肠内营养讲课张誓伟.ppt

南阳市第二(dr)人民医院张誓伟第一页，共一百一十四页。第二页，共一百一十四页。第三页，共一百一十四页。第四页，共一百一十四页。第五页，共一百一十四页。成人每天一般(ybn)(ybn)基质的供应量：氮入量氮入量(Nitrogen)0.10-0.15(Nitrogen)0.10-0.15gm/kggm/kg热卡量热卡量 9696134134KJ/kgKJ/kg(24-32Kcal)/kg热量热量(rling)(rling)比比(Kcal)(Kcal)脂肪脂肪:糖糖=1:1=1:1或或 3:73:7氮氮(N):(N):钾钾(K)(K)1gm1gm：5-105-10 mmolmmol钠(Na)50-100mmol第六页，共一百一十四页。营养物质的需要营养物质的需要(xyo)与分类与分类1.能量(nngling)(nngling)物质：碳水化合物和脂肪;2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。第七页，共一百一十四页。减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转。(细胞细胞(xbo)(xbo)、组织、器官、组织、器官)营养支持营养支持(zhch)目的目的第八页，共一百一十四页。肠外营养(yngyng)肠内营养(yngyng)临床(lnchun)营养第九页，共一百一十四页。营养支持(zhch)(zhch)途径肠外营养(yngyng)支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持 (Enteral Nutrition,EN)第十页，共一百一十四页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)(ParenteralNutrition,PN)从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长(shngzhng)(shngzhng)和发育。第十一页，共一百一十四页。肠外营养支持(zhch)的适应证 基本适应症基本适应症:胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻:贲门癌贲门癌,幽门梗阻幽门梗阻,高位肠梗阻；高位肠梗阻；2.2.胃肠道吸收面积不足胃肠道吸收面积不足(bz)(bz):胃肠瘘胃肠瘘,短肠综合征。短肠综合征。3.3.肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病(IBD):(IBD):4.4.放疗和大剂量化疗放疗和大剂量化疗:5.5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。第十二页，共一百一十四页。静脉(jngmi)(jngmi)途径的选择(veinselection)中心静脉的选择中心静脉的选择1.1.经锁骨经锁骨(sug)(sug)下静脉下静脉:2.2.经颈外静脉经颈外静脉:3.3.经颈内静脉经颈内静脉:4.4.经股静脉经股静脉:易感染易感染,少用。少用。外周静脉外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择外周静脉至中心静脉的选择:1.1.贵要静脉贵要静脉:较宽。较宽。2.2.头静脉。头静脉。第十三页，共一百一十四页。肠外营养(yngyng)的不足一，周围静脉(jngmi)营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉(jngmi)造成损害。因此PPN配方应相应稀释。但为达到总的营养需要，营养液的体积较大，加重心脏负荷。第十四页，共一百一十四页。二、葡萄糖二、葡萄糖糖糖类类中中最最易易获获得得、最最经经济济、且且适适合合于于静静脉脉输输注注并并能能被被人人体体组组织织代代谢谢利利用用的的是是葡葡萄萄糖糖，但但机机体体代代谢谢、利利用用葡葡萄萄糖糖的的能能力力是是有有限限的的，当当供供给给过过多多或或输输入入过过快快时时，多多余余(duy)的的葡葡萄萄糖糖可可转转化化为为脂脂肪肪沉沉积积于于肝肝脏脏，导导致致脂脂肪肝。肪肝。第十五页，共一百一十四页。高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染(gnrn)、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降第十六页，共一百一十四页。三、脂肪乳脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒(kl)聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第十七页，共一百一十四页。脂肪(zhfng)超载综合征发热微循环淤滞(yzh)、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高第十八页，共一百一十四页。脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞(shuns)急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热第十九页，共一百一十四页。四、四、氨基酸氨基酸高氨血症高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输氨基酸输入过快入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响(yngxing)严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤渗透压高，损伤(snshng)血管内皮，血栓性静脉炎血管内皮，血栓性静脉炎第二十页，共一百一十四页。肠内营养(yngyng)（EnteralNutrition,EN）定义(dngy)(dngy)：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。第二十一页，共一百一十四页。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭(runfn)、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。第二十二页，共一百一十四页。肠内营养理论肠内营养理论(lln)基础基础-肠道功能再认识肠道功能再认识第二十三页，共一百一十四页。休眠休眠(ximin)(ximin)1980s以前 机体(jt)应激时，肠道处于“休眠状态”第二十四页，共一百一十四页。1980s1980s烧伤烧伤(shoshng)(shoshng)病人出现肠源性感染病人出现肠源性感染肠粘膜肠粘膜(zhnm)(zhnm)具有屏障功能具有屏障功能细菌细菌(x(x(x(x jn)jn)jn)jn)易位易位Bacterial Translocation损害损害第二十五页，共一百一十四页。应应 激激(烧伤、创伤、休克烧伤、创伤、休克(xik)(xik)、感染、感染)肠粘膜肠粘膜(zhnm)损伤损伤循环障碍循环障碍(zhngi)、氧供不足、氧供不足屏障障碍屏障障碍(Barrierdysfunction)第二十六页，共一百一十四页。肠粘膜屏障肠粘膜屏障(pngzhng)障碍障碍淋巴淋巴(lnb)、门静脉系统、门静脉系统肠道内毒素、细菌肠道内毒素、细菌(xjn)易位易位(Entericendotoxinandbacteriatranslocation)SIRS,SEPSISMODS第二十七页，共一百一十四页。胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障(pngzhng)功能分泌功能第二十八页，共一百一十四页。机械机械(jxi)屏障屏障组成组成(z chn)(z chn)：上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、上皮表面的菌膜功能：功能：防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及(yj)肠壁固有层的 物质进入 第二十九页，共一百一十四页。生物生物(shngw)屏障屏障组成组成(z chn)(z chn)：厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 功能：功能：具有定植性、繁殖性、排他性以及防止(fngzh)外界菌侵入和定 植，增强免疫、营养 第三十页，共一百一十四页。化学化学(huxu)屏障屏障组成组成(z chn)(z chn)：胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等功能：功能：灭活病原微生物；润滑(rnhu)以保护粘膜免受物理化学损伤第三十一页，共一百一十四页。免疫免疫(miny)屏障屏障组成：组成：分泌(fnm)型免疫球蛋白功能：功能：对粘膜表面的抗原(kngyun)具有摄食、处理、呈递作用第三十二页，共一百一十四页。肠外与肠内营养所占比例(bl)的变化20世纪世纪(shj)70年代年代肠外肠外肠内肠内80年代初年代初肠外肠外肠内肠内80年代未年代未 肠外肠外 肠内肠内90年代年代肠外肠外肠内肠内21世纪初世纪初肠外肠外肠内肠内第三十五页，共一百一十四页。肠内营养肠内营养(yngyng)的优点的优点保护保护肠粘膜肠粘膜(zhnm)屏障屏障第三十六页，共一百一十四页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的优点：的优点：肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加而肠外营养使内脏血流和心排出量增加(zngji)(zngji)，因而对代谢营养物质所需的能量增加因而对代谢营养物质所需的能量增加(zngji)(zngji)。第三十七页，共一百一十四页。肠内营养肠内营养(yngyng)的优点的优点符合生理易于消化吸收抗原性弱营养(yngyng)全面价格低安全(nqun)并发症少方法简便第三十八页，共一百一十四页。EN组PN组累计累计6d氮平衡氮平衡30.3 24.016.1 87.1*感染并发症感染并发症12消化道反应消化道反应40导管并发症导管并发症00术后住院日术后住院日13.25.614.05.2营养药费682.088.71865.6275.5*氮平衡、预后氮平衡、预后(yhu)和经济学指标和经济学指标*P0.05朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响(yngxing)。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36第三十九页，共一百一十四页。PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代(nindi)(nindi)美国美国(miu)(miu)EN与与PN的应用比例的应用比例9090年代年代年代年代(nindi)(nindi)ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年第四十页，共一百一十四页。肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护。只需24h的禁食，肠粘膜便开始(kish)萎缩。因此应当因此应当尽早给予尽早给予EN ENEN开始开始(kish)(kish)的时间的时间第四十一页，共一百一十四页。美国危重病医学会美国危重病医学会成年成年(chngnin)危重病患者营养危重病患者营养支持治疗与评估指南支持治疗与评估指南：应当在入院后最初：应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养。小时内早期开始肠内营养。对于对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。均不影响开始肠内喂养。第四十二页，共一百一十四页。-4.33(20%)7早期早期早期早期(zoq)(zoq)ENEN(术后术后术后术后36h36h内内内内)GrahmTW,eg.Neurosurgery1989.早期早期(zoq)(zoq)与晚期与晚期ENEN的比较的比较氮平衡氮平衡氮平衡氮平衡(g/d)(g/d)细菌细菌细菌细菌(xjn)(xjn)感染感染感染感染ICUICU治疗天数治疗天数治疗天数治疗天数晚期晚期晚期晚期ENEN(胃肠功能完全恢复胃肠功能完全恢复胃肠功能完全恢复胃肠功能完全恢复)P P P P值值值值-11.814(59%)100.0010.0050.05第四十三页，共一百一十四页。早期(zoq)营养支持与住院时间NutritionReview1996,54:111-121术后营养支持开始术后营养支持开始(kish)时间时间平平均均(pngjn)住住院院时时间间（天天）2.1dP0.05第四十四页，共一百一十四页。原则(yunz)当胃肠道功能允许(ynx)(ynx)时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”原则：If the gut works,use it.第四十五页，共一百一十四页。肠内营养(yngyng)(yngyng)支持的适应症 基本(jbn)(jbn)适应症有一定胃肠道功能患者：第四十六页，共一百一十四页。EN EN 适应(shyng)(shyng)证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；2 2，中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外(ywi)(ywi)以及咽反射丧失而不能吞咽者,，球麻痹。蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第四十七页，共一百一十四页。EN适应(shyng)证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后(qinhu)营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；蒋朱明，吴蔚然(wirn)。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002第四十八页，共一百一十四页。EN适应(shyng)证9 9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。1010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾(n shn)(n shn)功能衰竭；1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第四十九页，共一百一十四页。肠内营养(yngyng)制剂第五十页，共一百一十四页。肠内营养(yngyng)制剂的分类肠内营养(yngyng)制剂成分(chngfn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，【国家基本药物目录】，2002年版。年版。第五十一页，共一百一十四页。肠内营养(yngyng)制剂的分类特殊(tsh)EN类型模块(mkui)型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，【国家基本药物目录】，2002年版。年版。第五十二页，共一百一十四页。肠内营养肠内营养(yngyng)种类种类要素膳（elementaldiet）氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短肽类：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳(modulediet)特殊(tsh)应用膳食第五十三页，共一百一十四页。（一）非要素(yos)制剂非要素制剂（多聚体膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感(kun)好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。包括：匀浆制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂以整蛋白为氮源的非要素制剂第五十四页，共一百一十四页。多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液，需经肠道消化后才能被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于(biny)通过喂养管输入体内的特点。第五十五页，共一百一十四页。适用范围:肠道功能正常的病人，常用于意识障碍，失去咀嚼吞咽能力，不能经口进食者，无牙齿的老人，对肉类食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作为(zuwi)婴儿的辅助食品使用。第五十六页，共一百一十四页。(二二)要素膳要素膳(ElementalDiets)1.定定义义要要素素膳膳是是一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成分分明明确确，无无需需消消化化或或稍稍需需消消化化即即能能被被肠肠道道直直接接吸吸收收利利用用的的无无渣渣膳膳食。食。要要素素膳膳又又可可称称作作化化学学配配方方膳膳，早早在在20世世纪纪5060年年代代已已研研制制成成功功，用用于于宇宇航航员员。由由于于要要素素膳膳能能达达到到维维持持正正常常营营养养和和生生理理状状态态(zhungti)，故故在在原原先先基基础础上上，又又通通过过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。第五十七页，共一百一十四页。2组组成成要要素素膳膳配配方方系系以以人人体体对对营营养养物物质质的的需需要要量量或或每每日日推推荐荐(tujin)量量为为依依据据，采采用用已已经经水水解解的的蛋蛋白白质质、碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪和和微微量量营营养养素素配制而成。配制而成。第五十八页，共一百一十四页。3.要素膳的理化特性要素膳的理化特性（1）化学成分明确，含量精确；）化学成分明确，含量精确；（2）无需消化即可吸收、无渣；）无需消化即可吸收、无渣；（3）性状为粉剂或液态，易溶解；）性状为粉剂或液态，易溶解；（4）标准）标准(biozhn)热量为热量为418kJ(1kcal)m1；（5）适口性差，不适宜口服。）适口性差，不适宜口服。第五十九页，共一百一十四页。4.要素要素(yos)膳的临床应用膳的临床应用（1）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；（2）消消化化功功能能不不良良。即即使使失失却却消消化化功功能能，但但只只要要有有部部分吸收功能即可应用；分吸收功能即可应用；（3）炎性肠道疾病）炎性肠道疾病（4）消消化化道道瘘瘘：胃胃、十十二二指指肠肠、小小肠肠或或结结肠肠瘘瘘，可可视视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；）急、慢性胰腺炎；第六十页，共一百一十四页。要素要素(yos)膳的特点膳的特点优点：分子量小成分明确(mngqu)不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜(zhnm)增殖的作用第六十一页，共一百一十四页。（三）组件制剂组件制剂（modulediet）又称营养素组件（nutrientmodule），标准配方（modular），或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modularformula），满足病人的特殊营养需要。常用(chnyn)的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。第六十二页，共一百一十四页。蛋白质组件(zjin)选用生物学价值高的蛋白质如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白为氮源。也有用(yuyn)蛋白质水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型肠内营养剂粉剂适用于烧伤、大手术等需要增加蛋白质的病人第六十三页，共一百一十四页。脂肪(zhfng)组件原料：中链甘油三酯（mediumchaintriglycerides，MCT）和长连甘油三酯（longchaintriglycerides，LCT）。MCT熔点低，溶解度高，水解更快更完全，不经淋巴系统直接由门静脉系统进入肝脏，在缺乏胆汁和胰腺酶的情况下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系统异常及乳糜(rm)微粒合成障碍者。但MCT的生酮作用远强于LCT，故不适用于糖尿病酮症的病人。MCT不含必需脂肪酸，应用超过1周时，需补充LCT。脂肪组件膳可作为浓缩的能量来源第六十四页，共一百一十四页。（四）特殊需要制剂特殊需要制剂（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用(zuyng)的EN制剂。婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童。第六十五页，共一百一十四页。免疫(miny)肠内营养定义：在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质,以促进机体免疫功能。添加物质(wzh)：谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸膳食纤维等。第六十六页，共一百一十四页。免疫(miny)EN围手术期免疫营养支持能够(nnggu)明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Earlypostoperativeenteralnutritionimprovesgutoxygenationandreducescostscomparedwithtotalparenteralnutrition.CritCareMed，001，29（2）：）：242-248第六十七页，共一百一十四页。免疫(miny)EN对于消化道肿瘤患者强化GLN的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。国内的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤(chungshng)应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。蒋小华，李宁，朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应(fnyng)及预后的影响.中国实用外科杂志.2004,24(1):43-47第六十八页，共一百一十四页。各种肠内营养产品(chnpn)特点瑞代瑞代：膳食纤维：膳食纤维1.5g/100ml，可溶性：不可，可溶性：不可(bk)(bk)溶溶=6:94，含谷氨酸，含谷氨酸/谷氨酰胺谷氨酰胺0.61g/100ml，含硒，含硒3.75ug/100ml，主要用于糖尿病人；，主要用于糖尿病人；第六十九页，共一百一十四页。第七十页，共一百一十四页。瑞能：膳食纤维瑞能：膳食纤维1.3g/100ml，以不可溶为主，含谷氨，以不可溶为主，含谷氨酸酸0.89g/谷氨酰胺谷氨酰胺0.4g/100ml，含硒，含硒6.7ug/100ml，主，主要用于肿瘤要用于肿瘤(zhngli)(zhngli)病人；病人；第七十一页，共一百一十四页。第七十二页，共一百一十四页。瑞先：膳食纤维瑞先：膳食纤维(xinwi)(xinwi)2.0g/100ml，可溶性：不可溶，可溶性：不可溶=2:1，含谷氨酸，含谷氨酸0.62/100ml谷氨酰胺谷氨酰胺0.62g/100ml，含硒含硒5.0ug/100ml，用于大多数病人；，用于大多数病人；第七十三页，共一百一十四页。瑞高：瑞高：含硒含硒5.0ug/100ml，含谷氨酸，含谷氨酸/谷氨酰胺谷氨酰胺1.44g/100ml，适用适用(shyng)于需要高蛋白、高热量病人于需要高蛋白、高热量病人；第七十四页，共一百一十四页。瑞素：含硒瑞素：含硒3.75ug/100ml，含谷氨酸，含谷氨酸0.44g0.44g/谷氨酰胺谷氨酰胺0.44g/100ml；第七十五页，共一百一十四页。能全力：膳食能全力：膳食(shnsh)(shnsh)纤维纤维1.5g/100ml，可溶性：不可溶，可溶性：不可溶=47:53，含谷氨酸，含谷氨酸/谷氨酰胺谷氨酰胺1.0g/100ml含硒含硒5.7ug/100ml，主要用于大多数病人；，主要用于大多数病人；第七十六页，共一百一十四页。第七十七页，共一百一十四页。百普力：膳食纤维无，含谷氨酸百普力：膳食纤维无，含谷氨酸/谷氨酰胺谷氨酰胺0.768g/100ml，含硒，含硒5.7ug/100ml，主要用于需无渣饮，主要用于需无渣饮食食(ynsh)(ynsh)病人；病人；第七十八页，共一百一十四页。膳食膳食(shnsh)纤维纤维定义(dngy)：不能为人体消化酶水解的植物多糖和木质素的总和，主要指非淀粉多糖总膳食总膳食(shnsh)纤维纤维非淀粉多糖非淀粉多糖木质素（不溶性）木质素（不溶性）非纤维素多糖非纤维素多糖纤维素（不溶性）纤维素（不溶性）果胶（可溶性）果胶（可溶性）胶浆（可溶性）胶浆（可溶性）半纤维素（不溶性）半纤维素（不溶性）第七十九页，共一百一十四页。膳食膳食(shnsh)纤维的生理功能纤维的生理功能水溶性：增加食糜在肠道内的通过时间延缓胃排空减缓葡萄糖在小肠内的吸收降低胆固醇不溶性：缩短(sudun)食糜在肠道内的通过时间增加粪便体积第八十页，共一百一十四页。膳食膳食(shnsh)纤维的生理功能纤维的生理功能大肠癌防护作用(zuyng)粪便体积增加，稀释吸附有毒物质如胆酸加快肠道排泄膳食纤维发酵产物具有抗肿瘤作用第八十一页，共一百一十四页。膳食膳食(shnsh)纤维的生理功能纤维的生理功能减少细菌易位为肠道原藉菌提供养分为结肠粘膜提供能量物质避免肠粘膜萎缩(wisu)促进肠蠕动第八十二页，共一百一十四页。添加膳食纤维添加膳食纤维(xinwi)的目的的目的避免肠粘膜萎缩保护肠道原藉菌，避免细菌易位补充小肠(xiochng)能量吸收的不足防止便秘和腹泻第八十三页，共一百一十四页。选择肠内营养制剂(zhj)时应考虑1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2 2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌(fnm)(fnm)的作用较弱。第八十四页，共一百一十四页。选择肠内营养制剂(zhj)时应考虑3 3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4 4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖(shun tn)(shun tn),则应避免。5 5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。第八十五页，共一百一十四页。1口服法2管饲法(1)一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在10min内注完。每次250400ml，每日46次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐(ut)、腹胀、腹痛和腹泻。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注3040min，间隔34h再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。二、二、EN的喂养的喂养(wiyng)方式方式第八十六页，共一百一十四页。(3)连续输注通常借助输液泵每天24h连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法(4)循环输注循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服(kuf)方法的补充。第八十七页，共一百一十四页。管饲管饲途径的选择途径的选择(xunz)原则原则应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单置管方式应尽量简单(jindn)(jindn)、方便、方便 尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害 病人舒适病人舒适 有利于病人长期带管有利于病人长期带管第八十八页，共一百一十四页。EN管饲途径(tjng)分类无创置管技术（鼻胃/肠管）1.鼻胃管：单腔、多腔2.鼻十二指肠(shrzhchng)管：螺旋管，重力管3.鼻空肠管：单腔、多腔第八十九页，共一百一十四页。有创置管技术(jsh)1.微创（内镜下）消化道造口技术a.胃造口（含经胃造口空肠(kngchng)置管）b.十二指肠造口c.空肠造口第九十页，共一百一十四页。有创置管技术(jsh)2.手术造口技术(jsh)a.胃造口b.空肠造口c.腹腔镜下空肠造口第九十一页，共一百一十四页。鼻胃鼻胃/肠管肠管(chnggun)短期短期EN的首选的首选第九十二页，共一百一十四页。经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)就是这么(zhme)容易第九十三页，共一百一十四页。分别、逐渐增加速度分别、逐渐增加速度(sd)、浓度和量、浓度和量速度速度(sd)(sd)不能过快不能过快(起始起始303040ml/h)40ml/h)浓度浓度(nngd)不能过高不能过高一次量不能增加过大一次量不能增加过大(600(200ml，改变途径（幽门下）第九十九页，共一百一十四页。消化道反应(fnyng)恶心、呕吐(u t)(u t)；10-20 10-20腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为3030，ICUICU超过6060药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、第一百页，共一百一十四页。代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10 10-30-30 ）再喂养综合征 ：长期禁食的患者(hunzh)(hunzh)在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。第一百零一页，共一百一十四页。EN的禁忌症1.年龄(ninlng)小于3个月的婴儿；2.小肠广泛切除后宜采用PN68周，以后采用逐步增量的肠内营养；3.胃部分切除后；4.空肠瘘的病人；第一百零二页，共一百一十四页。5.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；6.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；7.症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷(fh)；8.先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。第一百零三页，共一百一十四页。肠内营养(yngyng)的监测肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2 2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 1 次。监测指标(zhbio)(zhbio)包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。第一百零四页，共一百一十四页。ENandPN目前尚无联合应用肠内肠外营养支持的对照研究结果，对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为(rnwi)可以考虑联合应用肠外营养。第一百零五页，共一百一十四页。CSPEN推荐(tujin)意见对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选(shuxun)的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；第一百零六页，共一百一十四页。CSPEN推荐(tujin)意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要(xyo)（小于60%的热量需要(xyo)）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；第一百零七页，共一百一十四页。CSPEN推荐(tujin)意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：接受(jishu)大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。第一百零八页，共一百一十四页。CSPEN推荐(tujin)意见手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A A）；不推荐将含有(hn yu)(hn yu)精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A A）。第一百零九页，共一百一十四页。EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者(hunzh)；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄3个月的婴儿。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第一百一十页，共一百一十四页。严重(ynzhng)创伤呼吸机依赖败血症n大型手术大型手术n肿瘤肿瘤(zhngli)n烧伤烧伤免疫免疫(miny)营养的适应征营养的适应征第一百一十一页，共一百一十四页。肠外营养(yngyng)(yngyng)向肠内营养(yngyng)(yngyng)过渡-需分四阶段逐步过渡：1.肠外营养(yngyng)(yngyng)与肠内营养(yngyng)(yngyng)结合；2.肠内营养(yngyng)(yngyng)；3.肠内营养(yngyng)(yngyng)与经口摄食结合；4.正常经口营养(yngyng)(yngyng)。第一百一十二页，共一百一十四页。第一百一十三页，共一百一十四页。内容(nirng)总结南阳市第二人民医院张誓伟。1.能量物质(wzh)：碳水化合物和脂肪。婴儿用要素制剂：Pregestimil（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童。降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。(2)间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。胃造口（含经胃造口空肠置管）。温度不能过低(入口温度)。喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。导管相关性腹泻：发生率为30，ICU超过60。4.正常经口营养第一百一十四页，共一百一十四页。