学术讨论—肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)新.pptx

肝硬化腹水(fshu)及相关并发症的诊疗指南(2017)吉林大学(j ln d xu)第二医院金珍婧第一页，共四十六页。主要(zhyo)内容CONTENTS概述(i sh)自发性腹膜炎肝硬化腹水(fshu)肝肾综合征0102030405待解决的问题第二页，共四十六页。概述(i sh)01第三页，共四十六页。国际(guj)肝硬化腹水相关指南更新历程1996 国际腹水俱乐部(ICA)腹水管理共识2001 世界胃肠病学组织(zzh)(WGO)临床指南：成人肝硬化腹水的治疗（2001）2004 美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水处理指南2006 英国肝病学会 腹水管理指南2009 美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水处理指南更新2010 欧洲肝病学会(EASL)肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征 处理 临床实践指南2012 美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水处理指南更新2015 国际腹水俱乐部(ICA)肝硬化患者急性肾损伤的诊断与管理共识建议更新第四页，共四十六页。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南主要(zhyo)介绍：肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水背景(bijng)第五页，共四十六页。肝硬化腹水及相关(xinggun)并发症诊疗指南 https:/ 诊疗指南中华医学会肝病学分会2016年9月09日指南启动会 历经6次讨论会，2017年8月25日定稿 2017年9月中华肝脏病杂志发表指南执笔、专家组成员以及秘书组涉及肝病、消化、感染、药学和统计(tngj)等领域，共82专家第六页，共四十六页。证据级别 阐 述 高(A)进一步研究不大可能改变(gibin)对该疗效评估结果的可信度 中(B)进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低或非常低(C)进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估 结果 指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE 系统进行分级推荐级别 定义强（1级）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2级）利弊不确定或无论(wln)质量高低的证据均显示利弊相当第七页，共四十六页。第八页，共四十六页。腹水(fshu)，ascites肝硬化自然(zrn)病程进展的重要标志一旦(ydn)出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44%-85%腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一第九页，共四十六页。肝硬化腹水(fshu)及相关并发症概念SBP,自发性细菌性腹膜炎;HRS,肝肾综合征1 AASLD Practice Guideline.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:update 2012;2 2Wiest et al.Gut 2012;61:297310;3.中华医学会肝病学分会.中华(Zhnghu)肝脏病杂志.2017;25(9):664-677.4.European Association for the Study of the Liver.J Hepatol.2010,53(3):397-417.定义流行病学特点腹水腹腔积液发病率高：在确诊肝硬化的10年内，有超过50%的患者发病1临床预后差：出现腹水即为肝硬化失代偿期，大约15的肝硬化失代偿期患者在1年中死亡并且44%-85%在5年中死亡3自发性细菌性腹膜炎（SBP）腹腔内没有明显感染源的腹水细菌感染2发病率高：肝硬化等终末期肝病患者发生率为40%-70%3死亡率高：治疗后病死率为20%-60%3,未经及时治疗SBP患者或院内感染SBP病死率接近5060。肝肾综合征（HRS）无法找到其他病因的功能性肾衰竭发病率高：约30%仅用抗菌药物治疗的SBP发展为HRS4生存期短：中位生存时间约为3个月4第十页，共四十六页。肝硬化腹水（14条推荐(tujin)意见）02第十一页，共四十六页。肝硬化腹水(fshu)门静脉高压12RAAS 活性增强3其他血管活性物质分泌增多或活性增强5淋巴回流受阻发病(f bng)机制4低白蛋白血症第十二页，共四十六页。肝硬化腹水：推荐(tujin)意见推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者(hunzh)行腹腔穿刺腹水常规检查 包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白,腹穿同日检测血清白蛋白SAAGSAAG11g/L，腹水为门脉高压性（B，1)(相关准确率97%）SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取(li q)标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）第十三页，共四十六页。肝硬化腹水(fshu)：推荐意见推荐意见3:顽固型腹水的诊断(zhndun)：1.利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少1 周，或治疗性 间断放腹水（约4000-5000ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/d）治疗2 周，腹水无治疗应答反应2.出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应3.排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水（B，1）推荐意见4:常规利尿剂用法螺内酯：起始剂量(jling)40-80mg/d，3-5日递增40mg/d，常规用量上限100mg/d最大剂量400mg/d；呋噻米：起始剂量20-40mg/d，3-5 日递增40mg/d，常规用量上限80mg/d最大剂量160mg/的（B，1）第十四页，共四十六页。顽固性腹水药物治疗的理论(lln)基础Zhang X,et al.Clinical efficacy of tolvaptan for treatment of refractory ascites in liver cirrhosis patients.World J Gastroenterol,2014;20:11400-5.顽固性腹水在病理(bngl)生理机制与普通型腹水是否存在差异仍不清楚。1肝硬化内脏及外周血管扩张、过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及血管加压素水平显著增加，在顽固性腹水的形成(xngchng)机制中可能有更重要的作用。因此，药物治疗的重点是抑制内脏血管扩张，拮抗血管紧张素-醛固酮系统的作用第十五页，共四十六页。推荐意见5:托伐普坦是治疗肝硬化腹水(fshu)，特别是伴低钠血症的有效 排水药物，起始剂量15mg/d，根据血钠水平调整剂量避免血钠升高过快最低剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d（A，1）肝硬化腹水(fshu)：推荐意见推荐意见6:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mg q12h 静脉缓慢(hunmn)推注（至少15 分钟）/持续静脉点滴有应答者持续应用5-7 天；无应答者，可1-2mg,q6h 静脉缓慢推注或持续静脉点滴停药后病情反复，可再重复应用（B，1）第十六页，共四十六页。P P 0 0.0000001 1Yan L,et al.The treatment of vasopressin V2-receptor antagonists in cirrhosis patients with ascites:a meta-analysis of randomized controlled trials.BMC Gastroenterol,2015;15:651 5 01 5 0-1 21 2.5 5 5 53 3.9 49 4-5 5.9 39 3-2 3.3 6-2 3.3 6-2 22 2.2 24 84 8.3 53 51 2 8 91 2 8 91 0 5 8.5 51 0 5 8.5 5 1 0 6 1.3 51 0 6 1.3 59 4 9.1 39 4 9.1 38 1 0.4 58 1 0.4 58 7 4.2 68 7 4.2 66 7 66 7 6.3 63 61 4 0 01 4 0 01 2 0 01 2 0 01 0 0 01 0 0 08 0 08 0 06 0 06 0 04 0 04 0 02 0 02 0 00 0-2 0 0-2 0 0基线基线(jxin)(jxin)D Da a y y1 1D D a y 2a y 2D Da y 3a y 3D Da y 4a y 4D Da ya y5 5D Da ya y6 6D Da a y y7 7日尿量(ml)安慰安慰剂剂(N=1 1 9)(N=1 1 9)托 伐 普托 伐 普坦坦 (N=1 2 2)(N=1 2 2)高度(god)选择性V2受体拮抗剂托伐普坦第十七页，共四十六页。特利加压素治疗肝硬化腹水的药理(yol)基础促进(cjn)钠、水排泄肝及门脉血流减少(jinsho)(jinsho)影响神经体液调节特利加压素SNS（）降低门脉压收缩内脏血管，血流重新分配增加动脉血压及全身血管阻力减少腹水形成RAAS（）第十八页，共四十六页。Fimiani B,et al.The use of terlipressin in cirrhotic patients with refractory ascites and normal renal function:A multicentric study.Eur J Intern Med,2011;22:587-90标准治疗：螺内酯200mg-400mg/天,呋塞米160mg/天，白蛋白3级腹水(fshu)：n=26,40%伴明显外周水肿Terlipressin,iv,2-4mg/天61.5%（16/26）腹水患者(hunzh)治疗有应答。第2周治疗应答反应最佳。37.5%（6/16）腹水减少至少2级。Terlipressin in Cirrhotic Patients with Refractory Ascites第十九页，共四十六页。特利加压素提高腹水(fshu)患者肾小球滤过率、肾血流量n难治性腹水患者的肾小球滤过率和肾血流的的基础(jch)值显著低于非难治性腹水患者（P 0.005,#P 0.05）。n难治性腹水和非难治性腹水患者在使用特利加压素后肾小球滤过率都有显著升高（P 0.05,*P 0.5ng/ml，排除其它部位(bwi)感染国内报道，体温、腹部压痛、外周血中性粒细胞百分比、总胆红素、腹水PMN计数5个指标联合对早期筛查无症状SBP具有一定的应用价值。Cai ZH,et al.BMC infectious Dis,2015第三十四页，共四十六页。肝肾(n shn)综合征（5条推荐意见）04第三十五页，共四十六页。肝肾(n shn)综合征（HRS）：推荐意见推荐意见20：肝硬化腹水(fshu)患者存在上消化道出血、电解质紊乱、腹水(fshu)感染、大量放腹水(fshu)、大量利尿及严重呕吐、腹泻等情况，且肾功能快速减退，需考虑HRS（C，2）推荐意见21：HRS 的诊断：1）肝硬化合并腹水；2）无休克；3）SCr 升高基线50%，或1.5mg/dl(133mol/L)；4）停用利尿剂并扩容后，肾功能无改善（SCr133mol/L）；5）近期无肾毒性药物(yow)使用史；6）无肾实质性疾病（A，1）第三十六页，共四十六页。推荐意见22：1 型HRS：肾功能损害进展(jnzhn)快速，2 周内SCr 上升基础水平2 倍或226 mol/L（2.5mg/dl），或eGFR 下降50%以上20ml/min；2 型HRS：肾功能损害进展缓慢，SCr 水平133226 mol/L（1.52.5 mg/dL），常伴有顽固型腹水（A，1）肝肾(n shn)综合征（HRS）：推荐意见推荐意见23：1 型或2 型HRS 可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白（20-40g/天），治疗3 天SCr 未降低至少25%，可逐步增加至最大剂量2mg/4h。有效，疗程(liochng)7-14天。无效停用特利加压素。有效复发可重复应用（A，1）第三十七页，共四十六页。特利加压素显著提高治疗(zhlio)应答率及生存率Martin-Llahi M,Pepin M N,et al.Gastroenterology,2008.Sanyal AJ,Boyer T,et al.Gastroenterology.2008.应答(yngd)率（%）第三十八页，共四十六页。2017年发表的一项Meta分析纳入12个随机对照研究共700位肝肾综合征患者，特利加压素加白蛋白的治疗方案相比(xin b)于单用白蛋白或安慰剂治疗能更好的逆转肝肾综合征（RR：2.54,95%CI：1.51-4.26）Gifford F J,Morling J R,et al.Aliment Pharmacol Ther,2017,45(5):593-603.HRS逆转(nzhun)特利加压素显著(xinzh)提高治疗应答率及生存率第三十九页，共四十六页。特利加压素能显著改善肾功能，减少肾替代(tdi)治疗Neri S,Pulvirenti D,et al.Dig Dis Sci.2008.Boyer T D,Sanyal A J,et al.Gastroenterology,2016.第四十页，共四十六页。推荐意见24：肝硬化顽固型腹水(fshu)并低钠血症的HRS 可使用托伐普坦。HRS 患者建议暂停使用非选择性受体阻滞剂。不推荐HRS 使用血管扩张剂（C，2）肝肾综合征（HRS）：推荐(tujin)意见第四十一页，共四十六页。第四十二页，共四十六页。待解决(jiju)的问题05第四十三页，共四十六页。待解决(jiju)的问题：提高检测腹水病原微生物的敏感性和特异性的早期诊断及快速诊断方法的研究。01利尿剂、血管活性药物与人血白蛋白应用剂量、疗程及安全性评估，腹腔穿刺每次放腹水最大量的临床研究。02经验性抗菌药物的应用剂量、疗程和安全性评估。03肝硬化腹水患者新型利尿药物、干细胞治疗等新治疗方案研究。04肠道微生态与肝硬化并发症防治的研究。05第四十四页，共四十六页。THANKS第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结肝硬化腹水及相关并发症的。腹腔内没有明显感染源的腹水细菌感染2。其他血管活性物质分泌增多或活性增强。推荐意见5:托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效。无应答者，可1-2mg,q6h 静脉缓慢推注或持续静脉点滴。高度选择性V2受体拮抗剂托伐普坦。李兴海.注射用特利加压素治疗肝硬化顽固性腹水的疗效观察.中国医药指南，2016,14（1）:131。或压痛(ytng)等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经第四十六页，共四十六页。