小儿输液指南.doc

在小儿阶段,新生儿 婴幼儿时期其体液生理与成人差别很大,直到学龄儿童才与成人差别缩小.任何疾病 创伤 禁食 麻醉和手术等诸因素均可使小儿的循环系统 水电解质和酸硷平衡发生一系列的变化,从而打破机体内环境的稳定性.
术中输液量的确定
主要包括三方面:  生理维持量;
                 术前缺失量
                 手术额外丢失量;
生理维持量:
        在小儿的不同年龄段,其体液的正常需求的明显差异是由于-----
        生长速度和能量代谢率(即热卡消耗率)不同;
        体表面积与体重的比率不同;
        机体的总液体量比例不同;
        肾功能成熟和储备的程度的差异
        机体对水的利用是与机体的能量代谢相平衡的;而能量代谢又与体表面积相关;体表面积又与体重相关;临床上为了应用方便常按体重来估计对水的需求.
        按体重计算,小婴儿每日的水代谢比儿童及成人相对较多,而按体表面积和代谢率计算其差别就不大.即:
               0~10kg----需水100ml/(kg.d), 等于 4ml/kg;
               11~20kg----需水50kml/(kg.d), 等于2ml/kg;
               20kg以上-----需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg;
术前缺失量：
术前禁食
        术前禁食是为了保证择期手术的患儿麻醉诱导时最小限度
        胃液存留量；
        过长的术前禁食可导致患儿口渴、饥饿，躁动不安增加胃容量，降低胃液PH，增加误吸的危险；；
        一般小婴儿的禁食时间是4~6H，2H前可进清液，从其喂养的间隔时间可推断出胃排空时间，作为禁食参考；
不正常失水
         正确的判断和处理很重要，应在恢复正常后再进行择期手术。
手术额外丢失量
              应包括手术创面的蒸发、手术创伤造成进入第三间隙的液体及失血等。一般按2~6ml/（kg h）计算。
              但这种进行性的丢失常常很难准确定量，而小婴儿较小的循环血量又给了我们很小的失误的空间。
二、术中的输液速度
                   术前的缺失量通常在第一小时输入半量，其余的2小时内输完；而生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入。
        三、值得注意的几个问题
               1、输液量的计算常倾向于偏高估计：忽略了身体对脱水时的生理储备以及液体的重分布问题；
            2、手术应急对机体容量的影响
                  小儿的大多数手术在引起水、电解质丢失的同时也使体内的血清儿茶酚胺、糖皮质激素及抗利尿激素和利钠激素增加，造成机体处于应激状态：
                       机体发生水钠潴留-----尿量↓、尿钠↓；
                       血管张力改变，血流重新分布；
                       静脉系统收缩，容量储备被启用
                  机体代偿的结果使实际进行有效循环的液体量多于计算量，而在考虑应激因素的同时也要注意麻醉的作用，麻醉的作用就是力图使这种应激减少到最低限度，故了解麻醉与应激的相互反应关系，进行合理的围术期输液管理，使小儿麻醉更平稳，也有利于术后恢复。
容量的估计
      有一定难度，首先应认识与年龄相关的心率和血压的正常值
                心率-----在安静状态下心率过快是容量不足的体征之一，但在麻醉、手术下受很多因素干扰；
        血压-----易受干扰；
                周围末梢循环-----末梢的颜色、温度、有无花斑、毛细血管的充盈速度等；
                尿量------偏少（小于1ml/kg h），比重↑；
                代谢产物------包括乳酸、阴离子间隙、BE值、PH值也有助于判断；
                CVP、PCWP----

中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组
一、概述
婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：
?    各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法
?    小儿围术期体液缺乏的评价和纠正
?    各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见
?    围术期血容量评估及输血的建议
二、小儿液体管理特点
要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布
人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
表1  不同年龄的体液分布（占体重的％）
体液分布    新生儿    1岁    2～14岁    成人
体液总量    80    70    65    55～65
细胞内液    35    40    40    40～45
细胞外液    45    30    25    15～20
间质液    40    25    20    10～15
血浆    5    5    5    5
（二）体液成分
小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。

表2  小儿体液成分
    细胞外液    细胞内液
渗透浓度（mmol/kg）    290～310    290～310
阳离子（mmol/L）    155    155
Na+    138～142    10
K+    4.0～4.5    110
Ca2+    2.3～2.5    
Mg2+    1.5    20
阴离子（mmol/L）    155    155
Cl-    103    
HCO3-    27    10
SO42-        55
PO42-    1.5    
有机酸    6    
蛋白质    16    40
（三）各年龄组体液代谢的特点
1、新生儿
出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
表3  正常小儿每日失水量（ml/100kcal）
失水途径    失水量
非显性失水：肺    14
皮肤    28
显性失水：皮肤出汗    20
大便    8
排尿    50～80
合计    120～150
2、婴儿期
对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。
3、幼儿期
机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。
三、围术期输液
小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。
（一）术前评估
择期手术的患儿，因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要（详见禁食指南）。
严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水。婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表4）。儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：低渗性（血浆渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L）、等渗性（血浆渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L）或高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）。
表4 新生儿和婴幼儿脱水程度的评估
体征与症状    轻度    中度    重度
失水量占体重比例    3％～5%    6％～9%    > 10%
全身情况    激惹，不安    口渴，嗜睡    冷，虚汗，虚弱
脉搏    正常    快，细弱    快，微弱
呼吸    正常    深，快    深，快
囟门    正常    凹陷    极度凹陷
收缩压    正常    正常或降低    降低，难于测定
皮肤张力    正常    减弱    明显减弱
眼睛    正常    凹陷，干燥    交叉性凹陷
粘膜    潮湿    干燥    极度干燥
尿量    正常    减少, 色暗    少尿，无尿
毛细血管充盈时间    正常    < 2 秒    > 3 秒
估计失水量    30～50 ml/kg    60～90 ml/kg    100 ml/kg
（二）输液量的确定
1、维持性输液
补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。手术期间根据患儿体重按小时计算（表5）。
表5  小儿维持液需要量
体重(kg)    每小时液体需要量    每日液体需要量
0～10     4ml/kg    100ml/kg
10～20    40ml + 2ml/kg*    1000ml + 50ml/kg*
> 20     60ml + 1ml/kg**    1500ml + 25ml/kg**
* （体重－10）部分，每kg增加量； **（体重－20）部分，每kg增加量
例如：15kg小儿   每小时水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50ml/h
每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250ml/24h
正常条件下每代谢1kcal热量需1ml水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)，其中50％用于维持基础代谢，另50％用于生长发育。10kg以上婴儿生长发育减缓，热卡需要相应减少为50 cal/(kg.day)，即1000 cal+50 cal/(kg.day)。20kg以上生长进一步减缓，热卡需要减至25 cal/(kg.day)，即1500 cal+25 cal/(kg.day)。临床治疗时须参考计算结果并根据患儿对液体治疗的反应决定治疗方案：
（1）足月新生儿（胎龄＞36周）出生后最初几天会正常丢失占体重10％～15％的水分，液体的维持需要量减少（表6）；
表6  出生最初几天的维持液需要量
年龄（天）    每小时液体需要量(ml/kg)    每日液体需要量(ml)
1    2～3    20～40
2    3～4    40～60
3    4～6    60～80
4    6～8    80～100
（2）足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～3ml/(kg.h)或40～80ml/(kg.d)；
（3）＜2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；
（4）儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1℃，热卡消耗增加10％～12％）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑；
（5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维持量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。
2、补充性输液
补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。
（1）    补充因术前禁食引起的缺失量
按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量×禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随后2小时内输完；
（2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（体腔开放、浆膜下液体积聚），一般小手术2ml/(kg.h)、中等手术4ml/(kg.h)和大手术6ml/(kg.h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)。
（三）输液种类的确定
围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择（表7）。
表7 人体血浆及儿童常用静脉输液的成分
电解质
(mmol/L)    人体
血浆    生理
盐水    乳酸
林格液    醋酸
林格液    葡萄糖
5%    白蛋白
5%    羟乙基淀粉6%
Na+    142    154     130     140     -     145±15     154
K+    4.2    -     4     5     -     < 2.5     -
Cl-    103    154     109     98     -     100     154
Ca2+    5    -    3    -     -     -    -
Mg2+    3    -     -     3     -     -     -
醋酸盐(Acetate)    -    -     -     27    -     -     -
乳酸盐(Lactate)    1.2    -     28     -     -     -     -
葡萄糖(%)         -     -     -     5     -     -
pH    7.4    5.0    6.5    7.4            4.5～5.5
渗透浓度(mOsm/L)     290    308     274     295     252     330     310
1、低渗性补液
原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.25％～0.5％氯化钠溶液。
2、等渗性补液
等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢失都应以等渗溶液（林格氏液、复方电解质溶液或生理盐水）补充。
3、葡萄糖液
大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意以下几点：
（1）多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；
（2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）维持液，并应监测血糖；
（3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；
（4）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。
（四）输液注意事项
1、小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。
2、补液速度取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制输液速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器。
3、术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。
4、短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液；患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。
（五）监测要点
1、健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。
2、术前需要静脉补液的儿童，术前（无论择期或急症手术）都需要检测血清电解质。
3、尿量能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg.h)的尿量。
4、应注意监测收缩压的变化，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。
5、婴幼儿前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。
6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。
四、围术期输血
（一）术前估计
择期手术患儿要求血红蛋白>100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术，某些贫血患儿需行急症手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。
预计术中出血量可能达血容量10％或以上者，术前应查血型并充分备血。对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。
（二）血容量估计
了解血容量以及失血量对小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如1000g的早产儿，失血45ml已相当于其循环血容量的50％。
表8 与年龄相关的血容量及血红蛋白含量
年龄    血容量（ml/kg）    血红蛋白（g/L）
早产儿    90～100    130～200
足月新生儿    80～90    150～230
< 1 岁    75～80    110～180
1～6岁    70～75    120～140
> 6岁和成人    65～70    120～160
（三）估计失血量
小儿术中应尽量精确估计失血量，但小儿失血量的精确估计较困难，可采用纱布称量法、手术野失血估计法（注意防止低估失血量）等估计失血量，应使用小型吸引瓶，以便于精确计量，术中可使用简易红细胞比积和血红蛋白测定，确定丢失红细胞的情况；心动过速、毛细血管再充盈时间和中心-外周温度差是较可靠的参考体征。
应注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血。小婴儿的某些诊断性抽血，可能会造成明显的失血，应限量。
（四）术中输血
1、术中应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血。
2、婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量的胶体液（如羟乙基淀粉或5％白蛋白）。
3、通常将30％作为血细胞比积可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如紫绀型先心病患儿），需较高的血细胞比积，以保证组织的氧供。 1
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下午13：00—17：00
度。全体员工都必须自觉遵守工作时间，实行不定时工作制的员工不必打卡。
3.1.2.2打卡次数：一日两次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。
3.1.2.3打卡时间：打卡时间为上班到岗时间和下班离岗时间；
3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡应填写《外勤登记表》,注明外出日期、事由、外勤起止时间。因公外出需事先申请，如因特殊情况不能事先申请，应在事毕到岗当日完成申请、审批手续，否则按旷工处理。因停电、卡钟（工卡）故障未打卡的员工，上班前、下班后要及时到部门考勤员处填写《未打卡补签申请表》，由直接主管签字证明当日的出勤状况，报部门经理、人力资源部批准后，月底由部门考勤员据此上报考勤。上述情况考勤由各部门或分公司和项目文员协助人力资源部进行管理。
3.1.2.5手工考勤制度
3.1.2.6手工考勤制申请：由于工作性质，员工无法正常打卡（如外围人员、出差），可由各部门提出人员名单，经主管副总批准后，报人力资源部审批备案。
3.1.2.7参与手工考勤的员工，需由其主管部门的部门考勤员(文员)或部门指定人员进行考勤管理，并于每月26日前向人力资源部递交考勤报表。
3.1.2.8参与手工考勤的员工如有请假情况发生，应遵守相关请、休假制度，如实填报相关表单。
3.1.2.9 外派员工在外派工作期间的考勤,需在外派公司打卡记录;如遇中途出差,持出差证明,出差期间的考勤在出差地所在公司打卡记录;
3.2加班管理
3.2.1定义
加班是指员工在节假日或公司规定的休息日仍照常工作的情况。
A．现场管理人员和劳务人员的加班应严格控制，各部门应按月工时标准，合理安排工作班次。部门经理要严格审批员工排班表，保证员工有效工时达到要求。凡是达到月工时标准的，应扣减员工本人的存休或工资；对超出月工时标准的，应说明理由，报主管副总和人力资源部审批。
B．因员工月薪工资中的补贴已包括延时工作补贴，所以延时工作在4小时（不含）以下的，不再另计加班工资。因工作需要，一般员工延时工作4小时至8小时可申报加班半天，超过8小时可申报加班1天。对主管(含)以上管理人员，一般情况下延时工作不计加班，因特殊情况经总经理以上领导批准的延时工作，可按以上标准计加班。
3.2.2.2员工加班应提前申请，事先填写《加班申请表》，因无法确定加班工时的，应在本次加班完成后3个工作日内补填《加班申请表》。《加班申请表》经部门经理同意，主管副总经理审核报总经理批准后有效。《加班申请表》必须事前当月内上报有效，如遇特殊情况，也必须在一周内上报至总经理批准。如未履行上述程序，视为乙方自愿加班。
3.2.2.3员工加班，也应按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认；有打卡记录但无公司总经理批准的加班，公司不予承认加班。
3.2.2.4原则上，参加公司组织的各种培训、集体活动不计加班。
3.2.2.5加班工资的补偿：员工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排补休。原则上，员工加班以倒休形式补休的，公司将根据工作需要统一安排在春节前后补休。加班可按1：1的比例冲抵病、事假。
3.2.3加班的申请、审批、确认流程
3.2.3.1《加班申请表》在各部门文员处领取，加班统计周期为上月26日至本月25日。
3.2.3.2员工加班也要按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认。各部门的考勤员(文员)负责《加班申请表》的保管及加班申报。员工加班应提前申请，事先填写《加班申请表》加班前到部门考勤员(文员)处领取《加班申请表》，《加班申请表》经项目管理中心或部门经理同意，主管副总审核，总经理签字批准后有效。填写并履行完审批手续后交由部门考勤员(文员)保管。
3.2.3.3部门考勤员（文员）负责检查、复核确认考勤记录的真实有效性并在每月27日汇总交人力资源部，逾期未交的加班记录公司不予承认。