库欣病的外科治疗策略北京.pptx

库欣病的外科治疗策略库欣病的外科治疗策略(附附519519例分析例分析)北京协和医院神经外科 任祖渊垂体前叶激素和靶腺的关系垂体前叶激素和靶腺的关系前言（前言（1 1）n n库欣综合征是由于高皮质醇血症造成全身多系统代谢紊乱性疾病。n n库欣综合征的病因垂体源性：垂体源性：70%70%肾上腺源性：肾上腺源性：101015%15%异位异位ACTHACTH腺瘤：腺瘤：101015%15%医源性：医源性：前言（前言（2 2）n n垂体依赖性库欣综合征又称为库欣病，占激素分泌性垂体腺瘤的5-10%。n n库欣病病因库欣病病因垂体垂体ACTHACTH腺瘤：腺瘤：80%80%垂体垂体ACTHACTH细胞增生：细胞增生：10-15%10-15%原因不明：占原因不明：占5-10%5-10%n n经蝶窦垂体腺瘤切除虽有一定难度，但是安全、有效，是首选治疗措施研究目的研究目的n n本研究回顾性分析北京协和医院神经外科自1981年9月2006年9月收治的519例库欣病患者经蝶窦入路手术疗效。n n探讨库欣病的外科治疗策略研究方法研究方法一般资料n n男性88例，女性431例，男：女 1:4.9n n年龄：866岁，平均32.3岁n n病程：1个月30年，平均43.5个月n n随访：6个月25年，平均36.1个月 519519例库欣病的首诊年龄分布图例库欣病的首诊年龄分布图病程分布病程分布库欣病的诊断库欣病的诊断n n临床症状和体征临床症状和体征n n内分泌检查：血内分泌检查：血F F及节律、及节律、ACTHACTH、UFC(UFC(大、小剂量地大、小剂量地塞米松抑制实验塞米松抑制实验)、岩下窦取血测、岩下窦取血测ACTHACTH水平水平n n影像学检查：蝶鞍平片；影像学检查：蝶鞍平片；MRIMRI平扫增强或动态增强平扫增强或动态增强n n其它辅助检查：其它辅助检查：眼科检查：视力视野、眼底眼科检查：视力视野、眼底骨代谢、心血管系统、糖代谢骨代谢、心血管系统、糖代谢肾上腺肾上腺CTCT或或B B超、胸部平片或超、胸部平片或CTCT、PETPET、奥曲肽显像、奥曲肽显像临床表现临床表现临床表现临床表现 病例数病例数 百分率百分率 (%)(%)向心性肥胖向心性肥胖 497 95.8497 95.8锁骨上脂肪垫锁骨上脂肪垫 483 93.1483 93.1满月脸满月脸 470 90.5470 90.5高血压高血压 430 82.8430 82.8多血质多血质 425 81.9425 81.9皮肤菲薄皮肤菲薄 402 77.5402 77.5水牛背水牛背 385 74.1385 74.1痤疮痤疮 295 56.9295 56.9多毛多毛 255 49.1255 49.1月经稀发月经稀发 219 42.2219 42.2色素沉着色素沉着 197 37.9197 37.9水肿水肿 197 37.9197 37.9头痛头痛 189 36.5189 36.5骨质疏松骨质疏松 132 25.4132 25.4乏力乏力 103 19.8103 19.8闭经闭经 85 16.485 16.4低钾血症低钾血症 74 14.374 14.3临床表现临床表现内分泌学检查内分泌学检查n n血：皮质醇(F)及节律、ACTHn n24hrUFC：大、小地塞米松抑制实验n n影响实验准确性的因素：实验室误差：试剂、方法和操作实验室误差：试剂、方法和操作肾上腺切除手术后肾上腺切除手术后不典型不典型重复检查的必要性重复检查的必要性重复检查的必要性重复检查的必要性地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验影像学检查影像学检查n n头颅侧位、蝶鞍体层像n n鞍区CTn n鞍区MRI平扫、增强、动态增强目前主要采用的方法n n鞍区PET和全身PETn n全身核素扫描奥曲肽显像n n本组垂体ACTH微腺瘤的MRI发现率为86.7 手术治疗手术治疗手术入路手术入路n n本组均采用经蝶窦入路垂体腺瘤切除，本组均采用经蝶窦入路垂体腺瘤切除，20032003年以年以前为经口鼻蝶窦，以后多采用单鼻孔蝶窦入路前为经口鼻蝶窦，以后多采用单鼻孔蝶窦入路n n导航辅助：导航辅助：2 2例蝶窦气化不良者和例蝶窦气化不良者和1 1例海绵窦内异例海绵窦内异位的位的ACTHACTH腺瘤腺瘤疗效评估疗效评估n n内分泌评估标准治愈：临床症状和体征完全缓解，血浆F和UFC/24h正常或低于正常水平，小剂量地塞米松抑制试验能抑制 改善：临床症状、体征部分改善，血浆F和UFC/24h下降 50%无效：临床症状、体征，血F或UFC/24h下降 50%结果结果519519例库欣病总体疗效例库欣病总体疗效不同病理类型库欣病的手术疗效不同病理类型库欣病的手术疗效瘤周垂体切除程度与疗效关系瘤周垂体切除程度与疗效关系肿瘤大小与疗效的关系肿瘤大小与疗效的关系手术前后血皮质醇改变手术前后血皮质醇改变手术前后尿游离皮质醇改变手术前后尿游离皮质醇改变本组与国外大宗病例疗效比较本组与国外大宗病例疗效比较作者作者发表发表时间时间病例数病例数平均随访时间平均随访时间 (月月)总治愈率总治愈率(%)(%)Atkinson(UK)20056311555.60%Rees(UK)2002537274%Yap(USA)2002899260.10%Chee(USA)2001618867.20%Bochicchio(意大利多中心研究)19956684666.60%任祖渊(中国)2007386(腺瘤）45(增生)88(病理阴性)36.185.5%85.5%24.1%24.1%46.1%46.1%手术并发症（手术并发症（1 1）并发症例数发生率（）一过性皮质功能低下18635.8一过性尿崩症13926.8一过性低钾血症11522.2一过性低钠血症9818.9一过性脑脊液漏6312.1一过性精神症状244.6一过性高钠血症71.3一过性高钾血症40.8垂体危象40.8颅神经麻痹30.6手术并发症（手术并发症（2 2）并发症例数发生率（）脑膜炎20.4肺脓肿20.4经蝶窦手术后复发经蝶窦手术后复发n n男男4 4，女，女4949例；例；n n复发时间复发时间4 924 92个月，个月，平均平均37.337.3个月个月n n病理类型：腺瘤病理类型：腺瘤4747例例(大腺瘤大腺瘤6 6例，微腺瘤例，微腺瘤41)41)；增生；增生 2 2例；病理阴例；病理阴性性4 4例例复发病例的转归复发病例的转归复发53例经蝶22例放疗17例肾上腺切除7例无随访7例治愈20双侧肾上腺切除放疗1例放疗1例治愈13例再经蝶2例治愈6例垂体放疗2例讨论讨论库欣病的病因库欣病的病因n n19321932年，年，Harvey CushingHarvey Cushing对对库欣病病因的描述中，除了库欣病病因的描述中，除了垂体嗜碱性细胞腺瘤外，还垂体嗜碱性细胞腺瘤外，还提出了垂体嗜碱性细胞增生提出了垂体嗜碱性细胞增生的概念。的概念。n n文献：垂体文献：垂体ACTHACTH腺瘤占腺瘤占74%Imai T,200074%Imai T,2000年年.本组病因分布治疗方法的选择治疗方法的选择n n首选经蝶窦手术切除肿瘤+瘤周垂体组织切除n n辅助治疗1.1.垂体放疗：普通放疗、伽码刀、垂体放疗：普通放疗、伽码刀、X X刀刀2.2.肾上腺切除肾上腺切除3.3.药物治疗：目前尚无针对药物治疗：目前尚无针对ACTHACTH的药物；抑制皮的药物；抑制皮质醇分泌的药物疗效不理想质醇分泌的药物疗效不理想垂体微腺瘤的手术技巧垂体微腺瘤的手术技巧n n切开垂体硬膜n n探查垂体表面n n切开垂体探查：“#”、“*”字形切开垂体n n肿瘤切除瘤周垂体组织切除 部分、大部分、次全、全垂体切除部分、大部分、次全、全垂体切除手术技巧（手术技巧（1 1）n n鞍底的判断：勿偏向一侧；鞍底前下方判断n n鞍底开窗大小。原则：勿损伤海绵窦和鞍膈n n切开垂体的方式：“#”、“*”字形切开n n选择性微腺瘤切除n n术中用激光刀烧灼瘤周垂体组织或复发性库欣病的疤痕组织手术技巧（手术技巧（2 2）瘤周垂体切除）瘤周垂体切除n n病理依据：瘤周垂体组织中发现肿瘤细胞或ACTH高分泌细胞n n切除方式：年轻、要求生育者部分、大部切除年轻、要求生育者部分、大部切除复发、不要求生育者近次全、全垂体切除复发、不要求生育者近次全、全垂体切除n n瘤周垂体切除技术：组织切除：组织采取钳、显微剪刀、钩刀组织切除：组织采取钳、显微剪刀、钩刀双极电凝：小功率双极电凝：小功率术中激光刀：小功率术中激光刀：小功率瘤周垂体中发现有瘤细胞瘤周垂体中发现有瘤细胞瘤周垂体中发现有瘤细胞瘤周垂体中发现有瘤细胞几种特殊情况下库欣病的处理策略几种特殊情况下库欣病的处理策略MRIMRI未见明确肿瘤的库欣病的治疗策略未见明确肿瘤的库欣病的治疗策略n n临床符合库欣综合征临床符合库欣综合征n n排除异位排除异位ACTHACTH腺瘤和肾上腺腺瘤腺瘤和肾上腺腺瘤n n重复内分泌学检查和蝶鞍增强重复内分泌学检查和蝶鞍增强MRIMRI符合库欣病诊断符合库欣病诊断n n符合上述情况可以经蝶窦垂体探查n n本组本组MRIMRI未见肿瘤的患者未见肿瘤的患者104104例例(20%)(20%)，其中病理证，其中病理证实为腺瘤实为腺瘤5353例，增生例，增生1616例，既未见肿瘤又未见增例，既未见肿瘤又未见增生生3535例。例。术中未见明确肿瘤的库欣病的处理策略术中未见明确肿瘤的库欣病的处理策略n n垂体前叶组织大部分切除n n垂体后叶探查n n本组43例，占8.3%。n n病理：腺瘤8例，增生16例，既未见肿瘤又未见增生19例。n n疗效：治愈21例，改善8例，无效14例。病理未能明确的库欣病的处理策略病理未能明确的库欣病的处理策略n n原因：肿瘤太微小，术中被吸引器吸走，未取到标本；常规石腊固定或切片时未切到标本n n处理原则：术后应做病理复检，石腊标本连续切片，密切随诊疗效，定期复查复发性库欣病的处理策略复发性库欣病的处理策略n n手术复发率：文献:11.525%,平均15%；本组：10.2%(53/519)n n随着随诊时间延长而增加n n复发原因：肿瘤残留、ACTH增生细胞的转化、下丘脑因素n n复发的处理：根据具体病情个体化处理n n再次手术、放疗(普通放疗、伽码刀或X刀)n n肾上腺切除影响库欣病手术疗效的因素影响库欣病手术疗效的因素n n肿瘤大小n n病理性质：腺瘤、增生、未见肿瘤或增生n n切除程度n n肿瘤是否侵袭性生长n n术者经验：任祖渊等任祖渊等(1990(1990年年)，治愈率，治愈率92%(11692%(116例例)结论（结论（1 1）库欣病的病理有三种类型，本组垂体ACTH腺瘤、垂体ACTH细胞增生和病理未能发现腺瘤或增生，本组上述病理类型所占比例分别为74.4，8.7和16.9 经蝶窦显微外科手术治疗是目前治疗库欣病的安全有效的首选方法。瘤周垂体组织切除可以提高手术疗效结论（结论（2 2）n n规范化的定期随访非常重要，随访内容包括临床症状体征、垂体靶腺激素水平测定、视力视野眼底等视功能检查以及蝶鞍增强MRI，有助于了解垂体前叶的功能，早期采取针对性措施发现复发病例及时选择适合患者的个体化治疗措施；随访时间一般术后3个月、6个月，之后根据情况每年复查一次。结论（结论（3 3）n n对经蝶手术后症状体征无缓解或复发的患者可以根据患者具体情况选择再次经蝶手术、垂体放疗或肾上腺切除，可获得较好的疗效。典型病例典型病例