老年类风湿关节炎.pptx

老年类风湿关节炎背景类风湿关节炎的发病率在85岁以前随年龄增加而增加，约有1/3的RA病人在60岁以后发病，发病率约2%，明显高于RA的总体发病率（0.32-0.34%），研究表明老年发病的RA(elderlyonsetRA，EORA）与年轻发病的RA（yongeronsetRA，YORA）有其特殊之处。老年类风湿关节炎1、概念2、病因及发病机制3、临床表现4、辅助检查5、诊断及鉴别诊断6、治疗概念老年RA分两种类型1、一种是老年发作的RA(EORAelderlyonsetRA)：60-65岁才发作的RA，多见于女性，急性发作多见，大关节受累突出。2、第二种是老年性RA：是65岁以前发作并一直持续到65岁以后，大部分病人有数十年活动RA病史，伴明显关节功能残疾、关节畸形等。病因及发病机制年龄对免疫系统的影响年龄对免疫系统的影响衰老导致免疫系统衰退，使得老年机体容易受外来病原体攻击出现感染，许多研究表明，感染因素可能参与了RA的发病过程。衰老过程中，TB细胞绝对数减少，亚群发生变化，使免疫细胞的识别能力减弱，易攻击自身组织，产生多种自身抗体。故EORA发病率相对高可能与老年机体容易感染，容易发生自身免疫反应有关。病因及发病机制性激素有研究发现，RA病人体内雄激素及其代谢产物水平明显降低。女性男性发病率下降发病率上升雌激素、黄体酮下降，雄激素相对升高雄激素逐年下降病因及发病机制老年病易合并慢性疾病，如冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、骨关节病，影响关节、肌腱、肌肉的功劳。多合并药物，药物本身对关节肌肉影响，机制不明。临床表现老年RA男性发病率相对较高,急性发病较多较常见到手和足浮肿,肩关节和膝关节作为首发关节受累较多而首发在跖趾关节及趾间关节受累的少晨僵时间短,关节症状及关节功能障碍均重于青中年患者。据报道治疗随访1年以上,发现老年RA患者的关节功能改善1级者占70%,青中年组仅为54%,提示老年RA的预后相对较好。老年RA患者并发症多于中青年RA患者。关节外表现以乏力、肺纹理增多和肺间质病变多见,并发心血管疾患亦明显增多,而皮下结节少。临床表现发病年龄30-50大于60受累关节数目多关节寡关节常见受累的部位小关节可能以大关节为主关节炎发作类型逐渐发作突然发作更常见类风湿因子大部分阳性阴性较常见性别差异（男：女）1:21:1EORAEORA与与YORAYORA的临床表现差异的临床表现差异YORAEORA类风湿因子类风湿因子：一般类风湿关节炎中,类风湿因子的阳性率约为70%80%,但在老年类风湿性关节炎中,类风湿因子的阳性率明显减低,约为32%58%。值得注意的是,在普通人群中,类风湿因子的阳性率约为5%,在健康老人中其阳性率既往报道可高达10%15%,但通常滴度低。因此在老年人中,对类风湿因子的解释应慎重。抗CCP抗体抗CCP抗体：抗CCP抗体对RA的敏感性为60%80%，特异性可达96%97%，EORA患者抗CCP抗体较YORA阳性率更高，其可能与EORA患者自身免疫性反应增加，自身抗体产生增多有关。血沉与C反应蛋白血沉与C反应蛋白在类风湿关节炎中常升高,且与疾病活动度相关。但应注意血沉会随年龄的增加而增加,至少20%25%的65岁老年人的血沉超过正常范围,所以在老年人中血沉超过正常范围不一定就是异常。同时老年人血沉升高还应该考虑其他因素，如感染、心力衰竭、高脂血症、肿瘤等。故两指标高低有时与EORA患者症状轻重不相符，不能如实反映RA病情轻重。诊断2010年年ACR和欧洲抗风湿病联盟和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提提出了新的出了新的RA分类标准分类标准该标准根据受累关节的情况、血清抗体检查结果、急性期反应物、症状持续时间等项目的积分来诊断(表1):总分为10分,6分就能明确诊断RA。它要求参加评分的患者至少有一个临床上明确有滑膜炎的关节,而且滑膜炎的原因不能被其它疾病所解释。小关节包括:掌指关节、近端指间关节、第25跖趾关节、腕关节,不包括骨性关节炎常受累的第一腕掌关节、第1跖趾关节。和远端指间关节;大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。鉴别诊断风湿性多肌痛（PMR）PMR可与血清阴性EORA重叠，PMR患者年龄常大于50岁，（90%病人大于60岁），在西方以白人多见，特征表现是颈肩部和盆带肌肉的僵硬、疼痛，同时伴有明显乏力，血沉大于50mm/h，PMR可单独出现，也可合并颞动脉炎。小剂量的泼尼松（10-15mg/d）常可使病人的症状得到显著缓解。EORA患者可有风湿性多肌痛样表现，初期可有臀部肌肉僵硬和疼痛表现，逐渐出现四肢关节对称性肿痛，发展成为典型的RA，故在诊断老年风湿性多肌痛时需密切观察，可能为EORA初期。骨关节炎：骨性关节炎是老年人中最常见的关节病,在多数情况下,与老年发病的类风湿关节炎鉴别并无困难。极少数骨性关节炎表现为反复发作的指间关节和第一腕掌关节炎症,与老年类风湿关节炎很难鉴别。类风湿关节炎的晨僵时间比骨性关节炎长;类风湿关节炎的关节受累数目比骨性关节炎多,类风湿因子阳性率高,有全身症状,骨性关节炎的症状仅限于受累关节。另一个值得注意的问题是老年RA患者并发骨关节炎者增多,高达79%。以膝关节起病者可被误诊为骨关节炎,因而对老年患者,出现膝关节持续肿胀,经休息及非甾体抗炎药物治疗不能缓解者,应考虑到早期RA的可能。痛风:多关节受累痛风在老年人中常见,易与类风湿因子阴性的老年类风湿性关节炎相混淆。此外,70岁老人16%有高尿酸血症。因此当老年人有多关节痛,血尿酸增高时,不一定就是痛风,也可能是老年风湿性关节炎,需要认真鉴别。在滑液和组织中发现尿酸盐结晶可确诊痛风.治疗 EORA治疗原则与YORA无明显不同，但治疗EORA必须考虑到老年人常伴有的其他疾病，以及药物因年龄变化而发生的药代动力学和药效学的改变，及不良反应的增加因素。许多新药对老年人的疗效和安全性并无确切临床试验验证，故EORA患者的治疗更需要重视用药安全和个体化治疗。2010年EULAR和国际指导委员会关于RA治疗指南和原则1、RA一经确诊,就应早期使用DMARDs药物治疗。2、甲氨蝶呤(MTX)应作为类风湿关节炎治疗基础用药,应包含在活动性RA患者首选的治疗方案中。如MTX禁或不能耐受,其他可作为DMARDs首选的药物包括柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。3、低至中等剂量的糖皮质激素与DMARDs药物联合应用，在初始治疗阶段对控制病情有益,当临床条件允许时应尽快递减激素用量。4、如最初DMARDs方案治疗未能达标,当存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂。5、对MTX和/或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂,应从肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂开始,并与MTX联合使用。6、当一种TNF抑制剂治疗无效时,可选用另一种TNF抑制剂或者其它生物制剂,如阿巴西普(Abatacept)、利妥昔单抗(Rit-uximab)、IL-6受体单抗(Tocilizumab)中的一种。研究证明一种生物制剂无效,换用其它后仍可能有效。7、目前不推荐同时使用两种以上生物制剂。8、对每一种生物制剂应注意其药物的副作用,特别是感染的风险,应用前应评估相关情况,应用过程中也应注意。9、难治性重症RA患者及对生物制剂或DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌啉、环孢素A、环磷酰胺等药物单用或联合其它DMARDs治疗。10、如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用糖皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。11、如果患者病情持续缓解。医生可与患者商量谨慎调整减量MTX或其他传统DMARDs