肠内营养耐受性讲解.ppt

临床临床肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)相关基本概相关基本概念念及耐受性问题及耐受性问题 第一页，共六十三页。临床营养临床营养(yngyng)的新概念（的新概念（PE与与EN联合营养）联合营养）临床临床(ln chun)(ln chun)营养营养肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)中心静脉，包括中心静脉，包括PICC 周围静脉周围静脉肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养作用作用治疗治疗 肠瘘肠瘘 痊愈痊愈支持支持 减少手术并发症减少手术并发症要素型要素型非要素型非要素型疾病特异型疾病特异型组件型组件型途径途径途径途径胃肠泵应用胃肠泵应用胃肠泵应用胃肠泵应用输液泵应用输液泵应用第二页，共六十三页。营营养养不不良良:因因能能量量、蛋蛋白白质质及及其其他他营营养养素素缺缺乏乏或或过过度度，导导致致机机体体功功能能乃乃至至临临床床结结局局发发生不良影响生不良影响 营营养养不不足足：通通常常描描述述蛋蛋白白质质-能能量量营营养养不不良良(protein-energy(protein-energy malnutrition,malnutrition,PEM)PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营营养养风风险险：描描述述因因疾疾病病(jbng)(jbng)或或手手术术造造成成的的急急性性或或潜潜在在的的营营养养代代谢谢受受损损，可可能能因因有有或无营养支持带来更好或更差的临床结局或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营营养养评评定定：由由营营养养专专业业人人员员对对患患者者的的营营养养代代谢谢、机机体体功功能能等等进进行行全全面面检检查查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用20062006年年ESPENESPEN的概念的概念(ginin)(ginin)与定义与定义 H.Lochs,S.P.Allison,R.Meier et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Terminology,Definitions and General Topics,Clinical Nutrition,Volume 25,Issue 2,April 2006,180-186 第三页，共六十三页。l 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本突发严重疾病，外观及人体测量值基本(jbn)(jbn)正常正常 低蛋白血症免疫功能受损低蛋白血症免疫功能受损l 消瘦型营养不良消瘦型营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常血清蛋白及免疫功能基本正常营养不良的分类营养不良的分类(fn li)l 混合型营养不良混合型营养不良应激应激饥饿饥饿(j)第四页，共六十三页。营养状况评定营养状况评定(pngdng)n营养评定营养评定(pngdng)(pngdng)：判断病人有无营养不良判断病人有无营养不良-筛选筛选ScreenScreen 营养不良的类型和程度营养不良的类型和程度-评价评价AssessmentAssessment 营养支持后临床效果评价的主要指标营养支持后临床效果评价的主要指标n营养评定的内容：营养和代谢营养评定的内容：营养和代谢n营养评定方法：营养评定方法：客观观察客观观察体格检查、人体测量和实验室检查体格检查、人体测量和实验室检查主观指标主观指标病史、主诉病史、主诉第五页，共六十三页。临床人体测量常用临床人体测量常用(chn yn)(chn yn)指标指标n体重体重n上臂围上臂围n上臂肌围上臂肌围n三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(hud)(hud)n腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值n握力握力第六页，共六十三页。营养评价营养评价人体人体(rnt)测量测量n体重：过度降低或增加可视为营养不良体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月个月 个月个月 理想体重的理想体重的20%20%n体质指数（）体质指数（）体重身高体重身高(shn o)(shn o)（米）（米）n三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量代表体内脂肪储备量n上臂肌围（上臂肌围（AMCAMC）：）：上臂中点周径（上臂中点周径（cmcm）3.14*TSF(mm)3.14*TSF(mm)第七页，共六十三页。体格检查重点体格检查重点(zhngdin)(zhngdin)头发头发(tu fa)(tu fa)面色面色眼眼唇唇舌舌齿齿 龈龈 浮肿浮肿 皮肤皮肤 指甲指甲 心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)消化系统消化系统 神经系统神经系统WHOWHO专家委员会建议特别注意下列专家委员会建议特别注意下列1313个方面：个方面：第八页，共六十三页。评估评估(pn)(pn)方方法法n体重体重n体重变化体重变化n体重体重/身高身高(shn o)(shn o)指数指数(BMI)(BMI)n人体测量分析人体测量分析(BIA)BIA)第九页，共六十三页。血浆血浆(xujing)(xujing)蛋白蛋白 n白蛋白白蛋白 35g/L 30g/L35g/L 排出量排出量n负氮平衡：负氮平衡：氮摄入量氮摄入量 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 60 BMI BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 16 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 90 80-90 60-80 30 30-25 24.9-20 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（氮平衡（g g）[phone] -10-15 10%10%3 3个月内体重丢失个月内体重丢失 5%5%n 营养摄入减少营养摄入减少 500 kcal/500 kcal/天天第十五页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)禁忌症禁忌症n肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）n完全性肠梗阻完全性肠梗阻n无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）n高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘n有增加机会性感染可能有增加机会性感染可能(knng)(knng)的情况为相对禁忌症的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养蔡威译：临床营养(yngyng)基础，基础，2002，63第十六页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)的应用原则的应用原则 如果一段肠道有部分如果一段肠道有部分(b fen)(b fen)功能，也要使用这一段有部分功能，也要使用这一段有部分(b(b fen)fen)功能的肠道功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予给予给予给予(jy)(jy)(jy)(jy)途径的艺术途径的艺术途径的艺术途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道第十七页，共六十三页。胃肠功能胃肠功能n消化吸收主要在小肠上段消化吸收主要在小肠上段n胃胃肠肠道道消消化化和和吸吸收收(xshu)有有强强大大的的储储备备n胃肠吸收不良胃肠吸收不良n运动障碍运动障碍胃肠功能障碍胃肠功能障碍(zhng i)(zhng i)第十八页，共六十三页。肠道运动肠道运动(yndng)(yndng)n蠕动蠕动 n推动推动 n食物种类影响肠道运动食物种类影响肠道运动n肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致(dozh)(dozh)腹泻腹泻n肠道运动不良可导致肠道运动不良可导致 EN EN 制剂得不到充分消化制剂得不到充分消化运动运动(yndng)(yndng)形形式式第十九页，共六十三页。吸收吸收(xshu)(xshu)不良的原因不良的原因部位部位机理机理举例举例胃胃急速排空急速排空胃酸过渡分泌胃酸过渡分泌胃切除术后倾倒胃切除术后倾倒胰腺胰腺酶和碳酸盐分泌不足酶和碳酸盐分泌不足慢性胰腺炎和胰腺癌慢性胰腺炎和胰腺癌胆道胆道胆汁生成障碍胆汁生成障碍慢性胆道阻塞慢性胆道阻塞小肠小肠吸收面积减小吸收面积减小小小肠肠切切除除、CrohnCrohns s 病病 、放放射射肠炎肠炎第二十页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)并发症并发症 代谢代谢(dixi)(dixi)并发症并发症 水电平衡、酸碱平衡水电平衡、酸碱平衡 微量元素、维生素、矿物质微量元素、维生素、矿物质 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 高血糖高血糖 低磷血症低磷血症再喂养综合症再喂养综合症胃肠并发症胃肠并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 消化吸收异常消化吸收异常 腹胀腹胀 腹泻腹泻 便秘便秘机械并发症机械并发症 置管置管 喂养管喂养管 管道管道(gundo)(gundo)阻塞阻塞 误吸误吸第二十一页，共六十三页。再喂养再喂养(wiyng)(wiyng)综合症综合症n再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。n预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素B1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则(yunz)，一周后再恢复至正常需要量。第二十二页，共六十三页。患者患者(hunzh)(hunzh)为什么会发生腹泻？为什么会发生腹泻？occupiedoccupied原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)？第二十三页，共六十三页。开始喂养开始喂养开始喂养开始喂养(wiyng)(wiyng)(wiyng)(wiyng)速度太快？速度太快？速度太快？速度太快？无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢应更慢应更慢应更慢例如：长期肠外营养治疗例如：长期肠外营养治疗例如：长期肠外营养治疗例如：长期肠外营养治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)患者患者患者患者应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！为什么患者会发生为什么患者会发生(fshng)(fshng)腹泻？腹泻？第二十四页，共六十三页。食物食物食物食物(shw)(shw)(shw)(shw)的组成？的组成？的组成？的组成？采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养采用正常采用正常采用正常采用正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)或低脂肪含量的膳食配方或低脂肪含量的膳食配方或低脂肪含量的膳食配方或低脂肪含量的膳食配方 n n 膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？改变处方组成改变处方组成改变处方组成改变处方组成 膳食中脂肪膳食中脂肪膳食中脂肪膳食中脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)含量过高？含量过高？含量过高？含量过高？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？第二十五页，共六十三页。喂养喂养喂养喂养(wiyng)(wiyng)(wiyng)(wiyng)速度太快速度太快速度太快速度太快?降低喂养速率！降低喂养速率！降低喂养速率！降低喂养速率！改变喂养类型改变喂养类型改变喂养类型改变喂养类型(从重力从重力从重力从重力(zhngl)(zhngl)(zhngl)(zhngl)输注改为喂养泵输注输注改为喂养泵输注输注改为喂养泵输注输注改为喂养泵输注)减少总液体量减少总液体量减少总液体量减少总液体量 建议降低输注速率，输注时间建议降低输注速率，输注时间建议降低输注速率，输注时间建议降低输注速率，输注时间12-2012-2012-2012-20小时以上小时以上小时以上小时以上为什么患者为什么患者(hunzh)(hunzh)会发生腹泻？会发生腹泻？第二十六页，共六十三页。血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者血糖控制不良的糖尿病患者:优化血糖浓度优化血糖浓度优化血糖浓度优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方采用糖尿病配方采用糖尿病配方采用糖尿病配方!（如瑞代）（如瑞代）（如瑞代）（如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者:基础基础基础基础(jch)(jch)(jch)(jch)疾病治疗疾病治疗疾病治疗疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养!为什么患者为什么患者(hunzh)会发生腹泻？会发生腹泻？代谢代谢代谢代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)紊乱？紊乱？紊乱？紊乱？第二十七页，共六十三页。低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症(3(3(3(3 g/g/g/g/L L L L):):):):营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生!采用采用采用采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)高蛋白肠内营养配方高蛋白肠内营养配方高蛋白肠内营养配方高蛋白肠内营养配方!（如瑞高）（如瑞高）（如瑞高）（如瑞高）采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养为什么患者会发生为什么患者会发生(fshng)(fshng)腹泻？腹泻？实验室指标实验室指标实验室指标实验室指标(zhbio)(zhbio)(zhbio)(zhbio)？第二十八页，共六十三页。排泄排泄排泄排泄(pixi)(pixi)(pixi)(pixi)药物药物药物药物(部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求)抗生素抗生素抗生素抗生素(肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调)使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!-如果可能，请不要使用以下药物如果可能，请不要使用以下药物如果可能，请不要使用以下药物如果可能，请不要使用以下药物:山梨醇乳糖山梨醇乳糖山梨醇乳糖山梨醇乳糖 或或或或 高渗透压高渗透压高渗透压高渗透压 药物药物药物药物充分稀释药物充分稀释药物充分稀释药物充分稀释药物!药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)所致？所致？所致？所致？为什么患者会发生为什么患者会发生(fshng)(fshng)腹泻？腹泻？第二十九页，共六十三页。腹泻腹泻(fxi)(fxi)的对策的对策减慢输注速率，采用输注泵减慢输注速率，采用输注泵减慢输注速率，采用输注泵减慢输注速率，采用输注泵 降低渗透压降低渗透压降低渗透压降低渗透压(选择低渗透压的产品）选择低渗透压的产品）选择低渗透压的产品）选择低渗透压的产品）建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方 检查血白蛋白浓度检查血白蛋白浓度检查血白蛋白浓度检查血白蛋白浓度 检查食物温度检查食物温度检查食物温度检查食物温度 抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎(chngyn)(chngyn)(chngyn)(chngyn)？X-rayX-rayX-rayX-ray肠炎？肠炎？肠炎？肠炎？卫生？卫生？卫生？卫生？(操作系统，食物，水操作系统，食物，水操作系统，食物，水操作系统，食物，水)第三十页，共六十三页。原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)？为什么患者为什么患者(hunzh)(hunzh)有饱胀感有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？第三十一页，共六十三页。容量容量容量容量(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)超载超载超载超载?减低输注速率减低输注速率减低输注速率减低输注速率!减少减少减少减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)总液体量总液体量总液体量总液体量!改用输注泵控制的连续管饲喂养改用输注泵控制的连续管饲喂养改用输注泵控制的连续管饲喂养改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量，改成缓慢滴注减少一次性入量，改成缓慢滴注减少一次性入量，改成缓慢滴注减少一次性入量，改成缓慢滴注!为什么患者有饱胀为什么患者有饱胀(bo zhn)(bo zhn)感感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？第三十二页，共六十三页。胃排空胃排空胃排空胃排空(pi kn)(pi kn)(pi kn)(pi kn)延迟延迟延迟延迟?小肠营养小肠营养小肠营养小肠营养(e.g.(e.g.(e.g.(e.g.十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠-空肠喂养管空肠喂养管空肠喂养管空肠喂养管)-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG(-PEG(-PEG(-PEG(胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压)-空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口(NCJ)(NCJ)(NCJ)(NCJ)使用胃肠道动力促进药物使用胃肠道动力促进药物使用胃肠道动力促进药物使用胃肠道动力促进药物(yow)(yow)(yow)(yow)!(e.g.!(e.g.!(e.g.!(e.g.吗丁啉，西沙比利吗丁啉，西沙比利吗丁啉，西沙比利吗丁啉，西沙比利)始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小!右侧体位有利于胃内容物通过幽门右侧体位有利于胃内容物通过幽门右侧体位有利于胃内容物通过幽门右侧体位有利于胃内容物通过幽门为什么患者为什么患者(hunzh)(hunzh)有饱胀感有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？第三十三页，共六十三页。卧床卧床卧床卧床(w chun)(w chun)(w chun)(w chun)患者？患者？患者？患者？如有可能如有可能如有可能如有可能(knng)(knng)(knng)(knng)，增加运动，增加运动，增加运动，增加运动 !患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)体位体位体位体位?抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位!(!(!(!(约约约约 30 45)30 45)30 45)30 45)持续喂养过程中，或推注后保持持续喂养过程中，或推注后保持持续喂养过程中，或推注后保持持续喂养过程中，或推注后保持3060306030603060分钟分钟分钟分钟为什么患者有饱胀感为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？恶心感与呕吐感？第三十四页，共六十三页。.原原 因？因？为什么患者为什么患者(hunzh)(hunzh)会发生误吸？会发生误吸？第三十五页，共六十三页。吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难?抬高抬高抬高抬高(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)床头部位床头部位床头部位床头部位!(约约约约 30 45)30 45)30 45)30 45)持续喂养过程中或推注后持续持续喂养过程中或推注后持续持续喂养过程中或推注后持续持续喂养过程中或推注后持续3060306030603060分钟分钟分钟分钟正常唾液的吸除正常唾液的吸除正常唾液的吸除正常唾液的吸除!口腔清洁口腔清洁口腔清洁口腔清洁!患者什么患者什么(shn me)(shn me)时候会发生误吸？时候会发生误吸？第三十六页，共六十三页。意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍?抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位!(约约约约 30 45)30 45)30 45)30 45)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!采用空肠喂养管采用空肠喂养管采用空肠喂养管采用空肠喂养管!e e e e.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(空肠喂养同时胃肠减压空肠喂养同时胃肠减压空肠喂养同时胃肠减压空肠喂养同时胃肠减压)定期对护理队伍定期对护理队伍定期对护理队伍定期对护理队伍(du wu)(du wu)(du wu)(du wu)及家庭成员的培训及家庭成员的培训及家庭成员的培训及家庭成员的培训!患者患者(hunzh)(hunzh)什么时候会发生误吸？什么时候会发生误吸？第三十七页，共六十三页。管道移位管道移位管道移位管道移位?(常发生于鼻胃管常发生于鼻胃管常发生于鼻胃管常发生于鼻胃管-太粗？太粗？太粗？太粗？)鼻管鼻管鼻管鼻管:定期检查鼻管位置定期检查鼻管位置定期检查鼻管位置定期检查鼻管位置(wi zhi)(wi zhi)(wi zhi)(wi zhi)!PEG:PEG:PEG:PEG:仔细移动喂养管仔细移动喂养管仔细移动喂养管仔细移动喂养管!切勿发生扭转切勿发生扭转切勿发生扭转切勿发生扭转!患者患者(hunzh)(hunzh)什么时候会发生误吸？什么时候会发生误吸？第三十八页，共六十三页。有/无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠(sh rzhchng)/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养(wiyng)胃造口十二胃造口十二(sh r)指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短短期期鼻 饲 管经 皮 导 管第三十九页，共六十三页。喂养喂养(wiyng)管材质管材质管道管道(gundo)材质材质聚氨酯聚氨酯？硅胶硅胶(u jio)(u jio)？PVC?第四十页，共六十三页。喂养(wiyng)泵的应用l 预防EN并发症恶心、呕吐、腹泻管道堵塞l减轻护理工作量危重危重(wi zhng)患者肠内营养输注的精确动力患者肠内营养输注的精确动力第四十一页，共六十三页。肠内营养输注泵临床使用推荐肠内营养输注泵临床使用推荐(tujin)意见意见n对对接接受受23周周及及以以上上EN，或或长长期期（6M）采采用用PEG进进行行EN的的患者推荐使用患者推荐使用(shyng)输注泵辅助。输注泵辅助。（A）n对对危危重重症症患患者者（如如短短肠肠综综合合症症，IBD，部部分分肠肠梗梗阻阻，肠肠瘘瘘，急急性性胰胰腺腺炎炎等等），重重大大手手术术后后患患者者在在刚刚接接受受EN时时，推推荐荐使使用用肠肠内内营营养输注泵。养输注泵。（A）n血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）中华医学会场内肠外营养中华医学会场内肠外营养(yngyng)分会，分会，2008第四十二页，共六十三页。肠内营养输注泵临床使用推荐肠内营养输注泵临床使用推荐(tujin)意见意见n老年卧床患者进行老年卧床患者进行EN，推荐使用，推荐使用EN输注泵。输注泵。（B）n对对输输入入EN的的“速速度度”较较为为(jio wi)敏敏感感的的患患者者，推推荐荐使使用用。（D）n下下述述情情况况均均推推荐荐使使用用输输注注泵泵：包包括括当当EN液液粘粘度度较较高高时时（如如高高能能量量密密度度的的EN液液），进进行行直直接接十十二二指指肠肠或或空空肠肠喂喂养养时时，当当喂喂养养强强调调以以准准确确时时间间为为基基础础（在在限限定定时时间间内内输输注注完完成成）时时，为为避避免免在在短短时时间间内内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭EN。（D）中华医学会场内肠外营养中华医学会场内肠外营养(yngyng)分会，分会，2008第四十三页，共六十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)输注泵操作指南输注泵操作指南n肠肠内内营营养养输输注注泵泵是是专专门门为为ENEN支支持持设设计计的的，不不能能用用于于其其他他目目的的（如如药药物物输输注注），也也不不能能被被其其他他用用途途的的输输注注泵泵所所替替代代。使使用用肠肠内内营营养养输输注注泵泵的的人人员员必必需需接接受受专专门门的的训训练。练。n肠内营养输注泵应具备以下要求：肠内营养输注泵应具备以下要求：1：使用方法清晰明确，面板按键操作：使用方法清晰明确，面板按键操作(cozu)简单，易于使用。简单，易于使用。2：使用时较为安静。：使用时较为安静。3：具具有有“声声音音/视视觉觉”双双报报警警装装置置。在在输输注注管管内内有有空空气气，梗梗阻阻等等妨妨碍碍输输注注速速度度时时及及液液体体输输注注完完成成时时均可报警。均可报警。4：微电脑控制，可提供准确的液体输注。：微电脑控制，可提供准确的液体输注。5：可以先设定输注量和连续输注速度。：可以先设定输注量和连续输注速度。6：使用交：使用交/直流电源，同时配备可充电电池。直流电源，同时配备可充电电池。7：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。8：不易倾倒的设计，平稳性好。：不易倾倒的设计，平稳性好。第四十四页，共六十三页。n营养风险筛查营养风险筛查n能量与基本底物供给能量与基本底物供给n营养途径营养途径(tjng)选择选择n肠内营养开始时间肠内营养开始时间n肠内营养配方选择肠内营养配方选择n肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择(xunz)n肠内营养输注方式选择肠内营养输注方式选择n肠内营养支持监测肠内营养支持监测n肠内营养支持调整肠内营养支持调整n肠内营养支持输注停止肠内营养支持输注停止神经系统神经系统(shnjngxtng)疾病营养支持疾病营养支持操作规范操作规范共共识识第四十五页，共六十三页。1.1.营养营养(yngyng)(yngyng)风险筛查风险筛查n神神经经系系统统疾疾病病患患者者，尤尤其其是是伴伴有有吞吞咽咽困困难难患患者者或或危危重重神神经经疾疾病患者进行营养病患者进行营养(yngyng)(yngyng)风险筛查。风险筛查。（A级推荐级推荐）（Nutrition risk screening,NRS）第四十六页，共六十三页。2.2.能量与基本底物能量与基本底物(d w)(d w)供给供给 急急性性重重症症脑脑损损伤伤患患者者急急性性期期的的应应激激性性代代谢谢变变化化剧剧烈烈，每每日日能能量量消消耗耗增增加加；糖糖原原分分解解增增强强，利利用用下下降降(xijing)(xijing)；蛋蛋白白质质分分解解增增加加，合合成成下下降降(xijing)(xijing)（急急性性相相反反应应）。此此时时能能量量供供给给或或基基本本底底物物比比例例不不适适当当可可能能加加重重机机体体代代谢谢紊紊乱乱和和脏脏器器功功能能障障碍碍，并并导导致致不不良良结局结局 。背景背景(bijng)与证据与证据第四十七页，共六十三页。推荐推荐(tujin)意见意见n轻轻症症（GCSGCS1212分分或或APACHE16APACHE16分分）非非卧卧床床患患者者：2535Kcal/kg/d2535Kcal/kg/d，糖糖脂脂比比 =7364=7364，热氮比，热氮比=1001501=1001501。n轻症卧床患者：轻症卧床患者：2025Kcal/kg/d2025Kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=7364=7364，热氮比，热氮比=1001501=1001501。n重重 症症（GCS12GCS12分分 或或APACHEAPACHE1616分分）急急 性性(jxng)(jxng)应应 激激 期期 患患 者者：2025kcal/kg/d2025kcal/kg/d，糖脂比，糖脂比=55=55，热氮比，热氮比=1001=1001（D D级推荐）级推荐）。第四十八页，共六十三页。3.3.营养营养(yngyng)(yngyng)途径选择途径选择 n首首选选肠肠内内营营养养，包包括括(boku)(boku)经经口口和和管管饲饲喂喂养养（鼻鼻胃胃管管、鼻鼻肠肠管管和和经经皮皮内内镜镜下下胃胃/肠肠造造瘘）。瘘）。（A A级推荐）级推荐）第四十九页，共六十三页。4.4.营养开始营养开始(kish)(kish)时间时间 n发病发病(f bng)(f bng)后后7 7天内尽早开始肠内喂养。天内尽早开始肠内喂养。（A A级推荐）级推荐）第五十页，共六十三页。5.5.营养剂型营养剂型(jxng)(jxng)选择选择n 肠内营养制剂的成份和特点n肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白)、脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组成。n1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多n2、短肽型：需少许消化液帮助(bngzh)吸收，有少量纤维素成分。如：百普力、百普素n3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素第五十一页，共六十三页。5.5.营养剂型营养剂型(jxng)(jxng)选择选择 9 9种情况的营养制剂选择种情况的营养制剂选择 胃肠道功能正常胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准(biozhn)(biozhn)配方，配方，A A级推荐级推荐）消化或吸收功能障碍消化或吸收功能障碍 便秘便秘 限制液体入量限制液体入量 糖尿病或血糖增高糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，（有条件时选用糖尿病适用型配方，A A级推荐）级推荐）高脂血症和血脂增高高脂血症和血脂增高 低蛋白血症低蛋白血症（选用高蛋白配方，（选用高蛋白配方，B B级推荐）级推荐）糖糖尿尿病病或或血血糖糖增增高高合合并并低低蛋蛋白白血血症症患患者者（选选用用糖糖尿尿病病适适用用型型配配方方或或高高蛋蛋白白配配方方缓缓慢泵注，慢泵注，B B级推荐）级推荐）补充丙氨酰谷氨酰胺补充丙氨酰谷氨酰胺 病情复杂病情复杂 第五十二页，共六十三页。谷氨酰胺谷氨酰胺Glutamine(Gln)n谷氨酞胺(glutamine,Gln)被认为是一种条件性的必需氨基酸n在分解代谢应激条件下内源性Gln生成不能满足机体增长的需要n有文献表明，在重症患者中，Gln的血浆浓度比正常人低n有临床研究已成功地证实(zhngsh)了肠外补充Gln在减少重症病人并发症率方面的作用第五十三页，共六十三页。Gln的生理功能的生理功能n降低高分解代谢n促进蛋白质合成n提高机体(jt)免疫功能n保护肠粘膜屏障n加快创面愈合等n促进胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成第五十四页，共六十三页。Gln在重症患者在重症患者(hunzh)中的作用中的作用nGln与肠粘膜屏障及肠道细菌易位nGln降低(jingd)机体的高代谢反应nGln对急性肺损伤的保护作用nGln在重症胰腺炎(SAP)治疗中的作用nGln与脓毒症及其免疫和抗感染作用第五十五页，共六十三页。6.6.营养输注管道营养输注管道(gundo)(gundo)选择选择 n短期（短期（4 4周）周）首选鼻胃管喂养首选鼻胃管喂养(wiyng)(wiyng)。（A A级推荐）级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（B B级推荐）级推荐）n长期（长期（4 4周）周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。）喂养。（A A级推荐）级推荐）第五十六页，共六十三页。7.7.营养营养(yngyng)(yngyng)输注方式输注方式 n床头持续抬高床头持续抬高3030（CC级推荐）级推荐）n容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml500ml，尽早（，尽早（2525日内）达到全量日内）达到全量n速速度度从从慢慢到到快快：首首日日肠肠内内营营养养输输注注20ml50ml/h20ml50ml/h，次次日日80ml100ml/h80ml100ml/h，约约1224h1224h内内输输注注完完毕毕。有有条条件件情情况况下下，可可用用营营养养输输注注泵泵控控制制(kngzh)(kngzh)输输注注速速度度。（A A级推荐）级推荐）n每每4h4h用用202030ml30ml温温水水冲冲洗洗管管道道，中中断断输输注注或或给给药药前前后后202030ml30ml温温水水冲冲洗洗管道。管道。（A A级推荐）级推荐）第五十七页，共六十三页。8.8.营养支持营养支持(zhch)(zhch)监测监测 n9 9项监测项监测(jin c)(jin c)指标指标 测量体重测量体重每月每月1 1次次 观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每每4 4小时小时1 1次次 鼻胃管深度：鼻胃管深度：454555cm55cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每每4 4小时小时1 1次次 抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每每4h4h小时小时1 1次次 监测出入液量监测出入液量每天每天1 1次次 监测血清电解质和肾功能监测血清电解质和肾功能正常患者每周正常患者每周1 13 3次次异常患者至少每天异常患者至少每天1 1次次第五十八页，共六十三页。9.9.营养营养(yngyng)(yngyng)支持调整支持调整 n呕吐和腹胀呕吐和腹胀 减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 寻找原因和对症处理寻找原因和对症处理 仍不缓解时改为仍不缓解时改为(i wi)(i wi)肠外营养肠外营养（D D级推荐）级推荐）n腹泻（稀便腹泻（稀便3 3次次/d/d或稀便或稀便200g/d200g/d）减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 予以等渗营养配方予以等渗营养配方 严格无菌操作严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B B级推荐）。级推荐）。第五十九页，共六十三页。n便秘（便秘（0 0次次/3d/3d）加强补充水分加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D D级推荐）级推荐）n胃肠动力不全胃肠动力不全 胃残留液胃残留液100ml100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（CC级推荐）级推荐）或暂停喂养或暂停喂养（D D级推荐）级推荐）。超过超过2424小时仍不能改善时