specialised cells-well organised intricate system of bile ducts and blood vessels第五页，共八十四页。各种病因严重损害肝脏各种病因严重损害肝脏(gnzng)(gnzng)细胞细胞,使其代谢、使其代谢、分泌、合成、解毒、免分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍疫等功能严重障碍,机体机体可出现黄疸、出血、感可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征脑病等临床综合征,称肝称肝功能不全功能不全肝功能不全肝功能不全第六页，共八十四页。分类分类分类分类(fn li)(fn li)急性急性肝功能肝功能不全不全病情凶险，进展迅速。并有明显的出病情凶险，进展迅速。并有明显的出血倾向。病因主要为严重而广泛的肝血倾向。病因主要为严重而广泛的肝细胞变性或坏死。重症肝炎、扑热息细胞变性或坏死。重症肝炎、扑热息痛中毒等。痛中毒等。慢性慢性肝功能肝功能不全不全病程较长，某些诱因作用下病情突然病程较长，某些诱因作用下病情突然加剧，进而发生昏迷。主要病因：各加剧，进而发生昏迷。主要病因：各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌晚期。晚期。第七页，共八十四页。病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)v感染感染Hepatitis virus：7种 HAVHGV肝脓肿(nngzhng)：Bacteria,Ameba肝吸虫(trematode),血吸虫schistosomev药物药物肝细胞毒损害肝内胆汁淤积混合性肝损害v酒精酒精 (三羧酸循环障碍、脂质代谢障碍、肝纤维化三羧酸循环障碍、脂质代谢障碍、肝纤维化)v遗传代谢障碍遗传代谢障碍v免疫抑制免疫抑制v营养性因素营养性因素Hepatitis B Virus第九页，共八十四页。HBVHBV与肝脏与肝脏与肝脏与肝脏(gnzng)(gnzng)疾病疾病疾病疾病凝血障碍(zhng i)死亡肝癌肝癌肝硬化肝硬化 病毒性肝炎病毒性肝炎肝性脑病第十页，共八十四页。肝功能肝功能肝功能肝功能(gngnng)(gngnng)不全综合征机体的功能不全综合征机体的功能不全综合征机体的功能不全综合征机体的功能(gngnng)(gngnng)、代谢变化、代谢变化、代谢变化、代谢变化一、物质代谢障碍一、物质代谢障碍v1 1、糖代谢障碍、糖代谢障碍低血糖：低血糖：糖原合成糖原合成(hchng)(hchng)障碍，储备障碍，储备 糖异生下降糖异生下降 肝细胞坏死肝细胞坏死糖耐量降低糖耐量降低生长激素、胰高血糖素存在生长激素、胰高血糖素存在糖代谢限速酶活性下降糖代谢限速酶活性下降糖利用障碍糖利用障碍糖原合成障碍糖原合成障碍v2 2、脂类代谢障碍、脂类代谢障碍脂肪肝、血胆固醇增高脂肪肝、血胆固醇增高脂肪泻脂肪泻第十一页，共八十四页。正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)肝肝肝肝 脂肪肝脂肪肝脂肪肝脂肪肝第十二页，共八十四页。Alcoholic Fatty LiverAlcoholic Fatty LiverNormal liverAlcoholic Fatty Liver第十三页，共八十四页。v3 3、蛋白质代谢障碍、蛋白质代谢障碍低蛋白血症：白蛋白、凝血低蛋白血症：白蛋白、凝血因子、运输蛋白、多种酶；因子、运输蛋白、多种酶；氨基酸失衡；氨基酸失衡；血氨增加血氨增加(zngji)(zngji)；v4 4、维生素代谢障碍、维生素代谢障碍夜盲、出血、骨质疏松夜盲、出血、骨质疏松第十四页，共八十四页。肝功能不全综合征机体肝功能不全综合征机体肝功能不全综合征机体肝功能不全综合征机体(jt(jt)的功能、代谢变化的功能、代谢变化的功能、代谢变化的功能、代谢变化激素激素(j s)代谢代谢障碍障碍钠水钠水潴留潴留(zhli)高胰岛素高胰岛素血症血症性激素性激素代谢代谢障碍障碍二、激素代谢障碍二、激素代谢障碍第十五页，共八十四页。第十六页，共八十四页。第十七页，共八十四页。肝功能不全综合征机体肝功能不全综合征机体肝功能不全综合征机体肝功能不全综合征机体(jt(jt)的功能、代谢变化的功能、代谢变化的功能、代谢变化的功能、代谢变化三、胆汁代谢障碍三、胆汁代谢障碍v1 1、高胆红素血症、高胆红素血症黄疸 Jaundicev2 2、肝内胆汁淤积、肝内胆汁淤积脂肪及脂溶性维生素吸收(xshu)不良内毒素血症第十八页，共八十四页。第十九页，共八十四页。肝功能不全综合征机体的功能、代谢肝功能不全综合征机体的功能、代谢肝功能不全综合征机体的功能、代谢肝功能不全综合征机体的功能、代谢(dixi)(dixi)变化变化变化变化凝血因子合成凝血因子合成(hchng)(hchng)下降下降抗凝血因子减少抗凝血因子减少(jinsho)(jinsho)纤溶蛋白溶解功能异常纤溶蛋白溶解功能异常血小板数量及功能异常血小板数量及功能异常四四凝凝血血功功能能障障碍碍第二十页，共八十四页。第二十一页，共八十四页。肝功能肝功能肝功能肝功能(gngnng)(gngnng)不全综合征机体的功能不全综合征机体的功能不全综合征机体的功能不全综合征机体的功能(gngnng)(gngnng)、代谢变化、代谢变化、代谢变化、代谢变化五、生物转化五、生物转化(shn w zhun hu)(shn w zhun hu)功能障碍功能障碍六、免疫功能障碍六、免疫功能障碍七、水、电解质及酸碱平衡紊乱七、水、电解质及酸碱平衡紊乱1、水肿 hepatic edema2、低钠血症3、低钾血症4、碱中毒八、器官功能障碍八、器官功能障碍九、能量代谢障碍九、能量代谢障碍第二十二页，共八十四页。肝性腹水肝性腹水门静脉高压门静脉高压 淋巴管阻塞淋巴管阻塞低白蛋白血症低白蛋白血症钠水潴留钠水潴留 醛固酮醛固酮ADHADH利钠激素利钠激素(j s)(j s)活性活性肝肾综合征肝肾综合征低钾血症低钾血症 进食少进食少 醛固酮增多醛固酮增多低钠血症低钠血症 摄入摄入 ADH ADH 利尿剂利尿剂稀释性低钠血稀释性低钠血症症细胞细胞(xbo)(xbo)水肿水肿 碱中毒碱中毒 低氧、贫血、高氨低氧、贫血、高氨过度换气过度换气呼碱呼碱 高氨、利尿剂、低钾高氨、利尿剂、低钾代碱代碱第二十三页，共八十四页。门静脉门静脉 肠系膜上、下静脉、脾静脉、胃左右(zuyu)静脉、附脐静脉、胆囊静脉门静脉门静脉 第二十四页，共八十四页。Portal vinterlobular vterminal portal venuleHepatic ainterlobular aterminal hepatic a.hepatic sinusoidcentral v.sublobular v.hepatic v.inferior vena cava第二十五页，共八十四页。肝硬化假小叶肝硬化假小叶(xioy)形成形成肝细胞变性坏死、纤维组织增生及肝细胞结节状再生这三种改变反复(fnf)交替进行第二十六页，共八十四页。第二十七页，共八十四页。第二十八页，共八十四页。门静脉系胃冠状静脉与腔静脉系的静脉吻合；肝硬化门脉高压，门静脉系的血液可通道侧支循环，经上、下肢静脉系回流入心脏，此时吻合部位呈现(chngxin)静脉曲张现象。第二十九页，共八十四页。肝门静脉系统的附脐静脉，在脐周围(zhuwi)与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合，与上腔静脉相交通。同时，也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，而与下腔静脉相交通。门静脉系直肠(zhchng)上静脉和腔脉系直肠(zhchng)中、直肠(zhchng)下静脉吻合扩张形成痔核第三十页，共八十四页。肝性脑病（肝性脑病（肝性脑病（肝性脑病（hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy）肝性脑病肝性脑病是由于急性或慢性肝功能不全，使是由于急性或慢性肝功能不全，使大量大量(dling)(dling)毒性代谢产物在血循环毒性代谢产物在血循环中堆积，以中枢神经系统功能代谢中堆积，以中枢神经系统功能代谢障碍为主要特征的、临床上表现为障碍为主要特征的、临床上表现为一系列神经精神症状，最终出现肝一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷的神经精神综合征性昏迷的神经精神综合征。第三十一页，共八十四页。原因原因(yunyn)(yunyn)与分类与分类(etiology and classification)(etiology and classification)暴发性肝损伤(snshng)门体分流的肝硬化病因病因诱因诱因无明显诱因大多数病例有病程病程急性发作慢性、反复发作毒质入毒质入血途径血途径毒物入肝不能有效被清除未经肝处理经分流入体循环预后预后不良，死亡率达80%较好，可复发内源性内源性 外源性外源性第三十二页，共八十四页。分期分期分期分期(fn q)(fn q)轻微的精神神经症状，可表现为：欣快、反应迟缓、睡眠节律(jil)的变化。有轻度的扑翼样震颤等前驱(qinq)期行为异常、嗜睡、定向理解力减退及精神错乱，经常出现扑翼样震颤等；昏迷前期明显的精神错乱，昏睡症状；昏睡期神智丧失、不能唤醒，不能有扑翼样震颤。Text昏迷期第三十三页，共八十四页。发病发病发病发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制肝性脑病肝性脑病氨中毒氨中毒(zhng d)学说学说 氨基丁酸氨基丁酸学说学说(xu shu)假性神经递质假性神经递质学说学说血浆氨基血浆氨基酸失衡学酸失衡学说说第三十四页，共八十四页。氨中毒氨中毒氨中毒氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说学说学说v依据：依据：肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现症状(zhngzhung)80%的肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致动物实验证实试验性降氨治疗，有效先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷第三十五页，共八十四页。1.主要论点(lndin)血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍 NH3 NH4+（氨）（铵离子(lz)）pH pH 血氨形式血氨形式(xngsh)氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说氨中毒学说第三十六页，共八十四页。尿素(nio s)AANH3NH3NH3 鸟AA瓜AA精AA 尿素(nio s)NH3 干扰(gnro)能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环其它组织其它组织产产NH3第三十七页，共八十四页。NH3 productionNH3 clearance（urea cycle）Plasma ammonia:59mol/L第三十八页，共八十四页。NH3 productionNH3 clearance第三十九页，共八十四页。氨的来源氨的来源氨的来源氨的来源(liyun)(liyun)u氨基酸脱氨基及胺分解产生的氨氨基酸脱氨基及胺分解产生的氨 u肠道内：肠道内：u 氨基酸氨基酸 细菌细菌u 尿素尿素(nio s)(nio s)u肾小管上皮细胞分泌肾小管上皮细胞分泌uNHNH3 3 NHNH4 4+氨谷氨酰胺酶H+OH谷氨酰胺谷氨酸+NH3第四十页，共八十四页。尿素尿素尿素尿素(nio s)(nio s)的生成的生成的生成的生成第四十一页，共八十四页。血氨血氨增多增多(zn du)肝内酶系统受损，肝内酶系统受损，ATPATP供给不足供给不足(bz)(bz)鸟氨酸循环有关鸟氨酸循环有关酶的活性降低酶的活性降低鸟氨酸循环反应鸟氨酸循环反应所需底物严重缺乏所需底物严重缺乏门门-体侧支循环或体侧支循环或门门-体静脉分流术后体静脉分流术后肠粘膜淤血水肿；肠粘膜淤血水肿；消化吸收排空障碍消化吸收排空障碍肠内细菌生长活跃肠内细菌生长活跃上消化道出血，高上消化道出血，高蛋白饮食蛋白饮食(ynsh)功能性肾衰竭，氮功能性肾衰竭，氮质血症质血症肌肉活动增强，腺肌肉活动增强，腺苷酸分解代谢苷酸分解代谢尿液肠道尿液肠道pH氨清除不足氨清除不足氨生成过多氨生成过多第四十二页，共八十四页。肾小管上肾小管上皮细胞皮细胞(xbo)血液血液(xuy)管腔管腔NH3H+NH4+酸中毒时酸中毒时第四十三页，共八十四页。肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液(xuy)管腔管腔碱中毒时碱中毒时OH-NH3第四十四页，共八十四页。肠道肠道血液血液(xuy)pHNH3NH3H+NH4+经肠道排出经肠道排出(pi ch)第四十五页，共八十四页。谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸氨基丁酸柠檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰辅酶(f mi)A乙酰胆碱胆碱(dn jin)NADHNAD NH3氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性(d xn(d xn )作用作用作用作用1.干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢第四十六页，共八十四页。草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH32.2.脑内神经脑内神经递质改变递质改变(gibin)(gibin)氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性(d xn(d xn )作用作用作用作用第四十七页，共八十四页。干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性与K+竞争钠泵，影响(yngxing)K+在神经细胞膜内外的正常分布细胞细胞(xbo)Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性(d xn(d xn )作用作用作用作用3.3.对神经细胞膜有抑制作用第四十八页，共八十四页。假性神经递质学说假性神经递质学说假性神经递质学说假性神经递质学说(xu shu)(xu shu)脑脑干干网网状状结结构构与与觉觉醒醒不同不同(b tn)感觉上行纤维感觉上行纤维维持维持(wich)与改变皮层的兴奋状态与改变皮层的兴奋状态第四十九页，共八十四页。v严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积(duj)，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱1.主要(zhyo)论点：第五十页，共八十四页。苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺分解分解(fnji)(fnji)多巴多巴-羟化酶羟化酶入脑入脑入脑入脑酪酪aaaa羟化酶羟化酶肝肝MAOMAO 脱羧脱羧2.2.假假性神经性神经(shnjng)(shnjng)递质生成递质生成(FNT)(FNT)多巴胺多巴胺NENE苯乙醇胺、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺（假介质（假介质(jizh)）第五十一页，共八十四页。第五十二页，共八十四页。苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO 苯乙胺 酪胺 苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺 苯乙胺 Shunting门门-体分流体分流(fn li)(fn li)Liver failure 肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)第五十三页，共八十四页。v假递质竞争性取代：（1）脑干网状上行激动系统中NE 嗜睡，昏迷(hnm)（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤3 3 3 3.假性神经递质的作用假性神经递质的作用假性神经递质的作用假性神经递质的作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)第五十四页，共八十四页。血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡(sh hn(sh hn )学说学说学说学说1.AAA/BCAA1.AAA/BCAA失衡失衡0 0严重肝病时，血浆BCAA/AAA比降低 3)？CNS紊乱(wnlun)2.2.血浆氨基酸不平衡的原因血浆氨基酸不平衡的原因胰岛素/胰高血糖素分解代谢芳香族氨基酸肝脏降解能力糖异生作用胰岛素支链氨基酸3.3.芳香族氨基酸与肝性昏迷芳香族氨基酸与肝性昏迷第五十五页，共八十四页。vAAA vBCAAv色aa 血血脑脑屏屏障障血液血液(xuy)(xuy)FNTFNT5-HT5-HT?谷胺酰胺谷胺酰胺载体载体(zit(zit)假递质、假递质、5-HT5-HT形成形成(xngchng)(xngchng)第五十六页，共八十四页。芳香族AA芳香族AA芳香族AA 代谢(dixi)胰岛素胰高血糖素支链AA 胰岛素 胰高血糖素 芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羟苯乙醇胺5羟色胺支链AA其它(qt)来源芳香族AA BCAAAAA第五十七页，共八十四页。GABAGABA学说学说学说学说(xu shu)(xu shu)v依据：依据：急性肝功能衰竭：血清GABA10倍动物实验证实动物脑神经元突触后膜GABA受体密度v增高原因增高原因肝脏清除能力(nngl)下降血脑屏障对GABA的通透性明显增高vGABAGABA受体数量增加受体数量增加第五十八页，共八十四页。GABAGABA的作用的作用的作用的作用(zuyng)(zuyng)第五十九页，共八十四页。谷AA氨基丁酸代谢(dixi)氨基丁酸氨基丁酸 氨基丁酸 抑制(yzh)脑功能第六十页，共八十四页。肝性脑病的诱发肝性脑病的诱发肝性脑病的诱发肝性脑病的诱发(yuf)(yuf)因素因素因素因素v氮的负荷增加氮的负荷增加v血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强(zngqing)(zngqing)v脑敏感性增高脑敏感性增高消化道出血消化道出血过量蛋白质饮食过量蛋白质饮食输血输血肝肾肝肾(n shn)综合征综合征低钾碱中毒低钾碱中毒 感染等感染等 GABA入脑过多入脑过多TNF-IL-6使血脑屏障通透性增强使血脑屏障通透性增强神经毒质增多，脑对药物及氨敏感性增加神经毒质增多，脑对药物及氨敏感性增加 第六十一页，共八十四页。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查(ji(jinch)nch)一、血氨一、血氨正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高急性肝性脑病血氨多正常二、血清氨基酸测定二、血清氨基酸测定 支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高三、脑脊液检查三、脑脊液检查 压力一般正常蛋白(dnbi)可能增高细胞数正常谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关第六十二页，共八十四页。辅助辅助辅助辅助(f(fzh)zh)检查检查检查检查四、脑电图检查四、脑电图检查(jinch)(jinch)脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。五、诱发电位五、诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（VEP)、听觉诱发电位（AEP)和躯体诱发电位（SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。六、心理智能测定六、心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验。第六十三页，共八十四页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)严重肝病和（或）广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。u对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现亚临床肝性脑病。以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。肝昏迷还应与中枢神经(zhngshshnjng)系统病变（感染，脑血管意外、肿瘤、外伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。第六十四页，共八十四页。肝性脑病的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治肝性脑病的防治(fngzh)(fngzh)原则原则原则原则（一）治疗原发病（一）治疗原发病（二）防止诱因（二）防止诱因（三）降低血氨（三）降低血氨（四）恢复神经传导功能（四）恢复神经传导功能（五）恢复血浆氨基酸的平衡（五）恢复血浆氨基酸的平衡(pnghng)(pnghng)（六）人工肝与肝移植（六）人工肝与肝移植第六十五页，共八十四页。（一）治疗（一）治疗（一）治疗（一）治疗(zhlio)(zhlio)原发病原发病原发病原发病v病因治疗病因治疗对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，尽早酌情使用拉米夫定v免疫调节治疗免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫(miny)功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂第六十六页，共八十四页。（二）防止（二）防止（二）防止（二）防止(fngzh(fngzh)、消除诱因、消除诱因、消除诱因、消除诱因v 常常 见见 诱诱 因因 治治 疗疗 措措 施施(c c u u s s h h )上消化道出血 避免饮食粗糙不适当的蛋白饮食 减少氮负荷利尿剂 预防因利尿、放腹水、低血钾等诱发肝性脑病止痛、镇静、麻醉药的使用不当 慎重用药肾功能衰竭 感染 防治感染便秘 防止便秘其它第六十七页，共八十四页。（三）降低（三）降低（三）降低（三）降低(jingd)(jingd)血氨血氨血氨血氨v去除诱因去除诱因严重感染（口服新霉素抑制肠道细菌）出血电解质紊乱（碱中毒）v限制饮食中的蛋白摄入限制饮食中的蛋白摄入v乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠v选择选择(xunz)(xunz)精氨酸、鸟氨酸精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物门冬氨酸等降氨药物v使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等精氨酸混合制剂等第六十八页，共八十四页。（四）恢复神经传导（四）恢复神经传导（四）恢复神经传导（四）恢复神经传导(chund(chundo)o)功能功能功能功能v补充正常神经递质补充正常神经递质常用左旋多巴,同时有降血氨的作用v治疗脑水肿：治疗脑水肿：高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油(n yu)果糖，肝肾综合征患者慎用袢利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用第六十九页，共八十四页。1 （患者(hunzh)妻子电话介绍）病人，55岁，行为异常6月余，健忘，易激动，工作或开会时睡倒。5年前活检证实有肝硬化。秘书抱怨（他）签字不清。半年来进行了高蛋白、低热量、低纤维素的减肥饮食。易便秘。体检：有轻度扑翼样震颤，血氨轻度升高。R：给予不易吸收的大容量饮食，减少食物蛋白，服用缓泻药。（10天后）患者妻子回话：“他又是他了”第七十页，共八十四页。2 男性，39岁，呕血及大便变黑1天入院。两年前曾因腹水、呕血、便血住院治疗。查体：皮肤黄染，面部蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，腹水征（+），肝未及，脾肋下5cm。化验：A/G 2.2/2.5;Hb 3g%入院后给予止血药、输血输液等治疗，未再呕血，入院后第三天，出现烦躁、意识不清，扑翼样震颤(zhn chn)、腱反射亢进，血氨显著升高。经多方治疗无效死亡。第七十一页，共八十四页。3患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张(jngmi-qzhng)。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。第七十二页，共八十四页。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制(jzh)及治疗情况。第七十三页，共八十四页。v目的要求目的要求掌握肝功能不全、肝性脑病、假性神经递质的概念；肝性脑病的发病机制（包括氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡(sh hn)学说、GABA 学说）；决定和影响肝性脑病发生的因素。熟悉内源性和外源性肝性脑病的不同特点。了解肝功能不全的分类和病因，了解解肝功能不全对机体的功能代谢变化。第七十四页，共八十四页。第七十五页，共八十四页。Hepatic fibrosis 指各种病因引起肝细胞发生炎症、坏死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等指各种病因引起肝细胞发生炎症、坏死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质的合成和降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织异常沉积细胞外基质的合成和降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织异常沉积(chnj)的病理过程。的病理过程。肝硬化 Cirrhosis肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化第七十六页，共八十四页。肝星形细胞肝星形细胞肝星形细胞肝星形细胞(xbo)(xbo)HSCHSC第七十七页，共八十四页。TGF-TGF-and PDGF and PDGF第七十八页，共八十四页。防治防治防治防治(fngzh)(fngzh)原则原则原则原则v病因病因(bngyn)(bngyn)治疗治疗抗HBV防止酒精中毒v抗纤维化治疗抗纤维化治疗中药第七十九页，共八十四页。肝肾肝肾肝肾肝肾(n shn)n shn)综合征综合征综合征综合征Hepatorenal syndrome(HRS)Hepatorenal syndrome(HRS)继发于严重肝病的肾功能衰竭继发于严重肝病的肾功能衰竭 少尿、无尿、氮质血症少尿、无尿、氮质血症 分类分类(fn li)(fn li):功能性肝肾综合征功能性肝肾综合征器质性肝肾综合征器质性肝肾综合征第八十页，共八十四页。HRSHRS的发生的发生的发生的发生(fshng)(fshng)机制机制机制机制失代偿(di chn)性肝硬化 肝功能不全门静脉高压(goy)腹水消化道出血血液瘀积在腹腔脏器有效循环血量有效循环血量 交感-肾上腺髓质系统 肾素-血管紧张素-醛固酮 内毒素血症激肽 PGE2 TXA2 LTs 肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩GFR HRSrenin-angiotensin-aldosterone system(RAAS)第八十一页，共八十四页。防治防治防治防治(fngzh)(fngzh)原则原则原则原则v改善肾血流改善肾血流扩血管药物：山莨菪碱（654-2）抑制(yzh)肾素分泌：卡托普利八肽升压素抗内毒素治疗：乳果糖v改善肾功能改善肾功能纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱高热量、高维生素、低盐、高糖饮食严格控制蛋白摄入量人工透析治疗第八十二页，共八十四页。Peritoneal Dialysis and HemodialysisPeritoneal Dialysis and Hemodialysis第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结第十六章肝功能不全。糖代谢限速酶活性下降糖利用障碍。钠水潴留 醛固酮ADH利钠激素(j s)活性。肝细胞变性坏死、纤维组织增生及肝细胞结节状再生这三种改变反复交替进行。门静脉系直肠上静脉和腔脉系直肠中、直肠下静脉吻合扩张形成痔核。神智丧失、不能唤醒，不能有扑翼样震颤。Na+-K+-ATP酶。（1）脑干网状上行激动系统中NE 嗜睡，昏迷。（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤。假递质、5-HT形成第八十四页，共八十四页。