学术讨论—肝衰竭-刘志清.pptx

肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)中国中国中国中国20122012年版年版年版年版肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南肝衰竭诊治指南解读及进展探讨解读及进展探讨解读及进展探讨解读及进展探讨宜昌市第一宜昌市第一(dy)(dy)人民医院人民医院 刘志清刘志清第一页，共四十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制2治治 疗疗4分类、诊断分类、诊断(zhndun)(zhndun)和分期和分期33定定 义义31第二页，共四十一页。一、肝衰竭一、肝衰竭(shuiji)(shuiji)的定义的定义第三页，共四十一页。一、肝衰竭一、肝衰竭(shuiji)的定义的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生(fshng)严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。第四页，共四十一页。一、肝衰竭一、肝衰竭(shuiji)的定义的定义syndrome症候症候群？群？综合征合征？在某些可能的疾病出现时，经常会同时出现的临床症状，此时医师可针对出现的其中一种现象，警觉可能一并出现的相关变化，然而实际的病原、确定诊断的疾病名称或相关生理变化可能无法确知在某种病理过程中，当出现一个症候时，同时会伴有另外几个症候，且其症候群是较为固定的，可统一起来进行观察考虑到肝衰竭的实际情况(qngkung)，即凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病(HE)、肝肾综合征、腹水等并非同时出现，用“症候群”较为妥当第五页，共四十一页。二、肝衰竭二、肝衰竭(shuiji)(shuiji)的病因和发病机制的病因和发病机制第六页，共四十一页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)的病因的病因病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异在我国首要病因：肝炎病毒(主要是HBV)其次：药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)在欧美国家药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因 酒精性肝损害(snhi)常引起慢性或慢加急性肝衰竭儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病第七页，共四十一页。肝衰竭的病因肝衰竭的病因(bngyn)变化变化2006版2012版一、近年来常见病因(bngyn)与少见病因(bngyn)或罕见病因(bngyn)发生了一定变化二、各国各地区病因有较大或一定区别第八页，共四十一页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)的发病机制新观点的发病机制新观点宿主因素宿主因素病毒病毒(bngd)(bngd)因素因素毒素毒素(d s)(d s)因素因素代谢因素代谢因素宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性宿主遗传背景在乙型肝炎重症化中重要性首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因首次提出主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因宿主免疫：以细胞毒性宿主免疫：以细胞毒性T T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)(CTL)为核心的细胞反应为核心的细胞反应病毒对肝脏的直接作用：病毒对肝脏的直接作用：HBsAgHBsAg、X X蛋白蛋白HBVHBV基因变异可引起细胞坏死基因变异可引起细胞坏死枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环循环内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死内毒素激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死并且是其他肝毒物质并且是其他肝毒物质(如如CCI4CCI4和乙醇等和乙醇等)致肝坏死的辅助因素致肝坏死的辅助因素肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证肝细胞营养胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良胃肠道营养成分难以进出肝脏，造成消化不良吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触代谢废物难以排出肝脏，成为毒素代谢废物难以排出肝脏，成为毒素第九页，共四十一页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)的流行病学现状及其演变的流行病学现状及其演变我国肝衰竭的病因(bngyn)主要是HBV感染，也是我国最常见的肝病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭HBV相关肝衰竭：男性、青壮年 农民、工人(gng rn)汉族随着HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变：在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势 (因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程)慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 (因现有慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)第十页，共四十一页。三、肝衰竭的分类三、肝衰竭的分类(fn li)(fn li)、诊断和分期、诊断和分期第十一页，共四十一页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)的分类的分类急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)慢性肝衰竭(chronic liver failure,CLF)根据病理组织学特征和病情(bngqng)发展速度，肝衰竭可分为四类：第十二页，共四十一页。凝血指标在诊断肝衰竭时的规范凝血指标在诊断肝衰竭时的规范(gufn)与统一与统一国际上通用(tngyng)国际正常化比率(INR)国内传统 凝血酶原活动度(PTA)已知PTA小于40为肝细胞功能衰竭的公认界限，用以作为判断肝衰竭患者病情轻重(qngzhng)及预后的一项十分敏感的指标结合国内外学者的共识和我国的实际情况，在指南中同时使用了PTA和INR这两个指标，希望以后随着研究总结逐渐统一方法，以期最后达到简化指标的目的凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTAPTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA计算公式：PTA=对照PT-（对照PT0.6）/患者PT-（对照PT0.6）100%正常值75-100%；第十三页，共四十一页。分类分类背景背景时间时间临床表现临床表现急性急性起病无基础肝病2周以内度以上肝性脑病 +以下表现：消化道症状、黄疸、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、肝脏缩小亚急性起病较急无基础肝病226周消化道症状、黄疸(TBIL10ULN)、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病慢加急性(亚急性)慢性肝病4周内消化道症状、黄疸(TBIL10ULN)、出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病、失代偿性腹水慢性肝硬化基础黄疸、白蛋白降低出血倾向(PTA40%或INR1.5)、肝性脑病、腹水或门脉高压肝衰竭的分类肝衰竭的分类(fn li)和诊断和诊断第十四页，共四十一页。病理病理(bngl)表现表现(1)急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷(2)亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁(dnzh)淤积。(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。(4)慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。第十五页，共四十一页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)分期的热点问题分期的热点问题亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期(zoq)、中期和晚期 分期分期消化道症状*黄疸黄疸出血倾向出血倾向脑病等并发症脑病等并发症早期TBIL10ULN30%PTA40%或1.5INR1.9无中期TBIL10ULN20%PTA30%或1.9INR2.6度以下HEHE和(或)明显腹水、感染晚期TBIL10ULNPTA20%或 INR2.6肝肾综合征/上消化道大出血/严重感染/度以上HEHE前期51umol/LTBIL171umol/L，且每日上升17.1umol/L40%PTA50%或1.5INR1.6*：包括明显厌食、呕吐(u t)和腹胀等，常伴有极度乏力 第十六页，共四十一页。肝衰竭诊断肝衰竭诊断(zhndun)格式格式(1)药物性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）(4)血吸虫性肝硬化慢性肝衰竭(5)亚急性肝衰竭（早期）原因待查（人院诊断(zhndun)）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括(boku)病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如:第十七页，共四十一页。四、肝衰竭四、肝衰竭(shuiji)(shuiji)的治疗的治疗第十八页，共四十一页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)的治疗的治疗内科综合(zngh)治疗 一般支持(zhch)治疗 病因治疗 其他治疗 防治并发症人工肝支持治疗 肝 移 植 第十九页，共四十一页。卧床休息，减少(jinsho)体力消耗及肝脏负担1 监测病情(bngqng)：PTA/INR、血氨、内毒素、腹部B超、胸片2 推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂、适量(shling)蛋白 每公斤体质量3540kcal3 纠正低蛋白血症：补充白蛋白或新鲜血浆 4 血气监测，注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症 5一般支持治疗一般支持治疗6 消毒隔离，口腔护理及肠道管理，预防医院感染 第二十页，共四十一页。病毒性肝炎病毒性肝炎 药物性肝损伤药物性肝损伤(snshng)(snshng)毒蕈毒蕈(d xn)(d xn)中毒中毒妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)急性脂肪肝急性脂肪肝HBV DNA阳性者，立即使用核苷类似物抗病毒治疗：拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦停用所有可疑药物，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息 青霉素青霉素G和水飞蓟素和水飞蓟素立即终止妊娠，可考虑行人工肝立即终止妊娠，可考虑行人工肝病病 因因 治治 疗疗第二十一页，共四十一页。肾上腺皮质激素促肝细胞生长(shngzhng)微生态(shngti)调节存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如AIH是其适应证。其他原因是其适应证。其他原因(yunyn)(yunyn)所致肝衰竭前所致肝衰竭前期或早期，可酌情使用期或早期，可酌情使用可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇其其 他他 治治 疗疗第二十二页，共四十一页。肝肺综合征出 血急性肾损伤(snshng)及肝肾综合征低钠血症及顽固性腹水(fshu)脑水肿感 染肝性脑病防治防治(fngzh)并发症并发症第二十三页，共四十一页。防治防治(fngzh)并发症并发症脑水肿脑水肿有颅内压增高有颅内压增高(znggo)(znggo)者，给予甘露醇者，给予甘露醇0.5-1.0g/kg襻利尿剂，一般襻利尿剂，一般(ybn)选用呋塞米选用呋塞米 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内压 急性肝衰竭患者可使用低温疗法急性肝衰竭患者可使用低温疗法 第二十四页，共四十一页。去除诱因，如严重感染、出血去除诱因，如严重感染、出血(ch xi)及电解质紊乱等及电解质紊乱等 限制蛋白限制蛋白(dnbi)饮食饮食 应用乳果糖口服或高位应用乳果糖口服或高位(o wi)灌肠，酸化肠道灌肠，酸化肠道 根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸根据酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸 等降氨药物等降氨药物 慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸慢性或慢加急性肝衰竭酌情使用支链氨基酸 12防治并发症防治并发症肝性脑病肝性脑病 度以上肝性脑病建议气管插管度以上肝性脑病建议气管插管 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 34567第二十五页，共四十一页。托伐普坦为精氨酸加压素托伐普坦为精氨酸加压素V2V2受体阻滞剂，促进受体阻滞剂，促进(cjn)(cjn)自由水自由水 的排泄，为治疗新途径的排泄，为治疗新途径 现有利尿剂均导致钠排出现有利尿剂均导致钠排出(pi ch)，传统补钠方法疗效不佳，传统补钠方法疗效不佳23 水钠潴留所致稀释水钠潴留所致稀释(xsh)性低钠血症是其常见原因性低钠血症是其常见原因1低钠血症及顽固性腹水防治并发症防治并发症第二十六页，共四十一页。系统性血管系统性血管(xugun)活性药物，如特利加压素活性药物，如特利加压素 保持平均保持平均(pngjn)动脉压动脉压 75mmHg限制限制(xinzh)液体入量，液体入量，24小时总入量小时总入量尿量尿量+500-700ml 保持有效循环血容量保持有效循环血容量 人工肝支持治疗人工肝支持治疗急性肾损伤及急性肾损伤及肝肾综合征肝肾综合征防治并发症防治并发症第二十七页，共四十一页。推荐常规预防性使用推荐常规预防性使用H2H2受体阻滞剂或受体阻滞剂或PPIPPI门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；门脉高压出血患者首选生长抑素类似物；其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗其它：三腔两囊管、内镜下治疗、介入治疗TIPSTIPS凝血障碍者补充新鲜血浆等凝血障碍者补充新鲜血浆等肝衰竭患者常合并维生素肝衰竭患者常合并维生素K K缺乏，故推荐常规使用缺乏，故推荐常规使用维生素维生素K(5-10mg)K(5-10mg)防治防治(fngzh)并发症并发症出血出血第二十八页，共四十一页。肝肺综合征肝肺综合征 PaO2 40或INR1.6)第三十八页，共四十一页。肝衰竭的预后肝衰竭的预后(yhu)评估评估皇家医学院医院(KingS College Hospital，KCH)标准终末期肝病模型(MELD)序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)Child pugh-Turcotte评分(CTP)单因素(yn s)指标如TBIL、PT、血肌酐、胆碱酯酶、血脂等提示临床医生在肝衰竭治疗的过程中，应进行(jnxng)系统的数据收集及统计分析，寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标或体系第三十九页，共四十一页。THANKS第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结肝衰竭中国(zhn u)2012年版肝衰竭诊治指南解读及进展探讨。一、近年来常见病因与少见病因或罕见病因发生了一定变化。宿主免疫：以细胞毒性T淋巴细胞(CTL)为核心的细胞反应。出血倾向(PTA40%或INR1.5)、有或无脑病。肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死。残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。51umol/LTBIL171umol/L，且每日上升17.1umol/L第四十一页，共四十一页。