感染性心内膜炎课件.pptx

感感 染染 性性 心心 内内 膜膜 炎炎1概概 述述感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。IE被认为被认为“致命的感染性疾病综合征致命的感染性疾病综合征”之一，位于尿之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，属危重病。位，属危重病。天然瓣和人工瓣天然瓣和人工瓣IE总死亡率为总死亡率为2025，由于非法，由于非法静脉用药所致死亡率为静脉用药所致死亡率为10。2基础心脏病变基础心脏病变大多数大多数IE发生于有器质性心脏病的患者，据我国资料发生于有器质性心脏病的患者，据我国资料显示，显示，IE患者中半数以上有风湿性心脏病，患者中半数以上有风湿性心脏病，8%15%有先天性心脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲有先天性心脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%，无器质性心，无器质性心脏病者发生脏病者发生IE近几年呈明显增加趋势，约占近几年呈明显增加趋势，约占10%，可，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关。有关。3 流行病学流行病学w w发病率发病率发病率发病率：年发病率年发病率年发病率年发病率3 310/1010/10万，万，万，万，男男男男：女女女女2 2：1 1w w流行病学变化流行病学变化流行病学变化流行病学变化：影响人群：年轻人影响人群：年轻人 年纪大的人群年纪大的人群易感易感因素：风湿性瓣膜病因素：风湿性瓣膜病 人工心脏人工心脏瓣膜瓣膜、瓣膜退行瓣膜退行性性改变改变、静脉、静脉毒瘾、医源性毒瘾、医源性病原体：链球菌病原体：链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 w w地区差异地区差异地区差异地区差异：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：风湿风湿性心瓣膜病、性心瓣膜病、链球菌感染链球菌感染为主要病因为主要病因发达国家：发达国家：发达国家：发达国家：葡萄球菌葡萄球菌感染感染常见，常见，长期长期血液透析、血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因心内膜炎的三大主要原因4病原学病原学u血培养阳性的血培养阳性的IEIE：占占8585,病原菌通常是葡萄球菌、病原菌通常是葡萄球菌、链球菌链球菌和和肠道球菌。肠道球菌。u由于由于之前之前使用了抗生素使用了抗生素所致所致血培养阴性的血培养阴性的IEIE：病原病原菌菌通常是口腔链球菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的或凝固酶阴性的葡萄球菌葡萄球菌。u与与血培养血培养常常阴性阴性有关有关的的IEIE：常由常由难养的微生物所致难养的微生物所致如营养变异性如营养变异性链链球菌、球菌、需要复杂营养的需要复杂营养的某些某些革革兰氏兰氏阴性阴性杆杆菌、布鲁氏菌以及真菌等菌、布鲁氏菌以及真菌等。u与持续与持续血培养阴性血培养阴性有关有关的的IEIE：立克次立克次氏氏体、衣体、衣原体原体等等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。5链球菌链球菌葡萄球菌6感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类传统的分类依据病情和病程将传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性心内分为急性感染性心内膜炎（膜炎（AIE）和亚急性（）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎）感染性心内膜炎，AIE致病菌主要为金葡菌，致病菌主要为金葡菌，病情重，有全身中毒症状病情重，有全身中毒症状，数天至数周出现瓣膜损坏，未数天至数周出现瓣膜损坏，未经治疗往往数天至数周内经治疗往往数天至数周内死亡死亡；SIE病病原体毒力低，病情较轻，病程较长原体毒力低，病情较轻，病程较长，数周至数月，数周至数月出现瓣膜损坏，中出现瓣膜损坏，中毒症状少。毒症状少。7感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内膜炎（）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）。）。也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎。心内膜炎。8感染性心内膜炎的分类感染性心内膜炎的分类2009ESC版感版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。左心自体瓣膜左心自体瓣膜IE；左心人工瓣膜心内膜炎（左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后）（瓣膜置换术后1年发生称为早年发生称为早期期PVE，术后，术后1年发生称为晚期年发生称为晚期PVE）；）；右心右心IE；器械相关性器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不，可伴或不伴有瓣膜受累）。伴有瓣膜受累）。9病病 理理赘生物形成是本病的特征性病理改变赘生物形成是本病的特征性病理改变10病病 理理赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和赘生物形成受累的瓣膜往往不止一个，以主动脉瓣和二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心二尖瓣多见，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿。肌脓肿。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、激活免疫系统，导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。腱鞘炎、心包、心肌炎。11发病机制发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。形成转移性播种病灶。12临床表现及体征临床表现及体征发热：见于发热：见于95%以上患者，为驰张热。以上患者，为驰张热。心脏杂音：见于心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征患者，且杂音易变，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变。皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，小结，Janeway斑，斑，Roth斑，甲下线状出血斑，甲下线状出血脾大：脾大：30%患者，与病程有关患者，与病程有关贫血：为轻、中度贫血：为轻、中度13瘀点瘀点petechiae指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血splinter hemorrhage14Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色15Osler结节结节指（趾）垫处红紫色痛性结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑手掌、足底无痛性出血斑16常见并发症常见并发症 心脏：心衰心脏：心衰(首位死亡原因首位死亡原因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎；，心肌脓肿，心包炎，心肌炎；动脉栓塞：约动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织；见于任何器官组织；细菌性动脉瘤：较少见，约细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%转移性感染：可在任何部位形成转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见金葡菌及念珠菌常见)；神经系统：约神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作；脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作；肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿；肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿；17诊诊 断断IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。的较低实验检查门槛。超超声心动图和血培养是诊断声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。的两块基石。18超声心动图的重要性超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声）和经食管超声心动图（心动图（TEE）两种，对于）两种，对于IE的诊断、处理以及随访的诊断、处理以及随访均有重大价值均有重大价值。TTE诊断诊断IE的敏感性为的敏感性为40%63%，TEE为为90%100%，TEE的敏感性和特异性均高于的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。出脓肿和准确测量赘生物的大小。19TTE/TEE的适应证的适应证一一旦怀疑患者有旦怀疑患者有IE可能，首选可能，首选TTE，应尽早检查；，应尽早检查；高高度怀疑度怀疑IE而而TTE正常时，推荐正常时，推荐TEE；TTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在者，应在710天后再行天后再行TTE/TEE检查；检查；IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查；检查；抗抗生素治疗结束时，推荐生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能。态学及功能。20超声心动图超声心动图u TTE/TEE结果阴性不能完全排除结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（2 mm）、赘生物已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能）、赘生物已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物检出赘生物。u 超超声心动图也可能误诊声心动图也可能误诊IE，因为有多种疾病可显示类似赘生，因为有多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（萨病变（Libman-Sacks lesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等。u 此此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题。确检出小型脓肿，也是较棘手的难题。21主动脉瓣瓣赘生物主动脉瓣瓣赘生物22二尖瓣赘生物伴反流二尖瓣赘生物伴反流23改良杜克（改良杜克（Duke）标准）标准主要标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）血培养阳性（符合下列至少一项标准）两两次不同时间的血培养检出同一典型次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）多多次血培养检出同一次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔致病微生物（两次至少间隔12小时小时的血培养阳性、所有的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）的多数血培养阳性。）伯伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度）抗体滴度1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）超超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。新新发瓣膜反流发瓣膜反流24改良杜克（改良杜克（Duke）标准）标准次要标准次要标准易易感因素：易患感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；的心脏病变：静脉药物成瘾者；发发热：体温热：体温38；血血管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉管征象：主要动脉栓塞化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结；结；免免疫性征象：肾小球肾炎、疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、结、Roth斑、类风湿斑、类风湿因子阳性等；因子阳性等；微微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；25改良杜克（改良杜克（Duke）标准）标准确诊确诊IE：符符合合2项主要标项主要标准准或或1项主要标准项主要标准3项次要标项次要标准准或或5项次要标项次要标准准可能的可能的IE：1项主要标准项主要标准1项次要标项次要标准准或或3项次要标项次要标准准l在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断。等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断。26感染性心内膜炎感染性心内膜炎 治疗治疗u药物治药物治疗疗 抗抗菌素治疗的原则菌素治疗的原则：高高血药浓度血药浓度；静静脉给药脉给药；长长疗程疗程；首首选杀菌抗菌素选杀菌抗菌素；联联合用药合用药；早早期治疗期治疗。u 手手术治疗术治疗27抗感染治疗抗感染治疗uIE患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素。u抗抗菌素应用病程要足够长，一般为菌素应用病程要足够长，一般为46 周，如血培养持续周，如血培养持续阳性阳性,有并发症者疗程可延长至有并发症者疗程可延长至8周以上。通常维持的抗生周以上。通常维持的抗生素血清浓度应在杀菌水平的素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上倍以上。u以以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。一般情况下选用青霉索、氨确定致病菌时可行经验给药。一般情况下选用青霉索、氨苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常合用苄西林、头孢曲松或万古霉素，并常合用1种氨基糖甙类抗种氨基糖甙类抗生素。生素。28治治 愈愈 标标 准准应用抗生素应用抗生素46周后体温和血沉恢复正常周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失自觉症状改善和消失脾缩小脾缩小红细胞、血红蛋白上升红细胞、血红蛋白上升尿常规转阴尿常规转阴停药后第停药后第1、2、6周作血培养阴性周作血培养阴性29复发与再感染复发与再感染u复复发：首发：首次发病后次发病后6个月由同一微生物（经血培养个月由同一微生物（经血培养证实）引起证实）引起IE再次发作；再次发作；u再感再感染：不染：不同微生物引起的感染，或首次发病后同微生物引起的感染，或首次发病后6个月由同一微生物引起个月由同一微生物引起IE再次发作。再次发作。30预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防防IE，这种观点在，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出。理论世纪早期基于观察性研究得出。理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发IE，特别是对于有易患因素的患者。另外，预防性使用抗，特别是对于有易患因素的患者。另外，预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防之不易附着于内皮表面，从而预防IE。但是上述预防策略但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求学的要求。31预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据没没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险；的危险；没没有足够的病例有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区区IE患者总数影响不大；患者总数影响不大；抗抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价。对照临床试验的评价。32预防性使用抗生素策略预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防版指南认为，预防IE的最有效措施是良好的口腔的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者。应较以往减少，仅限于最高危患者。33最高危患者最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者既往有既往有IE病史者病史者先天性心脏病先天性心脏病 高高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术膜穿孔的手术。34关于阿司匹林关于阿司匹林由加拿由加拿大大18个个中心和美中心和美国国1个个中心共同参与进行的一项中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg/天天），并不能降低栓塞事件发生率，反而会），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向有增加出血的倾向。（JACC 2003 42：775）35关于抗凝治疗关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险加致死性脑出血危险如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在在2.53.5出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂如必须抗凝治疗，避免肌肉注射如必须抗凝治疗，避免肌肉注射36手手 术术 治治 疗疗对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。约半数期手术干预。约半数IE患者须接受手术治疗患者须接受手术治疗。早早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件防栓塞事件。但但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案。方案。37手手 术术 治治 疗疗IE患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、预防栓塞预防栓塞。早早期手术按其实施的时间可分为急诊（期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗12周后）。周后）。术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素用大量有效抗生素46周，以防止复发。周，以防止复发。38IE认识误区认识误区误误认为无瓣膜病者发生认为无瓣膜病者发生IE罕见。事实上，罕见。事实上，2/3亚急性亚急性IE者有瓣膜病，尚有者有瓣膜病，尚有1/3患者并无瓣膜病。患者并无瓣膜病。认认为老年患者少见。然而，近年来，随着老年人接受为老年患者少见。然而，近年来，随着老年人接受血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，IE发病年龄中位数已由过去的发病年龄中位数已由过去的3040岁增至岁增至4069岁岁。认为认为IE必有发热。事实上当患者心力衰竭、肾功能衰必有发热。事实上当患者心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌毒力较低时则患者未必发热。细菌毒力较低时则患者未必发热。39IE认识误区认识误区发发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并发中枢性发热，然而发中枢性发热，然而65的的IE患者合并有脑栓塞，患者合并有脑栓塞，2040IE患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且有心肌梗死、脑膜有心肌梗死、脑膜/脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见。误认为右心误认为右心IE少。此误区源于少。此误区源于“低压系统受罹少低压系统受罹少”这一旧这一旧认识。由于右心认识。由于右心IE死亡率低，因而尸检率低，导致死亡率低，因而尸检率低，导致“低压低压系统受罹少系统受罹少”的结论。同时，由于临床上无周围栓塞及其的结论。同时，由于临床上无周围栓塞及其它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突出，因它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突出，因此经常把右心此经常把右心IE误诊为肺炎。误诊为肺炎。40小小 结结感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病详详细细的的问问病病查查体体对对于于早早期期发发现现本本病病、避避免免误误诊诊极极为重要为重要超声心动图具有确诊价值超声心动图具有确诊价值早期足量应用敏感的抗生素早期足量应用敏感的抗生素内科药物治疗外科手术是根治本病的重要途径内科药物治疗外科手术是根治本病的重要途径右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾右心瓣膜心内膜炎应注意静脉药瘾41谢谢！谢谢！42