感染性心内膜炎1.pptx

定定 义义 心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 特征性损伤特征性损伤-赘生物赘生物（vegetationvegetation）赘生物赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤为大小不等、形状不一的血小板和纤维团块，内含大量微生物和少量炎症细胞维团块，内含大量微生物和少量炎症细胞分分 类类 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 (AIE)亚亚急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎(SIE)自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎(NVE)人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(PVE)静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎(PHIE)急性感染性心内膜炎特征急性感染性心内膜炎特征 中毒症状明显中毒症状明显 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁移多见感染迁移多见 病原体主要为金黄色葡萄球菌病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎特征亚急性感染性心内膜炎特征 中毒症状轻中毒症状轻 病程数周至数月病程数周至数月 感染迁移少见感染迁移少见 病原体以草绿色链球菌多见病原体以草绿色链球菌多见 感染性心内膜炎病原微生物感染性心内膜炎病原微生物 百分率百分率 病菌病菌 NVE IDU Early PVE Late PVE 链球菌链球菌 60-80 15-20 5 35 肠球菌肠球菌 5-18 2 5 6 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 25 50 50 30 凝固酶阳性葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌 23 50 20 10 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 5 5 30 20 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 5 5 10 5 真菌真菌 5 5 10 5 培养阴性培养阴性 5-10 5 5 5 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因病因-自体瓣膜心内膜炎的基础疾病和病原微生物自体瓣膜心内膜炎的基础疾病和病原微生物 儿童儿童 （%）成人（成人（%）新生儿新生儿 2 2个月个月1515岁岁 15601560岁岁 6060岁岁 基础疾病基础疾病 风湿性心脏病风湿性心脏病 2-10 25-30 8 先天性心脏病先天性心脏病 28 75-90 10-20 2 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 5-15 10-30 10 退行性心脏病退行性心脏病 罕见罕见 30 药物药物 15-35 10 无无 72 2-5 25-45 25-40 微生物学微生物学 链球菌链球菌 15-20 40-50 45-65 30-45 肠球菌肠球菌 4 5-8 15 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 40-50 25 30-40 25-30 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 10 5 3-5 5-8 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 10 5 4-8 5 真菌真菌 10 1 1 罕见罕见 培养阴性培养阴性 4 0-15 3-10 5发病机制发病机制-亚急性亚急性 血流动力学因素血流动力学因素 非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 短暂性菌血症短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物发病机制发病机制-急性急性 尚不清楚尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺部等部位的活动性感染灶动性感染灶 循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭星循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭星和粘附于内膜的能力和粘附于内膜的能力病病 理理 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散血源性播散 免疫系统激活免疫系统激活 临床表现临床表现 发热发热 心脏杂音心脏杂音 周围体征周围体征瘀点瘀点;指指 (趾趾)下线状出血下线状出血;Roth斑斑;Osler结节结节;Janeway结节结节 动脉栓塞动脉栓塞 感染的非特异性症状感染的非特异性症状 脾大脾大 杵状指杵状指 (趾趾)贫血贫血感染性心内膜炎的临床特征感染性心内膜炎的临床特征症状症状 百分率百分率 体体 征征 百分率百分率发热发热 80-85 发热发热 80-90寒战寒战 42-75 杂音杂音 80-85出汗出汗 25 改变改变/新杂音新杂音 10-40厌食厌食 25-55 神经系统异常神经系统异常 30-40消瘦消瘦 25-35 栓塞栓塞 20-40不适不适 25-40 脾肿大脾肿大 15-50呼吸困难呼吸困难 20-40 杵状指（趾）杵状指（趾）10-20咳嗽咳嗽 25 外周表现外周表现中风中风 13-20 Osler结节结节 7-10头痛头痛 15-40 条纹状出血条纹状出血 5-15恶心恶心/呕吐呕吐 15-20 瘀点瘀点 10-40肌痛肌痛/关节痛关节痛 15-30 Janeway结节结节 6-10胸痛胸痛 8-35 视网膜病变视网膜病变/Roth点点 4-10腹痛腹痛 5-15背痛背痛 7-10意识模糊意识模糊 10-20并发症并发症 心脏心脏 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 迁移性脓肿迁移性脓肿 神经系统神经系统 肾脏肾脏 实验室和其他检查实验室和其他检查 常规检查常规检查 尿液尿液 血液血液 免疫学检查免疫学检查 血培养血培养 X X线检查线检查 心电图心电图 超声心动图超声心动图 诊诊 断断 症状症状 体征体征 实验室及超声心动图检查实验室及超声心动图检查 Duke 诊断标准诊断标准感染性心内膜炎确诊感染性心内膜炎确诊 两项主要诊断标准两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准五项次要诊断标准 Duke Duke 主要诊断标准主要诊断标准 两次血培养阳性，两次血培养阳性，而且病原菌完全一致而且病原菌完全一致 超声心动图发现赘生物，超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全或新的瓣膜关闭不全 Duke Duke 次要诊断标准次要诊断标准 基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温发热，体温38380 0C C 血管现象血管现象栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及JanewayJaneway损害损害 免疫反应免疫反应肾小球肾炎、肾小球肾炎、OlserOlser结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，血培养阳性，但不符合主要诊断标准但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准但不符合主要诊断标准诊诊 断断 症状症状 体征体征 实验室及超声心动图检查实验室及超声心动图检查 Duke 诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断 亚急性亚急性 风湿热风湿热 血液病血液病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 结核结核 急性急性 败血症败血症 急性骨髓炎急性骨髓炎 急性关节炎急性关节炎 急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎 粟粒性结核粟粒性结核治治 疗疗A.抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗原则 早期用药早期用药 剂量要足剂量要足 疗程宜长疗程宜长 选用杀菌剂选用杀菌剂 监测血清杀菌滴度监测血清杀菌滴度,调整药物剂量调整药物剂量 联合用药联合用药 根据血培养和药敏试验结果选药根据血培养和药敏试验结果选药病原微生物不明病原微生物不明 急性急性 针对针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌链球菌革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 亚亚急性急性 针对针对链球菌链球菌 (包括肠球菌包括肠球菌)B.外科治疗外科治疗 治疗原则治疗原则严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗 人工瓣膜置换术的适应症人工瓣膜置换术的适应症严重瓣膜反流严重瓣膜反流真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎虽虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物超声检查证实的赘生物10mm10mm主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌伙瓣环脓肿需手术引流主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌伙瓣环脓肿需手术引流人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎病因病因-人工瓣膜心内膜炎的微生物学人工瓣膜心内膜炎的微生物学 （1975-19891975-1989年）年）心脏手术后发作的时间心脏手术后发作的时间 病菌病菌 2月月 212月月 12月月 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 38 50 15 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 14 11 13 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 11 5 13 链球菌链球菌 0 3 33 肠球菌肠球菌 7 5 11 类白喉棒状杆菌类白喉棒状杆菌 真菌真菌 12 3 2 其他其他 4 5 3 培养阴性培养阴性 4 11 10静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎病因病因-与静脉药物滥用有关的心内膜炎的微生物学与静脉药物滥用有关的心内膜炎的微生物学 百分率百分率 病菌病菌 右心右心 左心左心 所有病历所有病历 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 77 23 57 链球菌链球菌 5 15 9 肠球菌肠球菌 2 24 10 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 5 12 7 真菌真菌（主要为念珠菌属）（主要为念珠菌属）0 12 5 其他其他 2 3 3 培养阴性培养阴性 3 3 3复习题复习题 亚急性感染性心内膜炎的临床表现有哪些亚急性感染性心内膜炎的临床表现有哪些?如何诊断亚急性感染性心内膜炎如何诊断亚急性感染性心内膜炎?亚急性感染心内膜炎的治疗原则是什么亚急性感染心内膜炎的治疗原则是什么?