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腹腔镜外科医师的规范操作

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腹腔镜外科医师的规范操作

兰州大学第二医院腹腔镜外科中心

王 琛

外科医师习惯于在显露良好的手术野中进行手术操作，动作要求尽可能细致、轻柔和准确。因此在转向内窥镜下微小范围内精雕细琢的操作需要有个观念和技术的适应过程。

美国外科医师理学会1980年曾决定“外科专业医师应熟悉各种内窥镜技术如支气管镜、食管镜、胃镜、结肠镜、腹腔镜和胆道镜等”。为了保证腹腔镜手术能安全开展，要求医师在实施临床手术前要经过培训和实习。

v 美国Reddick等建立的最新腹腔镜技术培训中心在过去数年内就接受了三千多名外科医师学习腹腔镜手术。

v 德国外科学会1988年也开始将内窥镜知识列入外科医师进修课程表。

腹腔镜技术与传统的开放手术技术有很大的不同，术者依赖于内窥镜在监视器下进行操作，使用特殊的长柄器械，术者手移动的方向与器械是相反的，而且最重要的是术者无法利用触觉进行感知。因此初学者需要经历很长的学习曲线，而传统的学徒制的教学方式显然会增加病人的风险以及并发症的发生。腹腔镜技术培训的目的就是希望把学习曲线的早期阶段放在人体外，直到学员达到一定水平时再开始人体手术，最终能降低病人的风险。

体外培训设备 培训箱培训

体外培训设备Pelvic－Trainer

体外培训设备

v 体外模拟疝修补
v 体外模拟阑尾切除
v 体外模拟胆管造影

计算机模拟培训  

MIST-VR

计算机模拟培训 
v

触摸目标练习
v 移物练习
v 手术器械的置入及取出练习
v 电钩模拟练习

计算机模拟培训   

LapSim

计算机模拟培训 

ICSAD

动物体内培训  
v

活体培训
v 尸体培训

腹腔镜培训的教程设计  

完整的腹腔镜培训教程主要分为3部分：基础知识培训、基本技术培训、手术过程培训。

腹腔镜基础知识培训  
v

包括腹腔镜手术的技术特点、适应症、禁忌症、并发症的预防及处理等。
v 培训方式以录像及讲课为主。

腹腔镜基本技术培训 
v

腹腔镜基本技术的培训主要以体外培训为主，根据条件采用培训箱培训或计算机模拟教学方式。一般来讲，不同专业医生采用统一的教程。由于腔镜技术与开放手术是有很大差别的，因此在手术过程培训前进行适当的基本腔镜技术培训是非常必要的。
v 国外曾有研究表明当初学者直接进行动物培训时，有17％的动物在培训过程中因出血而死亡。

初级培训教程  
v

腹腔镜手术设备、器械介绍
气腹机
摄像头、监视器
光源
腹腔镜
常规手术器械
特殊手术器械

初级培训教程 
v

腹腔镜手术入路（Hasson切开法、气腹针的应用）
v 不同手术Trocar的位置
v

气腹的建立及Trocar的置入

初级培训教程 
非优势手的练习、手－眼配合的训练及左右手配合训练

初级培训教程 

移物练习

初级培训教程 

传绳练习

初级培训教程 
物体放置练习

初级培训教程 

腔镜下的切割及分离技术

初级培训教程 

电钩的原理及使用

初级培训教程 

腔镜用钛夹的使用

高级培训教程 
腔镜下打结及缝合技术

高级培训教程 
腔镜下的吻合技术

手术过程培训  

通过手术过程演示以及动物体内培训等方式进行，各专业医生分别采用不同的教程。有些手术过程也可以通过设计特殊的体外装置进行培训。

普外医师的培训教程 
v

Trocar的置入及气腹的建立
v 诊断性腔镜
v 胆囊切除术
v 阑尾切除术
v 腹股沟疝修补术
v 肝脏部分切除术
v 肠损伤的建立及修补
v 肠切除吻合术
v 胃－肠吻合术
v 脾切除术
v 血管损伤的模拟及处理

泌尿外科医师的培训教程 
v

经腹膜后腔镜部分（动物左侧或右侧卧位）
后腹腔镜气腹条件的建立
肾门的游离
输尿管的游离、切开、支架管置入、缝合
肾切除术

泌尿外科医师的培训教程 

经腹腔肾脏手术部分（动物右侧或左侧卧位） 
肾脏部分切除术

经腹腔肾切除术 
血管损伤的模拟及处理

妇科医师的培训教程

v
Trocar的置入及气腹的建立
v 诊断性腔镜
v 腔镜下绝育
v 输卵管复通
v 卵巢囊肿切除术
v 卵巢切除术
v 子宫切除术

培训结果的评价及向人体手术的转化  
v

各种腹腔镜培训的目的都是为了使外科医生在进行人体手术时能够更加熟练，从而降低病人的风险。
v 对于不同培训的有效性的评估主要是通过对比学员在人体手术中的表现来判定的。
v 尽管培训可以改善学员的手术技术并加速其手术的进步，但是传统的、手术室中上下级医师之间一对一的教学方式在培训向手术转化的过程当中仍然是非常必要的。

护士培训

手术组人员不仅是指手术医师，还包括麻醉医师、器械护士、巡回护士，手术组的所有人员都要熟悉腹腔镜手术的全过程。器械护士和巡回护士同样应该进行术前培训，巡回护士不仅要完成以往常规手术的任务，在没有腹腔镜设备管理技师的情况下，在手术中还要负责腹腔镜设备的启动和管理，保证手术中这些设备良好的工作状态。器械护士应该熟悉各种腹腔镜手术器械的性能、使用和保养，了解腹腔镜手术的步骤和传统经旗手术的区别。

护士培训

v 理论学习
v 设备的管理
v 手术配合

手术步骤
v 体位
v 切口
v 气腹针及套管针穿刺
v 探查
v 显露
空腔显露
脏器的排空
抓钳对器官的牵拉
牵引器的牵引
缝合牵拉
牵引带的应用

手术技巧
v 分离
电刀分离
超声刀分离
PK刀分离
Ligasure分离
氩气刀分离
CUSA刀分离
钝性分离
剪刀分离

手术技巧
v 打结
体外打结法
路德结(Roeder knot)

手术技巧
渔人结(fisherman knot)

手术技巧 
韦氏结(wisten knot)

手术技巧 
挤塞结(jamming knot)

手术技巧 
修正结(revising knot)

,

手术技巧 
v

体内打结法
传统结(conventional knot)

手术技巧 
时钟结(closk knot)

手术技巧 
阿伯丁结(Aberdeen knot)

手术技巧 
中国结

手术技巧 
v 止血
v 标本的取出
v 腹腔镜的把持

手术技巧 
v 缝合技术
间断缝合
连续缝合

手术技巧 
v 吻合技术
线形钉合法
端-端吻合法
v 网状假体的钉合技术

手术器械 

气腹针

手术器械 

套管穿刺器

手术器械 

套管穿刺器

手术器械 

套管穿刺器

手术器械 
v

手术钳

抓钳 用于夹持组织的钳子，常用的抓钳直径为5mm和10mm。又分为损伤抓钳和无损伤抓钳两种。钳口有“V”形和“U”形之分。

分离钳 同常规手术器械一样，腹腔镜手术常用直、弯分离钳分离组织，由于腹腔镜手术操作的特殊性，除直、弯形状的分离钳外，还有一些特殊角度的分离钳。

手术器械

手术器械 

手术剪刀

手术器械 

v

施夹器与夹钉

手术器械

针持与缝合器

手术器械 

结扎套圈器

手术器械 
打结器

手术器械

单发钉合器，即疝修补钉合器：可钉合片状组织，均于疝修补术补片的固定及腹膜关闭。

手术器械

吻合器

手术器械

电分离器及电凝棒

手术器械

v 标本娩出器械
标本娩出袋
标本粉碎器
腹壁撑开器

手术器械

v 造影钳及造影管
中空的长杆及末端的弧形钳口，可通过
并固定造影管，是经胆囊管胆道造影的专用器
械。

手术器械

v 内镜手术刀
内镜手术刀有单刃刀、双刃刀、尖刀、
圆刀，可安全地用于内镜下的切割。镰状手术
刀主要用于内镜胆总管切开。

手术器械

活检钳

手术器械

牵开器和拨棒

手术器械

气腹袖套

设备保养

v 腹腔镜手术设备及器械比常规手术器械构造复杂、精细，保养的好坏关系到使用寿命，最好有专人保养，负责保养的人应该熟悉整套设备和器械。

设备保养

器械的使用寿命与它保养的好坏很大的关系。手术后，将器械冲洗干净．擦干或吹干，特别是空心管道的器械内一定要使之干净干燥。金属部分用医用石醋油薄薄地涂一层。器械应放在器械柜内，任何时候都不应该将器械掉在地上或使器械弯曲。

设备保养

v 腹腔镜手术设备包括摄像机、录像机、监视器、气腹机、电凝器及冲洗器等，应有固定的放置室及专用的放置台（架），如能够设置固定而专用的手术间可防止过多的移动而造成对设备震动损害。

设备保养

每次手术完毕后，应逐一检查其性能是否完好，再切断电源。放置的地方应做到防潮、防晒，并远离油污、远离有毒、有害、易燃、易爆及腐蚀性液气体。

设备保养

v 定期除尘。对设备表面的清洁应避免用腐蚀性液体和粗糙物体擦拭，必要时用专用清洁剂。每次手术完毕后均应及时清洗，最好用清水冲洗，对带有组织碎屑处，尤其是功能部分，如刀、剪、钳及穿刺套管管芯的尖端部分，应轻轻刷洗，并立即擦干，都长期不用的还应涂以器械保养油，不能用带酸碱性的清洁剂清洗。

设备保养

对带管腔的器械，如穿刺套管、冲洗器、电钩、电铲、胆道镜等，每次使用后都应对其管腔部分及时刷洗或以专用的清洗器、注射器加压冲洗，再吹干上油。锐器的部分，洗净后应加以保护套，以防止伤人及损害其尖锐性。

设备保养

可拆卸的部分应及时拆开清洗，待消毒后使用前再行安装，易于遗失的小部件应放置在盒内。腹腔镜手术器械的收藏应有专用器械柜，并保持干燥、防尘。

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腹腔镜外科医师

内容总结

（1）
（2）腹腔镜技术与传统的开放手术技术有很大的不同，术者依赖于内窥镜在监视器下进行操作，使用特殊的长柄器械，术者手移动的方向与器械是相反的，而且最重要的是术者无法利用触觉进行感知