感染性心内膜炎讲课.ppt

感染性心内膜炎感染性心内膜炎infective endocarditisinfective endocarditis 宜昌市第一人民医院心内科 教 师：付文军 1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2.熟悉该病的病理、并发症3.了解其病因和发病机理讲授目的和要求讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗概概 述述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜。根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）分类分类：特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 病病 因因 etiology etiology：链球菌 65%亚急性草绿色 葡萄球菌 25%急 性金黄 少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、衣原体。链球菌链球菌葡萄球菌高压腔高压腔瓣口瓣口先天缺损先天缺损低压腔低压腔发病机制（亚急性）：发病机制（亚急性）：一、血流动力学（基础心脏病一、血流动力学（基础心脏病+内皮损伤）内皮损伤）主动脉主动脉主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘生物形成赘生物形成非细菌性血栓性心内膜炎：非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面细菌定居表面结节样无菌性结节样无菌性赘生赘生物（非细菌性血栓物（非细菌性血栓性心内膜炎）性心内膜炎）血小板聚集血小板聚集形成微血栓和形成微血栓和纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着结缔组织胶原暴露结缔组织胶原暴露内膜内皮受损内膜内皮受损湍流区湍流区瘢痕处瘢痕处心内外因素心内外因素暂时性菌血症：暂时性菌血症：各各种种感感染染创创伤伤所所致致菌菌血血症症，如如循循环环中中的的细细菌菌定定居居于于无无菌菌性性赘赘生生物物上上，即即可可发生感染性心内膜炎发生感染性心内膜炎细菌感染无菌性细菌感染无菌性赘生物：赘生物：1、发生菌血症的频繁程度和循环中细菌发生菌血症的频繁程度和循环中细菌 的数量的数量2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白 的能力，草绿强、大肠弱的能力，草绿强、大肠弱3、一旦细菌定居即迅速大量繁殖，聚集一旦细菌定居即迅速大量繁殖，聚集 新血小板和沉淀纤维蛋白层新血小板和沉淀纤维蛋白层,赘生物增赘生物增 大，厚的纤维蛋白层覆盖赘生物外，大，厚的纤维蛋白层覆盖赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生阻止吞噬细胞进入，为其内细菌的生 存、繁殖提供良好的庇护所存、繁殖提供良好的庇护所发病机制发病机制（急性急性IE）：）：n 主要累及正常瓣膜，发病机制不清主要累及正常瓣膜，发病机制不清n病原菌可能来源皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的病原菌可能来源皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶，循环中含菌数量大、毒力强，具活动性感染灶，循环中含菌数量大、毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜的能力高度侵袭性和粘附于内膜的能力,利于细菌直接感利于细菌直接感染正常瓣膜染正常瓣膜n主动脉瓣受累常见主动脉瓣受累常见病理病理 p pathogenesis and pathology:athogenesis and pathology:1心内感染和局部扩散2赘生物碎片脱落致栓塞3血源性播散4免疫系统激活临床表现临床表现clinical manifestations:clinical manifestations:1发热 全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、体重减轻。2心脏杂音（80-85%）基础心脏病 继发瓣膜损害（杂音主要是新的或增强的瓣膜关闭不全的杂音）临床表现临床表现clinical manifestations:clinical manifestations:线状出血线状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害RothRoth斑斑瘀点周围体征三、瘀点瘀点petechiaepetechiae指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血splinter hemorrhagesplinter hemorrhageRoth斑斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节结节指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑临床表现临床表现clinical manifestations:clinical manifestations:4动脉栓塞(20-40%)脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞5非特异性症状 1 脾大 15-50%、多见于病程6周 2 贫血 晚期较重 3 杵状指/趾 I E的常见临床表现的常见临床表现症状症状 阳性率（）阳性率（）体征体征 阳性率（）阳性率（）发热发热 80 心脏杂音心脏杂音 80寒战寒战 40 继发性贫血继发性贫血 7090疲乏疲乏 35 栓塞表现栓塞表现 50气促气促 35 皮肤表现皮肤表现 50咳嗽咳嗽 29 脾脏肿大脾脏肿大 40出汗出汗 24 败血症合并症败血症合并症 19胃肠道症状胃肠道症状 20 真菌性动脉瘤真菌性动脉瘤 18头痛头痛 16 肾炎肾炎 15肌肉痛肌肉痛/背痛背痛 15 杵状指杵状指 12神经系统症状神经系统症状 10 视网膜损害视网膜损害 8并发症并发症complicationcomplication一、并发症并发症complicationcomplication二、细菌性动脉瘤（3%-5%)脑、内脏、四肢近端主动脉近端主动脉并发症并发症complicationcomplication三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统并发症并发症complicationcomplication四、神经系统（1/3）脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 并发症并发症complicationcomplication五、肾脏 1、肾动脉栓塞，肾梗死 2、局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 3、肾脓肿实验室和其他检查实验室和其他检查Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 1常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血 白细胞计数增高 血沉加快2免疫学 丙球25%、免疫复合物80%类风湿因子50%补体降低实验室和其他检查实验室和其他检查Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 3血培养血培养Bloocl CullureBloocl Cullure：是诊断菌血症和感染性心内膜：是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要的方法。未接受抗生素治疗患者血培养阳炎的最重要的方法。未接受抗生素治疗患者血培养阳性率可达性率可达95%以上。其中以上。其中90%来源于入院后第一日采来源于入院后第一日采的血标本。的血标本。亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养 次日无细菌生长再采血3次即开 始治疗 已用抗生素：停药27日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。血培养四、四、X-ray:肺栓塞和肺炎肺栓塞和肺炎实验室和其他检查实验室和其他检查Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 五、心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常实验室和其他检查实验室和其他检查Laboratory investigations and other testsLaboratory investigations and other tests 六、心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%75%经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液Duke诊断标准诊断标准主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全次要诊断标准次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准IE确诊标准确诊标准Duke临床诊断标准 2项主要标准 1项主要标准+3项次要标准 5项次要标准鉴别诊断鉴别诊断v急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症v亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热治疗治疗treatmenttreatment一、抗微生物药物治疗原则：早期早期应用充分充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程杀菌性、大剂量、长疗程静脉静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果二二 抗生素选择抗生素选择 青霉素青霉素 头孢类头孢类 氨基糖甙类氨基糖甙类 第一代第一代(偏球菌偏球菌)万古霉素万古霉素 第二代第二代(偏球菌偏球菌)第三代第三代(主要对杆菌主要对杆菌)治疗治疗treatmenttreatment治疗治疗treatmenttreatmentC经验治疗：急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160240mg qd iv 亚急性 青霉素 320400万 q 46h 或加庆大霉素治疗治疗treatmentC已知致病微生物青霉素 敏感 首选青霉素 耐药 青霉素加庆大，万古霉素甲氧西林 敏感 萘呋西林或苯唑西林或头 孢唑啉加庆大霉素 耐药 万古霉素真菌感染 两性霉素B治疗治疗treatmenttreatment二、人工瓣膜置换术适应症严重瓣膜反流致心力衰竭真菌性内膜炎血培养持续阳性或反复复发反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm主动脉受累致房室传导阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流预后预后prognosisprognosis自然病程：急性 4周内死亡 亚急性 6月细菌学治愈 五年存活率 60%70%复发：10%在治疗后数月或数年再发预后预后prognosisprognosis 不良因素：心力衰竭 主动脉瓣损害 肾功能衰竭 革兰阴性杆菌或真菌致病 瓣环或心肌脓肿 老年 预后预后 prognosisprognosis 死亡原因：心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 细菌性动脉瘤破裂 严重感染预防预防preventionprevention易患因素 短暂性菌血症 预防人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体肺循环分流术后心脏瓣膜病先天性心脏病链球菌口腔、上呼吸道泌尿、生殖、消化道肠球菌人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis早期晚期时 间术后60天内术后60天以后致病菌葡萄球菌表皮多于金黄链球菌草绿色起 病急性暴发亚急性人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程（6-8周），每一方案均 加庆大早期手术 静脉药瘾者心内膜静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intravenous drug abusersendocarditis in intravenous drug abusers 年轻男性皮肤 金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性 迁移性感染灶脓毒性肺栓塞v临床特点 有吸毒史，主要累及正常心瓣膜，以三尖瓣多见，致病菌多为金葡菌，链球菌，真菌，常并发肺栓塞v治疗 抗感染，戒毒静脉药瘾者心内膜静脉药瘾者心内膜 endocarditis in intravenous drug abusersendocarditis in intravenous drug abusers 1.感染性心内膜炎的发病机制2.感染性心内膜炎的诊断方法复习思考题 结结 束束！