肝功能不全(丽).ppt

肝功能不全肝功能不全 Hepatic insufficiency主讲主讲(zhjing)(zhjing)教师教师:陈丽陈丽第一页，共五十六页。第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)第二页，共五十六页。一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（一）生物性因素（一）生物性因素(yn s)（二）理化性因素（二）理化性因素（三）遗传性因素（三）遗传性因素（四）免疫性因素（四）免疫性因素（五）营养性因素（五）营养性因素第三页，共五十六页。二、肝脏二、肝脏(gnzng)(gnzng)细胞与肝功能不全细胞与肝功能不全实质细胞实质细胞肝细胞肝细胞肝脏：肝脏：非实质细胞非实质细胞肝巨噬细胞、肝星形细胞、肝巨噬细胞、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞、第四页，共五十六页。第五页，共五十六页。第六页，共五十六页。第七页，共五十六页。第八页，共五十六页。第九页，共五十六页。第十页，共五十六页。第十一页，共五十六页。肝脏的功能肝脏的功能物质代谢物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌分泌(fnm)(fnm)(fnm)(fnm)和排泄和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。：胆汁（包括胆盐和胆红素）。凝血和抗凝血凝血和抗凝血的调节的调节免疫免疫：产生：产生：产生：产生Ig IgIg Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化生物转化:药物、毒物、激素等。药物、毒物、激素等。第十二页，共五十六页。肝脏细胞肝脏细胞(xbo)损伤损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病肾功能障碍、脑病肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency)第十三页，共五十六页。第十四页，共五十六页。肝肝功功能能衰衰竭竭(shuiji)(shuiji)(hepatic failure)是是肝功能不全肝功能不全的的晚期晚期阶段阶段 主要主要(zhy(zhyo)o)表现表现:肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征第十五页，共五十六页。(一一)肝细胞损害肝细胞损害(snhi)(snhi)与肝功能障碍与肝功能障碍1 1、代谢障碍、代谢障碍（）糖代谢障碍（）糖代谢障碍（）（）蛋白质代谢蛋白质代谢(dixi)障碍障碍第十六页，共五十六页。、水、电解质代谢紊乱、水、电解质代谢紊乱（）肝性腹水（）肝性腹水）门脉高压）门脉高压）血浆）血浆(xujing)胶体渗透压降低胶体渗透压降低）淋巴循环障碍）淋巴循环障碍）钠、水潴留）钠、水潴留（）电解质代谢紊乱（）电解质代谢紊乱低钾血症低钾血症低钠血症低钠血症第十七页，共五十六页。胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)分泌和排泄障碍分泌和排泄障碍 高胆红素血症高胆红素血症黄疸黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积第十八页，共五十六页。第十九页，共五十六页。4.4.凝血功能障碍凝血功能障碍5.5.生物转化生物转化(shn w zhun hu)(shn w zhun hu)功能功能障碍障碍 (1)(1)药物代谢障碍药物代谢障碍 (2)(2)解毒功能障碍解毒功能障碍 (3)(3)激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱第二十页，共五十六页。第二十一页，共五十六页。(二二)肝肝KupfferKupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症1.Kupffer1.Kupffer细胞被激活细胞被激活(j hu)(j hu)损害肝细胞损害肝细胞 （）产生活性氧（）产生活性氧 （）产生细胞因子（）产生细胞因子:TNF-a:TNF-a、IL-1IL-1（）释放组织因子，启动凝血系统（）释放组织因子，启动凝血系统.Kupffer.Kupffer细胞功能障碍可导致细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症（）内毒素入血（）内毒素入血（）内毒素清除（）内毒素清除第二十二页，共五十六页。（三）肝星形细胞与肝纤维化（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏（五）肝脏(gnzng)相关淋巴细胞与肝功能障碍相关淋巴细胞与肝功能障碍第二十三页，共五十六页。第二节肝性脑病第二节肝性脑病一、概念、分类与分期一、概念、分类与分期概念概念继发于严重继发于严重肝病肝病的的神经精神神经精神(jngshn)综合综合征征分类分类内源性和外源性内源性和外源性分期分期一期（一期（前驱期前驱期）二期（二期（昏迷前期昏迷前期）三期（三期（昏睡期昏睡期）四期（四期（昏迷期昏迷期）第二十四页，共五十六页。第二十五页，共五十六页。第二十六页，共五十六页。二二.发病发病(f bng)(f bng)机制机制 (一一)氨中毒学说氨中毒学说(xu shu)(xu shu)(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说 (三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 (四四)GABA)GABA学说学说第二十七页，共五十六页。提出(tch)依据80%80%的肝昏迷患者的肝昏迷患者(hunzh)(hunzh)血氨升高血氨升高n 肝硬化患者口服含氨药物或进食大肝硬化患者口服含氨药物或进食大 量蛋白质后血氨升高，并出现量蛋白质后血氨升高，并出现(chxin)(chxin)肝肝性性 脑病症状及脑电图改变脑病症状及脑电图改变(一一)氨中毒学说氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesisammonia intoxication hypothesis）第二十八页，共五十六页。中心(zhngxn)论点肝功能严重肝功能严重(ynzhng)受损受损 尿素合成尿素合成(hchng)障碍障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍第二十九页，共五十六页。第三十页，共五十六页。(1)(1)氨清除氨清除(qngch)(qngch)鸟氨酸循环鸟氨酸循环(xnhun)(xnhun)障碍障碍-ATP -ATP 酶受损酶受损 底物缺乏底物缺乏 门门-体分流使肠内氨体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环不经鸟氨酸循环1.1.血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)的原因的原因第三十一页，共五十六页。(2)(2)氨产生氨产生肠肠黏膜淤血、水肿，黏膜淤血、水肿，菌群菌群活跃活跃上消化道上消化道出血出血(ch xi)(ch xi)合并合并肾肾衰弥散至肠道的尿素衰弥散至肠道的尿素肌肉肌肉产氨产氨第三十二页，共五十六页。第三十三页，共五十六页。氨氨对脑组织的对脑组织的毒毒性作用性作用(zuyng).干扰脑的干扰脑的能量能量代谢代谢2.2.使脑内使脑内神经递质神经递质含量发生改变含量发生改变(gibin)(gibin)3.3.干扰干扰神经细胞膜神经细胞膜的正常功能的正常功能第三十四页，共五十六页。.干扰脑的干扰脑的能量能量代谢代谢产生产生消耗消耗2.2.使使神经递质神经递质含量含量(hnling)(hnling)改变改变兴奋性兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）（谷氨酸、乙酰胆碱）抑制性抑制性（谷氨酰胺、（谷氨酰胺、氨基丁酸）氨基丁酸）第三十五页，共五十六页。3.3.氨对氨对神经细胞膜神经细胞膜的的抑制抑制(yzh)(yzh)作用作用氨与钾竞争氨与钾竞争细胞细胞缺钾缺钾 干扰干扰神经细胞膜上的钠钾酶活性神经细胞膜上的钠钾酶活性 抑制神经冲动抑制神经冲动的形成、传导的形成、传导第三十六页，共五十六页。提出提出(t ch)依依据据部分肝昏迷部分肝昏迷(hnm)患者血氨水平与临床表现无相患者血氨水平与临床表现无相关性关性n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷用左旋多巴治疗可使肝昏迷(hnm)(hnm)患者神志迅速恢复患者神志迅速恢复（二）、（二）、假性神经递质学说假性神经递质学说第三十七页，共五十六页。中心中心(zhngxn)论点论点肝功能严重肝功能严重(ynzhng)障碍障碍假性神经递质假性神经递质在网状结构神在网状结构神经经(shnjng)突触部位堆积突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷假性神经递质假性神经递质-结构结构与正常神经递质极为与正常神经递质极为相似相似，能与，能与 正常神经递质竞争结合同一受体，正常神经递质竞争结合同一受体，但但 缺乏缺乏或具有或具有 极弱的极弱的传递传递信号的信号的能力能力，这样的一类由芳香族氨，这样的一类由芳香族氨 基酸代谢产生的物质基酸代谢产生的物质.如如:苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 第三十八页，共五十六页。第三十九页，共五十六页。1.1.脑干网状结构与清醒状态脑干网状结构与清醒状态(zhungti)(zhungti)的维持的维持 -脑干网状结构上行脑干网状结构上行激动系统激动系统第四十页，共五十六页。2.2.假性神经递质与肝性昏迷假性神经递质与肝性昏迷(hnm)(hnm)第四十一页，共五十六页。提出提出(t ch)依据依据肝性脑病患者肝性脑病患者支链氨基酸支链氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸芳香氨基酸(AAA)较正常人较正常人显著显著(xinzh)下降下降n 纠正纠正(jizhng)BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到，患者中枢神经功能得到 改善改善(三三)、血浆、血浆氨基酸失衡氨基酸失衡学说学说第四十二页，共五十六页。中心中心(zhngxn)论论点点v肝功能障碍肝功能障碍(zhng i)v门体循环门体循环胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAAAA竞争竞争(jngzhng)入脑增多入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成第四十三页，共五十六页。3.3.血浆血浆(xujing)(xujing)氨基酸不平衡的原因氨基酸不平衡的原因第四十四页，共五十六页。苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血浆血浆(xujing)血脑屏障血脑屏障脑脑苯丙氨酸羟化酶中性(zhngxng)氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲去甲(q ji)肾上腺素肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸脱羧酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羟色胺FNT脱羧酶-羟化酶4.4.芳香族氨基酸与肝性昏迷芳香族氨基酸与肝性昏迷第四十五页，共五十六页。(四四)GABA GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)学说学说1.1.GABA增高增高 血中血中GABAGABA主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道 细菌脱羧酶催化形成。细菌脱羧酶催化形成。2.GABA2.GABA毒性作用毒性作用(zuyng)(zuyng)-中枢神经主要中枢神经主要抑制性抑制性神经递神经递质质第四十六页，共五十六页。GABA与突触后神经元的特异性与突触后神经元的特异性GABA受体结合受体结合(jih)氯离子通道开放氯离子通道开放氯离子进入氯离子进入 神经细胞的静息电位处于超极化状态神经细胞的静息电位处于超极化状态 突触后抑制突触后抑制肝性脑病肝性脑病。图1614突触后膜GABA氯离子复合体第四十七页，共五十六页。(五五)其他其他神经毒质神经毒质在肝性脑病发病中的作用在肝性脑病发病中的作用 许多许多(xdu)(xdu)蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂肪肪酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用 第四十八页，共五十六页。(六）当前的观点六）当前的观点(gundin)(gundin)综合学说血氨增高血氨增高(znggo)(znggo)胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA 转转 氨酶活性氨酶活性促进促进(cjn)(cjn)AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸第四十九页，共五十六页。三、肝性脑病的影响三、肝性脑病的影响(yngxing)因素因素氮的负荷氮的负荷(fh)血脑屏障通透性血脑屏障通透性脑的敏感性脑的敏感性第五十页，共五十六页。四、肝性脑病防治的病理生理(shngl)基础防止诱因防止诱因降低降低(jingd)血氨：口服新霉素，乳果糖血氨：口服新霉素，乳果糖纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡人工肝人工肝肝移植肝移植第五十一页，共五十六页。第三节肝肾第三节肝肾(n shn)(n shn)综合征综合征 一、一、概念概念继发于严重继发于严重肝病肝病的的肾肾功能功能衰衰竭竭.二二分类分类肝性肝性功能功能性肾衰性肾衰 肝性肝性器质器质性肾衰性肾衰第五十二页，共五十六页。三三发病机制发病机制 1 1、血流动力学异常、血流动力学异常(ychng)(ychng)2 2、肾血管收缩、肾血管收缩 1 1）肾交感神经张力）肾交感神经张力 2 2）RAARAA激活激活 3 3）激肽释放酶）激肽释放酶-激肽系统活动异常激肽系统活动异常 4 4）PGPG合成不足合成不足 5 5）内毒素血症）内毒素血症 6 6）假性神经递质蓄积）假性神经递质蓄积 第五十三页，共五十六页。第五十四页，共五十六页。谢谢 谢谢谢谢 谢谢第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结肝功能不全。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。（）产生细胞因子:TNF-a、IL-1。（三）肝星形细胞与肝纤维化。第二节肝性脑病。(一)氨中毒(zhng d)学说（ammonia intoxication hypothesis）。干扰神经细胞膜上的钠钾酶活性。基酸代谢产生的物质.如:苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合。(六）当前的观点综合学说。6）假性神经递质蓄积。谢 谢第五十六页，共五十六页。