新版感染性心内膜炎专家讲座.pptx

感染性心内膜炎Infective endocarditis新版感染性心内膜炎第1页分类l l依据病程分为：依据病程分为：依据病程分为：依据病程分为：l l 急性急性急性急性l l 亚急性亚急性亚急性亚急性l l依据临床类别分为：依据临床类别分为：依据临床类别分为：依据临床类别分为：l l 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎l l 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎l l 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎新版感染性心内膜炎第2页亚急性感染性心内膜炎Subacute infective endocarditis,SBE新版感染性心内膜炎第3页病因病因l l链球菌：链球菌：链球菌：链球菌：65%65%65%65%，以草绿色链球菌最多见。，以草绿色链球菌最多见。，以草绿色链球菌最多见。，以草绿色链球菌最多见。l l葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：25%25%25%25%。l l感染路径：草绿色链球菌感染常与口腔手术相关，感染路径：草绿色链球菌感染常与口腔手术相关，感染路径：草绿色链球菌感染常与口腔手术相关，感染路径：草绿色链球菌感染常与口腔手术相关，肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄肠球菌常发生于泌尿道手术或流产分娩后，葡萄球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内球菌，革兰氏阴性杆菌、霉菌感染常发生于心内手术后。手术后。手术后。手术后。新版感染性心内膜炎第4页发病机理发病机理l l血流动力学原因：瓣膜反流性心脏病或左向右分血流动力学原因：瓣膜反流性心脏病或左向右分血流动力学原因：瓣膜反流性心脏病或左向右分血流动力学原因：瓣膜反流性心脏病或左向右分流先心病，病变多发生在高速射流下游。流先心病，病变多发生在高速射流下游。流先心病，病变多发生在高速射流下游。流先心病，病变多发生在高速射流下游。l l非细菌性血栓性心内膜炎：无菌性赘生物非细菌性血栓性心内膜炎：无菌性赘生物非细菌性血栓性心内膜炎：无菌性赘生物非细菌性血栓性心内膜炎：无菌性赘生物l l暂时性菌血症：创伤或手术暂时性菌血症：创伤或手术暂时性菌血症：创伤或手术暂时性菌血症：创伤或手术l l细菌感染无菌性赘生物：草绿色链球菌进入血流细菌感染无菌性赘生物：草绿色链球菌进入血流细菌感染无菌性赘生物：草绿色链球菌进入血流细菌感染无菌性赘生物：草绿色链球菌进入血流机会频繁，粘附性强机会频繁，粘附性强机会频繁，粘附性强机会频繁，粘附性强新版感染性心内膜炎第5页l l当细菌附着在已经有病损心瓣膜或心内膜时，则当细菌附着在已经有病损心瓣膜或心内膜时，则当细菌附着在已经有病损心瓣膜或心内膜时，则当细菌附着在已经有病损心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白沉积，包绕细菌，形成局部有血小板，纤维蛋白沉积，包绕细菌，形成局部有血小板，纤维蛋白沉积，包绕细菌，形成局部有血小板，纤维蛋白沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌屡次释放入血流，形成赘生物破裂、脱落、细菌屡次释放入血流，形成赘生物破裂、脱落、细菌屡次释放入血流，形成赘生物破裂、脱落、细菌屡次释放入血流，形成重复慢性菌血症过程。重复慢性菌血症过程。重复慢性菌血症过程。重复慢性菌血症过程。新版感染性心内膜炎第6页l l感染性心内膜炎有一定好发部位，多发生于血流感染性心内膜炎有一定好发部位，多发生于血流感染性心内膜炎有一定好发部位，多发生于血流感染性心内膜炎有一定好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流部位，如二尖瓣关闭不全心冲击或局部产生涡流部位，如二尖瓣关闭不全心冲击或局部产生涡流部位，如二尖瓣关闭不全心冲击或局部产生涡流部位，如二尖瓣关闭不全心房面，主动脉瓣关闭不全心室面，室间隔缺损右房面，主动脉瓣关闭不全心室面，室间隔缺损右房面，主动脉瓣关闭不全心室面，室间隔缺损右房面，主动脉瓣关闭不全心室面，室间隔缺损右心室面动脉导管未闭肺动脉内膜面等。心室面动脉导管未闭肺动脉内膜面等。心室面动脉导管未闭肺动脉内膜面等。心室面动脉导管未闭肺动脉内膜面等。新版感染性心内膜炎第7页l l亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上细菌亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上细菌亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上细菌亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上细菌难以毁灭，能长久生存，因为细菌毒力低，较少发难以毁灭，能长久生存，因为细菌毒力低，较少发难以毁灭，能长久生存，因为细菌毒力低，较少发难以毁灭，能长久生存，因为细菌毒力低，较少发生迁移性感染。生迁移性感染。生迁移性感染。生迁移性感染。新版感染性心内膜炎第8页病理病理l l心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 赘生物呈小结节状或菜赘生物呈小结节状或菜赘生物呈小结节状或菜赘生物呈小结节状或菜花状，大小不花状，大小不花状，大小不花状，大小不 一；一；一；一；局部扩散造成瓣环或心肌局部扩散造成瓣环或心肌局部扩散造成瓣环或心肌局部扩散造成瓣环或心肌脓肿。脓肿。脓肿。脓肿。l l赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞l l血源性播散血源性播散血源性播散血源性播散l l免疫系统激活免疫系统激活免疫系统激活免疫系统激活 脾大、肾小球肾炎、关节炎、脾大、肾小球肾炎、关节炎、脾大、肾小球肾炎、关节炎、脾大、肾小球肾炎、关节炎、微血管炎微血管炎微血管炎微血管炎新版感染性心内膜炎第9页正常瓣膜正常瓣膜新版感染性心内膜炎第10页有赘生物瓣膜有赘生物瓣膜新版感染性心内膜炎第11页l l基本病理改变有病损心瓣膜或心内膜上有赘生物形基本病理改变有病损心瓣膜或心内膜上有赘生物形基本病理改变有病损心瓣膜或心内膜上有赘生物形基本病理改变有病损心瓣膜或心内膜上有赘生物形成，赘生物由成，赘生物由成，赘生物由成，赘生物由纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，纤维蛋白，血小板及白细胞聚集而成，细菌隐藏于其中细菌隐藏于其中细菌隐藏于其中细菌隐藏于其中，该处缺乏毛细血管，较少吞噬细该处缺乏毛细血管，较少吞噬细该处缺乏毛细血管，较少吞噬细该处缺乏毛细血管，较少吞噬细胞浸润，因而药品难以到达深部，且细菌难以被吞胞浸润，因而药品难以到达深部，且细菌难以被吞胞浸润，因而药品难以到达深部，且细菌难以被吞胞浸润，因而药品难以到达深部，且细菌难以被吞噬，此为细菌得以长久存在原因。噬，此为细菌得以长久存在原因。噬，此为细菌得以长久存在原因。噬，此为细菌得以长久存在原因。新版感染性心内膜炎第12页l l抗原抗原抗原抗原-抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管抗体复合物在肾血管球沉积，可发生肾血管球性肾炎；球性肾炎；球性肾炎；球性肾炎；l l因为免疫反应引发小动脉内膜增生，阻塞及小血管因为免疫反应引发小动脉内膜增生，阻塞及小血管因为免疫反应引发小动脉内膜增生，阻塞及小血管因为免疫反应引发小动脉内膜增生，阻塞及小血管周围炎，表现为皮肤及粘膜淤点，发生于手指、足周围炎，表现为皮肤及粘膜淤点，发生于手指、足周围炎，表现为皮肤及粘膜淤点，发生于手指、足周围炎，表现为皮肤及粘膜淤点，发生于手指、足趾末端掌面，稍高于皮面，有压痛，趾末端掌面，稍高于皮面，有压痛，趾末端掌面，稍高于皮面，有压痛，趾末端掌面，稍高于皮面，有压痛，5-15mm5-15mm5-15mm5-15mm大小，大小，大小，大小，称奥氏称奥氏称奥氏称奥氏(Osler)(Osler)(Osler)(Osler)结节，后掌及足趾有数毫米大小紫结节，后掌及足趾有数毫米大小紫结节，后掌及足趾有数毫米大小紫结节，后掌及足趾有数毫米大小紫红色斑点，称为红色斑点，称为红色斑点，称为红色斑点，称为JanewayJanewayJanewayJaneway氏结节。氏结节。氏结节。氏结节。新版感染性心内膜炎第13页临床表现临床表现l l大多数病例起病迟缓，低热、乏力、疲惫，少数大多数病例起病迟缓，低热、乏力、疲惫，少数大多数病例起病迟缓，低热、乏力、疲惫，少数大多数病例起病迟缓，低热、乏力、疲惫，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩病史。病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩病史。病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩病史。病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩病史。新版感染性心内膜炎第14页一、全身性感染l l发烧最常见，常呈原因不明连续发烧一周以上，发烧最常见，常呈原因不明连续发烧一周以上，发烧最常见，常呈原因不明连续发烧一周以上，发烧最常见，常呈原因不明连续发烧一周以上，不规则低热，多在不规则低热，多在不规则低热，多在不规则低热，多在37.5-3937.5-3937.5-3937.5-39之间，也可为之间，也可为之间，也可为之间，也可为间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫间歇热或弛张热，伴有乏力、盗汗、进行性贫血、脾肿大，晚期可有杵状指。血、脾肿大，晚期可有杵状指。血、脾肿大，晚期可有杵状指。血、脾肿大，晚期可有杵状指。新版感染性心内膜炎第15页二、心脏表现二、心脏表现l l固有心脏病体征，因为赘生物增加或脱落，瓣膜、腱固有心脏病体征，因为赘生物增加或脱落，瓣膜、腱固有心脏病体征，因为赘生物增加或脱落，瓣膜、腱固有心脏病体征，因为赘生物增加或脱落，瓣膜、腱索破坏，杂音多变，或出现新杂音。若无杂音时也不索破坏，杂音多变，或出现新杂音。若无杂音时也不索破坏，杂音多变，或出现新杂音。若无杂音时也不索破坏，杂音多变，或出现新杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染涉及房室束或室间隔，可引发房室传导阻滞及束支传涉及房室束或室间隔，可引发房室传导阻滞及束支传涉及房室束或室间隔，可引发房室传导阻滞及束支传涉及房室束或室间隔，可引发房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。新版感染性心内膜炎第16页三、栓塞现象及血管病损三、栓塞现象及血管病损l l(一一一一)皮肤及粘膜病损皮肤及粘膜病损皮肤及粘膜病损皮肤及粘膜病损 由感染毒素作用于毛细血管使其由感染毒素作用于毛细血管使其由感染毒素作用于毛细血管使其由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引发。可在四肢以皮脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引发。可在四肢以皮脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引发。可在四肢以皮脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引发。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面紫或红色奥氏趾末节掌面可出现稍高于表面紫或红色奥氏趾末节掌面可出现稍高于表面紫或红色奥氏趾末节掌面可出现稍高于表面紫或红色奥氏(Osler)(Osler)(Osler)(Osler)结结结结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点节，也可在手掌或足部有小结节状出血点节，也可在手掌或足部有小结节状出血点节，也可在手掌或足部有小结节状出血点(Janewey(Janewey(Janewey(Janewey结节结节结节结节)，无压痛。，无压痛。，无压痛。，无压痛。新版感染性心内膜炎第17页(二二二二)脑血管病损脑血管病损脑血管病损脑血管病损可有以下几个表现：可有以下几个表现：可有以下几个表现：可有以下几个表现：l l脑膜脑炎脑膜脑炎脑膜脑炎脑膜脑炎 l l脑出血脑出血脑出血脑出血 有连续性头痛或脑膜刺激症状，有连续性头痛或脑膜刺激症状，有连续性头痛或脑膜刺激症状，有连续性头痛或脑膜刺激症状，系因为细菌性动脉瘤破裂引发。系因为细菌性动脉瘤破裂引发。系因为细菌性动脉瘤破裂引发。系因为细菌性动脉瘤破裂引发。l l脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞 病人发烧，突然出现瘫痪或失明。病人发烧，突然出现瘫痪或失明。病人发烧，突然出现瘫痪或失明。病人发烧，突然出现瘫痪或失明。l l中心视网膜栓塞可引发突然失明。中心视网膜栓塞可引发突然失明。中心视网膜栓塞可引发突然失明。中心视网膜栓塞可引发突然失明。新版感染性心内膜炎第18页(三三三三)肾栓塞肾栓塞肾栓塞肾栓塞l l最常见，约占最常见，约占最常见，约占最常见，约占1/21/21/21/2病例，有肉眼或镜下血尿，严重病例，有肉眼或镜下血尿，严重病例，有肉眼或镜下血尿，严重病例，有肉眼或镜下血尿，严重肾功效不全常因为细菌感染后，抗原肾功效不全常因为细菌感染后，抗原肾功效不全常因为细菌感染后，抗原肾功效不全常因为细菌感染后，抗原-抗体复合物抗体复合物抗体复合物抗体复合物在肾血管球内沉积，引发肾血管球性肾炎结果。在肾血管球内沉积，引发肾血管球性肾炎结果。在肾血管球内沉积，引发肾血管球性肾炎结果。在肾血管球内沉积，引发肾血管球性肾炎结果。新版感染性心内膜炎第19页(四四四四)肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞l l常见于先心病并感染性心内膜炎病例，赘生物多位常见于先心病并感染性心内膜炎病例，赘生物多位常见于先心病并感染性心内膜炎病例，赘生物多位常见于先心病并感染性心内膜炎病例，赘生物多位于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困于右心室或肺动脉内膜面，发病急，胸痛，呼吸困难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无显难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无显难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无显难，咳血，紫绀或休克。若梗塞面积小，也可无显著症状。著症状。著症状。著症状。新版感染性心内膜炎第20页四、体征四、体征l l心脏杂音：心脏杂音：心脏杂音：心脏杂音：有强度和性质改变。有强度和性质改变。有强度和性质改变。有强度和性质改变。l l周围体征：周围体征：周围体征：周围体征：淤点淤点淤点淤点 指甲下线状出血指甲下线状出血指甲下线状出血指甲下线状出血 Roth Roth Roth Roth斑：视网膜卵圆形出血斑斑：视网膜卵圆形出血斑斑：视网膜卵圆形出血斑斑：视网膜卵圆形出血斑 Osler Osler Osler Osler结：指（趾）垫出现痛性结节结：指（趾）垫出现痛性结节结：指（趾）垫出现痛性结节结：指（趾）垫出现痛性结节 Janeway Janeway Janeway Janeway：手掌和脚底小出血红斑：手掌和脚底小出血红斑：手掌和脚底小出血红斑：手掌和脚底小出血红斑l l脾大脾大脾大脾大l l贫血贫血贫血贫血新版感染性心内膜炎第21页试验室及其它检验试验室及其它检验一、常规检验一、常规检验一、常规检验一、常规检验1 1 1 1，血象，血象，血象，血象 有进行性贫血，白细胞计数正常或增高，有进行性贫血，白细胞计数正常或增高，有进行性贫血，白细胞计数正常或增高，有进行性贫血，白细胞计数正常或增高，血沉增快血沉增快血沉增快血沉增快2 2 2 2，尿常规，尿常规，尿常规，尿常规 有蛋白尿及血尿，约有蛋白尿及血尿，约有蛋白尿及血尿，约有蛋白尿及血尿，约1/31/31/31/3晚期晚期晚期晚期 病人有肾病人有肾病人有肾病人有肾功效不全。功效不全。功效不全。功效不全。新版感染性心内膜炎第22页二、血培养二、血培养二、血培养二、血培养 阳性可确诊，并为选择抗生素提供依据。为提升培养阳性可确诊，并为选择抗生素提供依据。为提升培养阳性可确诊，并为选择抗生素提供依据。为提升培养阳性可确诊，并为选择抗生素提供依据。为提升培养阳性率，需注意几点：阳性率，需注意几点：阳性率，需注意几点：阳性率，需注意几点：抗生素应用前，连续培养抗生素应用前，连续培养抗生素应用前，连续培养抗生素应用前，连续培养4-64-64-64-6次。次。次。次。每次抽血量每次抽血量每次抽血量每次抽血量10ml10ml10ml10ml，同时作需氧及厌氧培养。，同时作需氧及厌氧培养。，同时作需氧及厌氧培养。，同时作需氧及厌氧培养。培养时间要长，不少于三周。培养时间要长，不少于三周。培养时间要长，不少于三周。培养时间要长，不少于三周。培养结果阳性，应作药敏试验。培养结果阳性，应作药敏试验。培养结果阳性，应作药敏试验。培养结果阳性，应作药敏试验。新版感染性心内膜炎第23页三、免疫学检验三、免疫学检验三、免疫学检验三、免疫学检验 高丙种球蛋白血症，循环免疫复合高丙种球蛋白血症，循环免疫复合高丙种球蛋白血症，循环免疫复合高丙种球蛋白血症，循环免疫复合物，类风湿因子阳性，血清补体降低。物，类风湿因子阳性，血清补体降低。物，类风湿因子阳性，血清补体降低。物，类风湿因子阳性，血清补体降低。四、心电图四、心电图四、心电图四、心电图 偶见偶见偶见偶见AMIAMIAMIAMI，房室或室内传导阻滞。，房室或室内传导阻滞。，房室或室内传导阻滞。，房室或室内传导阻滞。五、五、五、五、X-X-X-X-线线线线 脓毒性肺栓塞所至肺炎：肺多发片状影；脓毒性肺栓塞所至肺炎：肺多发片状影；脓毒性肺栓塞所至肺炎：肺多发片状影；脓毒性肺栓塞所至肺炎：肺多发片状影；左心衰：肺淤血，肺水肿；左心衰：肺淤血，肺水肿；左心衰：肺淤血，肺水肿；左心衰：肺淤血，肺水肿；细菌性动脉瘤：主动细菌性动脉瘤：主动细菌性动脉瘤：主动细菌性动脉瘤：主动脉增宽。脉增宽。脉增宽。脉增宽。新版感染性心内膜炎第24页六、超声心动图六、超声心动图l l基础心脏病异常表现。基础心脏病异常表现。基础心脏病异常表现。基础心脏病异常表现。l l心瓣膜或心内膜壁有赘生物食道超声可提升阳性心瓣膜或心内膜壁有赘生物食道超声可提升阳性心瓣膜或心内膜壁有赘生物食道超声可提升阳性心瓣膜或心内膜壁有赘生物食道超声可提升阳性率。未发觉赘生物不能排除率。未发觉赘生物不能排除率。未发觉赘生物不能排除率。未发觉赘生物不能排除SBESBESBESBEl l瓣膜穿孔、关闭不全、腱索断裂、瓣周脓肿、心瓣膜穿孔、关闭不全、腱索断裂、瓣周脓肿、心瓣膜穿孔、关闭不全、腱索断裂、瓣周脓肿、心瓣膜穿孔、关闭不全、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液。包积液。包积液。包积液。新版感染性心内膜炎第25页诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗l l早期诊疗主要靠提升对本病警觉，凡有器质性心早期诊疗主要靠提升对本病警觉，凡有器质性心早期诊疗主要靠提升对本病警觉，凡有器质性心早期诊疗主要靠提升对本病警觉，凡有器质性心脏病病人有不明原因发烧连续一周以上，需考虑脏病病人有不明原因发烧连续一周以上，需考虑脏病病人有不明原因发烧连续一周以上，需考虑脏病病人有不明原因发烧连续一周以上，需考虑本病可能。并应马上连续送血培养及药敏试验。本病可能。并应马上连续送血培养及药敏试验。本病可能。并应马上连续送血培养及药敏试验。本病可能。并应马上连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。血培养阳性可确诊本病及其病原。血培养阳性可确诊本病及其病原。血培养阳性可确诊本病及其病原。新版感染性心内膜炎第26页l l若屡次血培养阴性，需与若屡次血培养阴性，需与若屡次血培养阴性，需与若屡次血培养阴性，需与风湿热复发或左心房粘液瘤风湿热复发或左心房粘液瘤风湿热复发或左心房粘液瘤风湿热复发或左心房粘液瘤，非，非，非，非细菌性心内膜炎判别。只有心脏杂音，发烧，而血培养阴细菌性心内膜炎判别。只有心脏杂音，发烧，而血培养阴细菌性心内膜炎判别。只有心脏杂音，发烧，而血培养阴细菌性心内膜炎判别。只有心脏杂音，发烧，而血培养阴性，也需与长久发烧病如性，也需与长久发烧病如性，也需与长久发烧病如性，也需与长久发烧病如结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝结核、布氏杆菌瘤、淋巴瘤、肝脓肿等判别脓肿等判别脓肿等判别脓肿等判别。若出现出血点或栓塞现象虽对诊疗本病有帮。若出现出血点或栓塞现象虽对诊疗本病有帮。若出现出血点或栓塞现象虽对诊疗本病有帮。若出现出血点或栓塞现象虽对诊疗本病有帮助，但多数已进入病较晚期。助，但多数已进入病较晚期。助，但多数已进入病较晚期。助，但多数已进入病较晚期。新版感染性心内膜炎第27页预后预后l l预后和治疗早晚，抗生素对病原菌控制能力，心脏预后和治疗早晚，抗生素对病原菌控制能力，心脏预后和治疗早晚，抗生素对病原菌控制能力，心脏预后和治疗早晚，抗生素对病原菌控制能力，心脏瓣膜损伤程度及患者抵抗力相关。人工瓣膜感染，瓣膜损伤程度及患者抵抗力相关。人工瓣膜感染，瓣膜损伤程度及患者抵抗力相关。人工瓣膜感染，瓣膜损伤程度及患者抵抗力相关。人工瓣膜感染，尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。屡尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。屡尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。屡尤其是革兰氏阴性杆菌和霉菌性感染预后最差。屡次复发者预后不佳。次复发者预后不佳。次复发者预后不佳。次复发者预后不佳。新版感染性心内膜炎第28页治疗治疗l l一、抗生素应用一、抗生素应用一、抗生素应用一、抗生素应用 选择抗生素要依据致病菌培养选择抗生素要依据致病菌培养选择抗生素要依据致病菌培养选择抗生素要依据致病菌培养结果或反抗生素敏感性。因为细菌多被纤维蛋白，结果或反抗生素敏感性。因为细菌多被纤维蛋白，结果或反抗生素敏感性。因为细菌多被纤维蛋白，结果或反抗生素敏感性。因为细菌多被纤维蛋白，血小板所掩盖，细菌位于赘生物深层，抗生素只血小板所掩盖，细菌位于赘生物深层，抗生素只血小板所掩盖，细菌位于赘生物深层，抗生素只血小板所掩盖，细菌位于赘生物深层，抗生素只能经过血浆渗透进入赘生物。能经过血浆渗透进入赘生物。能经过血浆渗透进入赘生物。能经过血浆渗透进入赘生物。新版感染性心内膜炎第29页应用抗生素标准应用抗生素标准l l选取杀菌剂选取杀菌剂选取杀菌剂选取杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。l l剂量要大剂量要大剂量要大剂量要大。按体外杀菌浓度。按体外杀菌浓度。按体外杀菌浓度。按体外杀菌浓度4-84-84-84-8倍给药。若作杀菌滴价测定，倍给药。若作杀菌滴价测定，倍给药。若作杀菌滴价测定，倍给药。若作杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:81:81:81:8或更高滴或更高滴或更高滴或更高滴价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。l l疗程要够疗程要够疗程要够疗程要够。普通需。普通需。普通需。普通需4-64-64-64-6周，反抗生素敏感性差细菌或有并发周，反抗生素敏感性差细菌或有并发周，反抗生素敏感性差细菌或有并发周，反抗生素敏感性差细菌或有并发症顽固病例可延长至症顽固病例可延长至症顽固病例可延长至症顽固病例可延长至8 8 8 8周。周。周。周。l l尽早治疗尽早治疗尽早治疗尽早治疗。在连续血培养。在连续血培养。在连续血培养。在连续血培养4-64-64-64-6次后即开始试验治疗，依据临次后即开始试验治疗，依据临次后即开始试验治疗，依据临次后即开始试验治疗，依据临床特点及可能感染路径，致病菌可选取两种不一样抗菌谱抗生床特点及可能感染路径，致病菌可选取两种不一样抗菌谱抗生床特点及可能感染路径，致病菌可选取两种不一样抗菌谱抗生床特点及可能感染路径，致病菌可选取两种不一样抗菌谱抗生素联合应用。素联合应用。素联合应用。素联合应用。新版感染性心内膜炎第30页二、药品选择二、药品选择l l(一一一一)致病菌不明确者致病菌不明确者致病菌不明确者致病菌不明确者 -内酰胺环类抗生素内酰胺环类抗生素内酰胺环类抗生素内酰胺环类抗生素(青霉素、青霉素、青霉素、青霉素、头孢霉素头孢霉素头孢霉素头孢霉素)和和和和氨基甙类抗菌素氨基甙类抗菌素氨基甙类抗菌素氨基甙类抗菌素(链霉素、卡那霉素、链霉素、卡那霉素、链霉素、卡那霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作用，可首联合应用对大多数细菌有杀灭作用，可首联合应用对大多数细菌有杀灭作用，可首联合应用对大多数细菌有杀灭作用，可首先选取，先以青霉素先选取，先以青霉素先选取，先以青霉素先选取，先以青霉素G1000-G1000-G1000-G1000-万单位静脉滴注，链霉万单位静脉滴注，链霉万单位静脉滴注，链霉万单位静脉滴注，链霉素每日素每日素每日素每日1.0g1.0g1.0g1.0g肌注，有效时，可连续应用肌注，有效时，可连续应用肌注，有效时，可连续应用肌注，有效时，可连续应用6 6 6 6周左右。周左右。周左右。周左右。新版感染性心内膜炎第31页l l头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可头孢霉素抗菌范围较广，对青霉素有耐药性者亦可选取这类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球选取这类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球选取这类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球选取这类抗生素。第一代头孢霉素对革兰氏阳性球菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对菌作用较强，第二、三代头孢霉素除前述作用外对革兰氏阴性杆菌也有较强抗菌作用。革兰氏阴性杆菌也有较强抗菌作用。革兰氏阴性杆菌也有较强抗菌作用。革兰氏阴性杆菌也有较强抗菌作用。新版感染性心内膜炎第32页(三三)革兰氏阴性杆菌感染革兰氏阴性杆菌感染l l可参考培养及药品敏感表，亦可选取头孢霉素。可参考培养及药品敏感表，亦可选取头孢霉素。可参考培养及药品敏感表，亦可选取头孢霉素。可参考培养及药品敏感表，亦可选取头孢霉素。新版感染性心内膜炎第33页(四四)霉菌感染霉菌感染l l可用二性霉素，首次可用二性霉素，首次可用二性霉素，首次可用二性霉素，首次10mg10mg10mg10mg加入液体中静滴，后加入液体中静滴，后加入液体中静滴，后加入液体中静滴，后每次增加每次增加每次增加每次增加5-10mg/d5-10mg/d5-10mg/d5-10mg/d，直到，直到，直到，直到0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d，总剂，总剂，总剂，总剂量达量达量达量达3.0g,3.0g,3.0g,3.0g,共共共共6 6 6 6周。大蒜液，周。大蒜液，周。大蒜液，周。大蒜液，5-5-5-5-氟胞嘧啶，密康氟胞嘧啶，密康氟胞嘧啶，密康氟胞嘧啶，密康唑或酮康唑都有一定作用，但疗效均不如二性唑或酮康唑都有一定作用，但疗效均不如二性唑或酮康唑都有一定作用，但疗效均不如二性唑或酮康唑都有一定作用，但疗效均不如二性霉素。霉素。霉素。霉素。新版感染性心内膜炎第34页三、治愈标准及复发三、治愈标准及复发l l治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后第一、第二及第六周分别作在抗生素疗程结束后第一、第二及第六周分别作在抗生素疗程结束后第一、第二及第六周分别作在抗生素疗程结束后第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。为治愈。为治愈。为治愈。新版感染性心内膜炎第35页l l本本本本病复发率约病复发率约病复发率约病复发率约5-10%5-10%5-10%5-10%，多在停药后，多在停药后，多在停药后，多在停药后6 6 6 6周复发周复发周复发周复发，复发，复发，复发，复发多与以下情况相关：多与以下情况相关：多与以下情况相关：多与以下情况相关：治疗前病程长，治疗前病程长，治疗前病程长，治疗前病程长，抗生素抗生素抗生素抗生素不敏感，剂量或疗程不足，不敏感，剂量或疗程不足，不敏感，剂量或疗程不足，不敏感，剂量或疗程不足，有严重肺、脑或心有严重肺、脑或心有严重肺、脑或心有严重肺、脑或心内膜损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增内膜损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增内膜损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增内膜损害。有上述情况者治疗时抗生素剂量应增大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联大，疗程应延长，复发病例再治疗时，应采取联适用药，加大剂量和延长疗程。适用药，加大剂量和延长疗程。适用药，加大剂量和延长疗程。适用药，加大剂量和延长疗程。新版感染性心内膜炎第36页四、手术治疗四、手术治疗l l下述情况需考虑手术治疗：下述情况需考虑手术治疗：下述情况需考虑手术治疗：下述情况需考虑手术治疗：l l瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜穿穿穿穿孔孔孔孔，破破破破裂裂裂裂，腱腱腱腱索索索索离离离离断断断断，发发发发生生生生难难难难治治治治性性性性急急急急性性性性心心心心力力力力衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。l l工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。工人瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。l l并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。l l先先先先天天天天性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病发发发发生生生生感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎，经经经经系系系系统统统统治治治治疗疗疗疗，仍仍仍仍不不不不能能能能控控控控制制制制时时时时，手手手手术术术术应应应应在在在在加加加加强强强强支支支支持持持持疗疗疗疗法法法法和和和和抗抗抗抗生生生生素素素素控控控控制制制制下尽早进行。下尽早进行。下尽早进行。下尽早进行。新版感染性心内膜炎第37页预防预防l l有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫有风湿性瓣膜病或先天性心脏病，需注意口腔卫生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检生，及时处理各种感染病灶，施行手术或器械检验前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术验前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术验前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术验前应给予抗生素预防。心内膜炎往往发生在术后两周左右。后两周左右。后两周左右。后两周左右。新版感染性心内膜炎第38页