ICU患者的血糖管理你-关注了多少PPT课件.ppt

ICU患者的血糖管理患者的血糖管理你关注了多少？你关注了多少？1 1 1.主要内容主要内容A ICU患者血糖控制的重要性患者血糖控制的重要性B ICU内常内常见的血糖异常情况的血糖异常情况 C 与血糖控制有关的事件与血糖控制有关的事件2 2.我国我国65%危重症患者存在血糖异常危重症患者存在血糖异常仅有34.96%危重症患者血糖水平在正常范围内；20.33%患者血糖水平大于11.2mmol/L，37.4%血糖水平介于6.2-11.1mmol/L，7.32%血糖水平小于3.8mmol/L。高血糖增加危重症患者的死亡率高血糖增加危重症患者的死亡率校准正常血糖范围后的死亡率比值，血糖水平介于111-145mg/dl为1.31，146-199mg/dl为1.82，200-300mg/dl为2.13，300mg/dl为2.85）。血糖波血糖波动与与 ICU 危重患者的病死率呈正相关危重患者的病死率呈正相关血糖波动较小的的危重症患者病死率（4.0%）明显低于血糖波动较大组（13.0%）。ICU患者血糖异常的患者血糖异常的现状及危害状及危害3 3.ICU患者胰患者胰岛岛素的使用量大素的使用量大胰胰岛素使用率高素使用率高 研究显示ICU高血糖患者使用胰使用胰岛素的比例高，达素的比例高，达30%。胰胰岛素用量大素用量大 平均 ICU 住院时间为5.9天的胰岛素治疗患者，没有发生严重低血糖事件的情况下，平均胰平均胰岛素使用素使用时间86.4h，平均胰，平均胰岛素用量素用量为97.6U/天天。低血糖事件多低血糖事件多 强化血糖控制治疗低血糖低血糖(40 mg/dL or 2.2 mmol）发生率达生率达18.7%。胰胰岛素的素的剂量量调整需要依据血糖整需要依据血糖监测的的结果，因此准确的血糖果，因此准确的血糖监测结果直接影响到患者胰果直接影响到患者胰岛素治素治疗的效果和安全性的效果和安全性！虚高血糖虚高血糖胰胰岛素治素治疗低血糖低血糖 血血细胞比容异常胞比容异常用用药等干等干扰4 4.患者病死率下降患者病死率下降血糖水平控制于4.4-6.1mmol/L的强化治疗组病死率（4.6%）显著低于血糖水平控制于10.0-11.1mmol/L的常规治疗组（8.0%）。ICU患者院内感染患者院内感染发生率降低生率降低ICU危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的院内感染发生率（25.9%）明显低于血糖水平大于10.0mmol/L的患者（60.9%）。平均住院日下降平均住院日下降 危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的ICU住院日（6.9天天）比血糖水平大于10.0mmol/L的患者（12.3天）短。ICU患者血糖控制的患者血糖控制的获获益益5 5.血糖异常是血糖异常是ICU危重症患者死亡的危危重症患者死亡的危险因素因素Sechterberger MK,et al.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52.Text Text in herein here高血糖高血糖高血糖高血糖血糖波血糖波血糖波血糖波动动低血糖低血糖低血糖低血糖ICU危重症患者危重症患者的死亡的死亡风险6 6.高血糖高血糖低血糖低血糖 血糖波血糖波动 病前糖尿病状病前糖尿病状态41235ICUICU内血糖控制关注的几个内血糖控制关注的几个问题7 7.高血糖高血糖对ICU患者的危害患者的危害Krinsley等的一等的一项研究表明，在内科和外科研究表明，在内科和外科ICU患者中，血患者中，血糖水平越高，院内死亡率也越高糖水平越高，院内死亡率也越高如如图所示：最低院内所示：最低院内死亡率死亡率为9.6%，发生生于平均血糖水平于平均血糖水平为4.5-5.5mmol/L的患的患者；当平均血糖水平者；当平均血糖水平在在11.1-13.8mmol/L，死亡率上升至，死亡率上升至37.5%8 8.低血糖低血糖发生的生的时间分布分布低血糖的高低血糖的高发时点：点：夜夜间、午餐前和睡前、午餐前和睡前夜夜间低血糖低血糖发生密度是是平均水平的生密度是是平均水平的两两倍倍午餐前午餐前低血糖，无低血糖，无论绝对发生生频次或次或发生密度均生密度均较高高注：低血糖注：低血糖BG3.9mmol/L低血糖可致神低血糖可致神经脑细胞不可逆的胞不可逆的损害，甚至死亡害，甚至死亡9 9.血糖波血糖波动大同大同样导致致ICU患者死亡患者死亡风险增加增加l近年来相关的研究近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与示，不但平均血糖水平高低与ICU患者患者预后相关，血糖的波后相关，血糖的波动也同也同样影响血糖控制的效果，并影响血糖控制的效果，并对预后后产生影响，而且是生影响，而且是预测死亡率更敏感的指死亡率更敏感的指标死亡死亡风险增加增加Sechterberger MK,et al.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52.血管内皮血管内皮细胞和胞和细胞信号胞信号传导途途径及功能受径及功能受损组织细胞形胞形态和功能的和功能的损害害易易导致治致治疗过程中程中发生生低血糖低血糖血糖波血糖波动1010.血糖波血糖波动定定义：血糖波：血糖波动是血糖水平在餐后高峰和低谷之是血糖水平在餐后高峰和低谷之间变化的不化的不稳定状定状态临床上，造成糖尿病患者血糖波床上，造成糖尿病患者血糖波动过大的主要原因有两个：大的主要原因有两个：u未未经合理控制的高血糖合理控制的高血糖u治治疗不当不当导致的低血糖致的低血糖临床常用来床常用来评估血糖波估血糖波动的指的指标包括：包括：血糖的血糖的标准差准差(SD)日日间血糖平均血糖平均绝对差差(MODD)血糖的血糖的变异系数异系数(CV)平均血糖波平均血糖波动幅度幅度(MAGE)1111.血糖波血糖波动大与大与ICU患者死亡率患者死亡率显著相关著相关l回回顾性分析性分析280例例ICU患者的患者的临床床资料，料，监测住院期住院期间患者的血糖患者的血糖值，探，探讨血糖血糖变化幅化幅度度对危重症患者短期危重症患者短期预后的影响后的影响mmol/L血糖血糖变化幅度化幅度(GluSD)比比较血糖血糖变异系数异系数(GluCV)比比较卜彦斌卜彦斌,等等.河北医河北医药.2012,34(4)496-8.1212.病前糖尿病状病前糖尿病状态lICU病前糖尿病与非糖尿病患者病前糖尿病与非糖尿病患者对血糖的耐受性血糖的耐受性不同，不同，应给与不同的血糖控制目与不同的血糖控制目标l如已患糖尿病如已患糖尿病,确确认是否患有糖尿病相关并是否患有糖尿病相关并发症，症，如：心如：心脑血管疾病、眼部疾病、血管疾病、眼部疾病、肾脏疾病、足疾病、足部或自主神部或自主神经病病变1313.1414.支持支持证据据研究提示研究提示:由由护士操作的士操作的强化胰化胰岛素素输注方案可以注方案可以改善血糖控制情况改善血糖控制情况,不增不增加低血糖加低血糖发生次数生次数,还有有改善患者改善患者转归的的趋势1515.请请你反思！你反思！1.测量数据准确量数据准确吗?2.监测频率合适率合适吗？3.胰胰岛素素泵速与速与营养液的关系？养液的关系？4.关注糖尿病相关指关注糖尿病相关指标了了吗？5.胰胰岛素的种素的种类及使用方法你掌握了及使用方法你掌握了吗？6.感染感染问题关注了关注了吗？7.医医护合作一体化了合作一体化了吗？1616.A影响毛影响毛细血管血糖准确性的重要因素血管血糖准确性的重要因素 影响毛影响毛细血管血糖准确性血管血糖准确性缺氧缺氧红细胞胞压积升高升高和降低和降低高胆高胆红素血症，素血症，严重高脂血症重高脂血症使用某些使用某些药物，如水物，如水杨酸酸盐、维生素生素C、过量的量的对乙乙酰氨基酚氨基酚休克和脱水休克和脱水123451717.医院内血糖医院内血糖监测大多大多为家用型家用型血糖血糖仪很少有很少有完全符合医院内血糖完全符合医院内血糖监测要求要求的血糖的血糖监测系系统在医院内使用在医院内使用医院内血糖医院内血糖监测系系统的的质控控问题急需解决；有些不接受急需解决；有些不接受第三方第三方质控控医院内血糖医院内血糖监测系系统管理的管理的复复杂性性和和特殊性特殊性，存在，存在较大的安全大的安全隐患患血糖血糖检测仪器的管理和器的管理和临床操作亟待床操作亟待规范！范！B 医院内血糖医院内血糖监测现状状1818.不同不同测试原理的血糖原理的血糖仪1919.你家的血糖你家的血糖仪做做质控了控了吗？2020.Nova StatStrip Xpress 仪器主要参数器主要参数测试时间：6秒秒血血样量：量：1.2 L测试方式：方式：电化学法化学法 血血样类别：静脉血，：静脉血，动脉血，毛脉血，毛细血血测试范范围：0.6-33.3 mmol/L试纸：每筒：每筒50片，片，每盒两筒每盒两筒海拔高度：海拔高度：15,000 英尺英尺操作温度：操作温度：15-40湿度：湿度：10%-90%数据数据记录：400质控液：控液：3种种质控液控液(低，中，高低，中，高)血血细胞胞压积率：率：20%-65%医院医院专用血糖分析用血糖分析仪参数参数2121.uNova StaStrip是首款是首款经FDA认证，医院，医院专用、用、重症适用重症适用的的血糖血糖仪。uNova StaStrip抗干抗干扰性能突性能突出，出，检测结果媲美中心果媲美中心实验室。室。Nova StaStrip 高精准度血糖高精准度血糖仪2222.l胰胰岛素的吸附作用你是否考素的吸附作用你是否考虑了？了？胰胰岛素在素在PVC和和PP两种两种输液容器中的吸附性液容器中的吸附性 l胰胰岛素的注射技巧素的注射技巧C 胰胰岛岛素用量准确素用量准确吗吗？2323.2424.2525.院内血糖控制目院内血糖控制目标对于重症患者：于重症患者：当血糖持当血糖持续高于高于10mmol/L时，开始静脉胰，开始静脉胰岛素治素治疗，并，并尽量将血糖尽量将血糖维持在持在7.8-10mmol/L 对于某些患者，可以将血糖控制在于某些患者，可以将血糖控制在较低的目低的目标范范围6.1-7.8mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新重新评估胰估胰岛素素剂量，若血糖低于量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要找原因，必要时调整整胰胰岛素素剂量量 7.8-102626.院内血糖控制目院内血糖控制目标对于非重症患者于非重症患者：餐前血糖餐前血糖应低于低于7.8mmol/L，随机血糖，随机血糖应低于低于10mmol/L 病情病情稳定者可适当降低控制目定者可适当降低控制目标，病情，病情严重者可适当放重者可适当放宽控制控制目目标 为避免低血糖，当血糖低于避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新重新评估胰估胰岛素素剂量，若血糖低于量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要找原因，必要时调整胰整胰岛素素剂量量FBG7.8 FBG10 2727.2828.胰胰岛素使用方案素使用方案血糖与上血糖与上次次结果相果相比比1.1mmol/1.1mmol/L L1.1mmol/L1.1mmol/L1.1-1.1-2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L胰岛素泵速增加1U/h增加0.5U/h不变降低50%2929.3030.如此状况怎如此状况怎样样掌控？掌控？3131.血血糖糖监测图3232.3333.3434.血糖控制方案与策略血糖控制方案与策略制定合制定合理方案理方案有效有效控制控制安全安全控制控制平平稳控制控制减少减少检测次数次数与工作与工作量量方案与策略方案与策略方案与策略方案与策略合理控制血糖合理控制血糖3535.4.糖尿病指糖尿病指标标金三角金三角 糖化血糖化血红蛋白蛋白值 餐后血糖餐后血糖值空腹血糖空腹血糖值研究研究发现：餐后血糖增高和心血管病死亡相关。：餐后血糖增高和心血管病死亡相关。如果血糖波如果血糖波动越越厉害，害，它的氧化它的氧化应激指激指标也越高也越高。氧化。氧化应激会激会损伤血管内皮，血管内皮，导致致动脉粥脉粥样硬化，所以平均血糖要控制，血糖波硬化，所以平均血糖要控制，血糖波动也要控制。也要控制。3636.5.胰胰岛素种素种类分得清分得清吗？3737.6.感染感染问题问题交叉感染交叉感染一人一笔一人一笔一次一一次一针头.3838.交班探交班探讨中中血糖血糖调控控7.医医护一体化一体化3939.运行流程运行流程根据方案控制血糖根据方案控制血糖定定时监测，调整胰整胰岛素，做好素，做好记录血糖异常，告知医生血糖异常，告知医生使用胰使用胰岛素素时让医生开医嘱医生开医嘱根据根据实际测次数次数计费4040.总 结l高血糖高血糖在在ICU患者中很常患者中很常见，是，是ICU患者死亡的独立危患者死亡的独立危险因素因素l低血糖低血糖发生的生的时间长短是决定患者生存短是决定患者生存质量的关量的关键l血糖波血糖波动是患者病死率增加的独立危是患者病死率增加的独立危险因素因素l病前糖尿病状病前糖尿病状态与血糖控制目与血糖控制目标个体化有极大的关系个体化有极大的关系l合理的血糖管理能帮助患者安全渡合理的血糖管理能帮助患者安全渡过危危险期，是期，是ICU内内值得关注的得关注的问题4141.总总 结结 了解了解过去去 把握把握现在在 关注未来关注未来4242.我我们共同努力！共同努力！谢 谢4343.