肠内营养和血糖病例.ppt

ICU危重症患者危重症患者营养养(YNGYNGYNGYNG)支持支持第一页，共四十六页。术中情况术中情况(QNGKUNGQNGKUNG)p立即行剖腹探查+回肠穿孔修补术。p术中发现腹腔内见淡血性、脓性渗出液，约1000ml，可见少量食物残渣。小肠肠壁表面充血(chngxu)、水肿明显，未见明显黑色坏死表现，距回盲部20cm处回肠对系膜侧可见一大小约1.5cm破口。术中予去甲肾上腺素维持血压在100mmHg以上。p术后入ICU，机械通气、镇静镇痛。继续给予稳定血流动力学。第三页，共四十六页。入入ICUICU治疗治疗(ZHLIOZHLIO)p镇静镇痛p机械通气p液体复苏pPICCO血流动力学监测：pCRRT稳定内环境及复温p局部(jb)冲洗引流p比阿培南+替考拉宁抗感染p氢化可的松琥珀酸钠100mg q8h静推第五页，共四十六页。2023/9/22 周五第六页，共四十六页。入ICU后监测(JIN C)pPICCO血流动力学监测结果：CI 3.49 L/min/m2，SVRI 1412 dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素维持下），ELWI 21ml/Kg。p存在有严重外周阻力低下(dxi)的情况及肺水严重增加的表现，符合感染性休克及非心源性肺水肿的临床特点。第七页，共四十六页。问题1：感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略(cl)？患者此时需要进行营养支持吗？患者此时需要进行营养支持吗？第八页，共四十六页。9看看权威(qunwi)指南怎么说？严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)。存在营养风险的严重脓毒症患者(hunzh)，早期营养支持应避免过度喂养，以2025卡/kg为目标(2C)。对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养35 d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C)。第九页，共四十六页。所有不能期望在3 d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在24-48 h内接受PN（C）不管如何(rh)，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑ICU患者应该接受25 kcal kg-1d-1 的能量，并于2、3 d内逐渐增加到此目标值（C）第十页，共四十六页。p患者积极液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min），血压维持在114/75mmHg。CRRT持续使用，24小时超滤量4208ml。p血气分析：PH 7.32 ，BE-10，lac 3.6mmol/Lp化验回报：降钙素原100.00ng/mL、结合胆红素42.8mol/L、未结合胆红素26.6mol/L、-胆红素15.0mol/L、总胆红素84.4mol/L、白蛋白34.9g/L、肌酐142mol/Lp因患者仍存在(cnzi)有血流动力学不稳定，乳酸血症，暂时不给于肠外营养。D1 D1 患者患者(hunzh)(hunzh)情况情况第十一页，共四十六页。p意识不清+镇痛镇静状态pT 36.8 RR 12次/min（机械通气频率(pnl)）BP 110/64mmHg(去甲肾上腺素仍继续使用0.25ug/kg/min）HR 101次/minp机械通气：FiO2 60%,SPO2 97%，PS 15cmH2Op无明显腹胀、肠鸣音未闻及p 无呕吐腹泻、消化道出血 D2 D2 患者患者(hunzh)(hunzh)情况情况第十二页，共四十六页。p血气分析：pH 7.191,PO2 99mmHg,PCO2 44 mmHg,Lac 1.7 mmol/Lp生化：ALT 102U/L，120 U/L，Cr 151umol/L ，CK810U/L CKMB 25U/L 肌钙蛋白-I 0.033ng/ml ，CRP 462 mg/L，PCT 100 ng/mlp血常规：WBC 2109/L N 92.9%Hb 117g/LpPICCO血流动力学监测结果(ji gu)：CI 3.2 L/min/m2，SVRI 1800 dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.25ug/kg/min），ELWI 13 ml/Kg。实验室检查实验室检查(jinch)第十三页，共四十六页。p意识不清+镇痛镇静状态(zhungti)p血气分析：pH 7.39,PO2 138mmHg,PCO2 40 mmHg,Lac 1.4 mmol/Lp化验回报：降钙素原100.00ng/mL、氨基端B型利钠肽原12802pg/mL、结合胆红素34.1mol/L、总胆红素69.5mol/L、谷丙转氨酶48U/L、肌酐155mol/L、C-反应蛋白415.3mg/L、白细胞计数2.1109/LpPICCO血流动力学监测结果：CI 3.6 L/min/m2，SVRI 2460 dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.15ug/kg/min），ELWI 11 ml/Kg。D3 病人病人(bngrn)情况情况第十四页，共四十六页。p意识不清+镇痛镇静状态(zhungti)p机械通气：SIMV模式，PS/PEEP 15/9cmH2O,Ftot 12bpm，VT545ml，FiO2 40%，SpO2 97%100%p肠鸣音弱约1次/分。p化验回报：降钙素原66.76ng/mL、尿素氮18.01mmol/L、肌酐154mol/L、C-反应蛋白368.8mg/L白细胞计数13.1109/L、血小板计数22109/L、中性粒细胞绝对值12.64109/L、中性粒细胞百分比96.3%pPICCO血流动力学监测结果：CI：4.9L/min/m2，EVLW：21mL/kg，SVRI 1412Dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.04ug/kg/min），dP/dTmax 650mmHg/s。D5 病人病人(bngrn)情况情况第十五页，共四十六页。D5营养营养(YNGYNG)支持方案支持方案考虑患者胃肠道术后，存在胃肠道吻合口，目前血流动力学稳定，给予(jy)TPN。50%葡萄糖300ml （力文）结构脂肪乳250ml （尤文）w-3鱼油脂肪乳100ml 复方氨基酸双肽100ml 多种微量元素注射液10ml 氯化钾注射液20ml 胰岛素 25u2023/9/22 周五加入加入(jir)3升升袋静脉滴注袋静脉滴注第十六页，共四十六页。问题(wnt)2：患者何时能进行肠内营养？患者何时能进行肠内营养？肠内营养怎么实施？肠内营养怎么实施？第十七页，共四十六页。18看看权威(qunwi)指南怎么说？建议(jiny)早期胃肠内营养(2C)rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hrs不推荐直接给予全量营养，从低能量开始(500kcal/d)根据患者情况逐步加量(2B)第十八页，共四十六页。血液动力学稳定(wndng)并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（24h）给予适量的EN（C）看看(kn kn)权威指南怎么说？第十九页，共四十六页。p意识情况有所好转，停用镇痛镇静后给予疼痛(tngtng)刺激有逃避反应，吸痰时开始出现自主睁眼。pT 37.7，RR 12次/min（机械通气频率），HR 88次/minp机械通气：FiO2 40%,SPO2 98%，PC 14cmH2Op无明显腹胀、肠鸣音可闻及1次/分，未排便pPCT 1.3ng/ml，CRP 72mg/L p血气分析：Lac 1.0 mmol/Lp 腹内压:8cmH2O，胃肠引流量小于300ml/天p留置鼻肠管，确认位置 D6 D6 患者患者(hunzh)(hunzh)情况情况第二十页，共四十六页。确认(qurn)在空肠后加用瑞能200ml2023/9/22 周五第二十一页，共四十六页。p仍呈浅昏迷(hnm)状态，但昏迷(hnm)程度较前有所好转，继续镇痛镇静状态(RASS：0-2)pT 37，RR 13次/min HR 120次/min，BP142/71mmHg（小剂量去甲肾上腺素）p患者无腹胀，无腹泻、消化道出血p肠鸣音弱，1次/minD7 患者患者(hunzh)情况情况第二十二页，共四十六页。p肠内营养继续经鼻肠管饲入p瑞能加量至800ml/日，30ml/h p停用肠外营养p密切观察腹胀情况(qngkung)及大便情况(qngkung)。D7 D7 营养支持营养支持(zhch)(zhch)方案方案第二十三页，共四十六页。p患者意识情况(qngkung)差，继续镇静状态pT 38，CI 4.75L/min/m2，SVRI 1086 dyn*s*cm-5*m2，ELWI 9 ml/Kg。p患者大量腹泻，大便量3100ml。尿量2480ml，停止使用CRRT。p化验：PCT 18.68ng/ml，CRP 282mg/L，WBC6.7109/L，N 96.9%Hb 102g/LD9 患者患者(hunzh)情况情况第二十四页，共四十六页。p停用肠内营养(yngyng)p继续使用之前的肠外营养配方p予米雅散1g TID鼻饲p今日起加用万古霉素250 q8h鼻饲p留取肠道菌群分析D9 D9 处理处理(chl)(chl)方案方案第二十五页，共四十六页。p患者意识情况仍无好转。pT 37.9，PCT 8.16ng/ml，CRP 229mg/L，WBC5109/L，N 92.5%p患者血流动力学稳定，停picco监测以及去甲(q ji)肾上腺素p患者腹泻持续存在，较前好转，大便约800ml。p今日起加用百普力500mlp继续观察患者大便性状和大便量D11 患者患者(hunzh)情况情况第二十六页，共四十六页。p患者意识情况仍无好转。pT 38，PCT 1.53ng/ml，CRP 89mg/L，WBC2.9109/L，N 76.5%p患者腹泻较前好转，今日约200ml。p肠道菌群分析(fnx)提示MRSAD13 患者患者(hunzh)情况情况第二十七页，共四十六页。p患者意识情况仍无好转。pT 38，PCT 0.89ng/ml，CRP 261mg/L，WBC2.9109/L，N 76.5%p患者突发消化道出血。p停用肠内营养p予巴曲亭肌注，去甲肾上腺素4mg加冰盐水50ml q6h 胃管注入(zh r)，凝血酶冻干粉5000u鼻饲D18 患者患者(hunzh)情况情况第二十八页，共四十六页。肠外营养肠外营养(yngyng)配方调整配方调整 50%葡萄糖300ml （力文）结构(jigu)脂肪乳250ml （尤文）w-3鱼油脂肪乳100ml 复方氨基酸双肽500ml 注射用水容性维生素 1瓶 注射用脂溶性维生素1瓶 多种微量元素注射液10ml 氯化钾注射液20ml 丙氨酰谷氨酰胺 20g 胰岛素 26u加入加入(jir)3升袋升袋静脉滴注静脉滴注第二十九页，共四十六页。D 21大便量 50ml，没有新发的消化道出血，开始进肠内营养能全力500ml，同时予生长激素10u皮下注射D 23 大便情况可，无腹泻，耐受可，加用能全力500ml，胃液量约50ml，停用肠外营养D30 能全力加量至1500ml，大便情况可，能耐受D33 病人神志变清楚，考虑为代谢性脑病D35拔出(b ch)气管插管D36转入普通病房 2023/9/22 周五第三十页，共四十六页。降钙素原变化趋势降钙素原变化趋势2023/9/22 周五第三十一页，共四十六页。问题(wnt)3：肠外营养如何向肠内营养转换？肠外营养如何向肠内营养转换？第三十二页，共四十六页。关于PN向EN转换的推荐(tujin)，“EN达到60%目标量时可停止PN”看看(kn kn)权威指南怎么说？第三十三页，共四十六页。问题(wnt)4：危重病人高血糖如何处理？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可以使ICU患者获益最大？第三十五页，共四十六页。危重病患者接受营养支持治疗时，早期肠内营养有助于应激性高血糖的控制（A）合并糖尿病的危重病患者接受肠内营养治疗，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂（B）建议采用(ciyng)静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖（A）血糖水平达到10mmol/L时即建议开始进行胰岛素治疗，胰岛素治疗的目标为：控制血糖水平在7.8-10mmol/L。应定期监测血糖,防止低血糖风险（需要干预的低血糖标准：3.8mmol/L）（A）看看权威(qunwi)指南怎么说？2014 美国(mi u)糖尿病学会（ADA）指南第三十六页，共四十六页。伴有高血糖连续两次血糖10 mmol/L(180 mg/dl)的严重脓毒症患者，应控制(kngzh)血糖10 mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)建议脓毒症/脓毒性休克患者每12小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)看看权威指南(zhnn)怎么说？第三十七页，共四十六页。建议ICU内稳定的患者在停止胰岛素输注前过渡到按照既定方案给予基础量单次量的治疗，避免血糖控制的严重不足。建议根据(gnj)患者静脉输注胰岛素的病史和碳水化合物的摄入量，计算基础和单次使用胰岛素的需要量标准的胰岛素治疗方案应当包括：持续的葡萄糖摄人，标准的静脉输注胰岛素的配备，便于床旁调整的剂量规格，频繁的血糖监测，鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备，迅速处理低血糖的程序化的葡萄糖用量数项队列研究证实血糖波动与危重症患者的病死率独立相关。但还没有关于血糖波动的数学上定义的一致标准看看权威(qunwi)指南怎么说？第三十八页，共四十六页。应用肠内营养的患者应用肠内营养的患者以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度血糖(xutng)偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行行CRRT的患者的患者CRRT可影响血糖水平CRRT时加强血糖监测选用无糖配方的置换液2023/9/22 周五第四十一页，共四十六页。2023/9/22 周五第四十二页，共四十六页。2023/9/22 周五第四十三页，共四十六页。谢谢(xi xie)(xi xie)！2023/9/22 周五第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结ICU危重症患者营养支持。小肠肠壁表面充血、水肿明显，未见明显黑色坏死表现，距回盲部20cm处回肠对系膜侧可见(kjin)一大小约1.5cm破口。不推荐直接给予全量营养，从低能量开始(500kcal/d)根据患者情况逐步加量(2B)。意识情况有所好转，停用镇痛镇静后给予疼痛刺激有逃避反应，吸痰时开始出现自主睁眼。患者无腹胀，无腹泻、消化道出血。关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN”。谢谢第四十六页，共四十六页。