腹外疝临床医学课件.pptx

【概念概念】任任何何脏脏器器或或组组织织离离开开了了原原来来的的部部位位，通通过过人人体体正正常常的的或或不不正正常常的的薄薄弱弱点点或或缺缺损损、孔孔隙隙进进入入另另一部位，称为一部位，称为“疝疝”。腹外疝腹外疝:腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄 弱点或缺损向体表突出。弱点或缺损向体表突出。腹内疝：腹内疝：腹内脏器或组织不正常地进入原有的腹内脏器或组织不正常地进入原有的 或因病变而形成的腹内孔隙而发生。或因病变而形成的腹内孔隙而发生。【病因病因】腹壁强度降低和腹内压增高二大因素：腹壁强度降低和腹内压增高二大因素：1腹壁强度降低：腹壁强度降低：（先天性）先天性）解剖的薄弱处：解剖的薄弱处：见于某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫见于某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫 园韧带穿过腹股沟管、股动、静脉穿过园韧带穿过腹股沟管、股动、静脉穿过 股管、股管、脐血管穿过脐环处，白线。脐血管穿过脐环处，白线。（后天性）（后天性）手术切口愈合不良手术切口愈合不良、腹壁外伤、感染等所、腹壁外伤、感染等所 致的腹壁缺损，老年体弱的肌肉萎缩致的腹壁缺损，老年体弱的肌肉萎缩等。等。2腹内压增高：腹内压增高：咳嗽咳嗽 慢性便秘慢性便秘 排尿困难排尿困难 腹水腹水【病理解剖病理解剖】疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝囊：疝囊：疝囊：疝囊：腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋疝被盖物：疝被盖物：疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织 疝内容物：主要是小肠，大网膜次之。疝内容物：主要是小肠，大网膜次之。其它如盲肠、兰尾等少见。其它如盲肠、兰尾等少见。其它如盲肠、兰尾等少见。其它如盲肠、兰尾等少见。疝环疝环疝环疝环疝内容物疝内容物疝内容物疝内容物疝囊疝囊疝囊疝囊疝外背盖疝外背盖疝外背盖疝外背盖【疝的类型疝的类型】1.易复性疝易复性疝(reducible hernia)腹股沟区肿块，可以还纳入腹腔，站立腹股沟区肿块，可以还纳入腹腔，站立 时，腹腔压力增高时肿块又出现。时，腹腔压力增高时肿块又出现。2.难复性疝难复性疝(irreducrible hernia)疝内物反复突出致囊颈处摩擦，产生粘疝内物反复突出致囊颈处摩擦，产生粘 连，疝内容物不能完全回纳。连，疝内容物不能完全回纳。3.滑动性疝滑动性疝 盲肠、乙状结肠或膀胱等内脏随之下移盲肠、乙状结肠或膀胱等内脏随之下移 而成为疝囊壁的一部分。而成为疝囊壁的一部分。4.嵌顿性疝嵌顿性疝(incarerated hernia)最容易嵌额的是股疝。疝环小而腹内压突然增高时，最容易嵌额的是股疝。疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，有将内容物卡住，使其不能回缩。颈的弹性收缩，有将内容物卡住，使其不能回缩。肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管郁血、水肿、肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管郁血、水肿、动脉搏动尚存在。嵌顿解除以后，上述病变可以恢动脉搏动尚存在。嵌顿解除以后，上述病变可以恢复正常。复正常。5.绞窄性疝绞窄性疝(strangulated hernia)嵌嵌顿顿性性疝疝发发展展至至肠肠壁壁动动脉脉血血流流障障碍碍阶阶段段。肠肠壁壁逐逐渐渐失失去去其其光光泽泽、弹弹性性和和蠕蠕动动能能力力，终终于于黑黑变变坏坏死死。可可发生粪瘘或急性弥漫性腹膜炎。发生粪瘘或急性弥漫性腹膜炎。嵌嵌顿顿性性疝疝和和绞绞窄窄性性疝疝实实际际上上是是一一个个病病理理过过程程的的二二个阶段，在临床上很难区分。个阶段，在临床上很难区分。6.6.肠管壁疝肠管壁疝肠管壁疝肠管壁疝（Richter hernia)Richter hernia)嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分7.Littre hernia7.Littre hernia 嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿的的的的疝疝疝疝内内内内容容容容物物物物是是是是小小小小肠肠肠肠憩憩憩憩室室室室，常常常常见见见见的的的的是是是是Meckel Meckel 憩室憩室憩室憩室8.W8.W疝疝疝疝 逆逆逆逆行行行行嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿性性性性疝疝疝疝，疝疝疝疝囊囊囊囊内内内内各各各各嵌嵌嵌嵌顿顿顿顿的的的的肠肠肠肠袢袢袢袢之之之之间间间间的的的的肠肠肠肠管管管管可可可可隐隐隐隐藏藏藏藏在在在在腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内，疝疝疝疝囊囊囊囊内内内内肠肠肠肠管管管管和和和和腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内肠肠肠肠管管管管可可可可以以以以同同同同时时时时发发发发生生生生坏坏坏坏死死死死；疝疝疝疝囊囊囊囊内内内内肠肠肠肠管管管管尚尚尚尚存存存存活活活活，但但但但腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的肠肠肠肠管管管管已已已已坏死。坏死。坏死。坏死。腹股沟疝腹股沟疝 分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝 斜疝斜疝位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内 环突出、向下、向内、向前经过腹环突出、向下、向内、向前经过腹 股沟管，再穿出腹股沟外环，进入股沟管，再穿出腹股沟外环，进入 阴囊。阴囊。直疝直疝从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突 出，不经过内环，也不经过进入阴出，不经过内环，也不经过进入阴 囊。囊。斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外疝斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外疝 的的 90；男性多于女性，右侧多于左侧。；男性多于女性，右侧多于左侧。1.腹股沟区解剖层次：由浅至深，有以下各层腹股沟区解剖层次：由浅至深，有以下各层 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌腱膜，形成：腹外斜肌腱膜，形成：腹股沟韧带；腹股沟韧带；陷窝韧带；陷窝韧带；耻骨梳韧带；耻骨梳韧带；外环（皮下环）：在腹外斜肌键膜、耻骨结节上外环（皮下环）：在腹外斜肌键膜、耻骨结节上 方的（裂隙）。方的（裂隙）。在腱膜与腹内斜肌之间有腹下神经、髂腹股沟神在腱膜与腹内斜肌之间有腹下神经、髂腹股沟神 经过。经过。【腹股沟的解剖腹股沟的解剖】腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌和腹横肌：联联合合键键：由由腹腹内内斜斜肌肌和和腹腹横肌融合形成；横肌融合形成；腹横筋膜：腹横筋膜：有一卵园形裂隙即内环有一卵园形裂隙即内环（腹环）形成耻骨束（腹环）形成耻骨束 腹膜外脂肪和壁层腹膜：腹膜外脂肪和壁层腹膜：皮肤皮下组织皮肤皮下组织皮肤皮下组织皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜外环外环外环外环腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 2.腹股沟管：长腹股沟管：长4-5cm前壁：腹外斜肌腱膜及外侧前壁：腹外斜肌腱膜及外侧 1/3部部 有腹内斜肌覆盖；有腹内斜肌覆盖；后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 1/3 的联合键；的联合键；上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状 下缘；下缘；下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂 隙。隙。3.直疝三角：直疝三角：外侧：腹壁下动脉；外侧：腹壁下动脉；内侧：腹直肌外缘；内侧：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。底边：腹股沟韧带。4.股管：股管：内侧：长收肌外缘；内侧：长收肌外缘；外侧：缝匠肌内缘；外侧：缝匠肌内缘；上底：腹股沟韧带。上底：腹股沟韧带。【发病机制发病机制】先天性解剖异常：先天性解剖异常：鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全。鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全。右右侧侧睾睾丸丸下下降降比比左左侧侧晚晚和和鞘鞘突突闭闭锁锁迟迟，导导致致右右侧侧腹腹股股沟疝较左侧多见。沟疝较左侧多见。后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全腹横肌和腹内斜肌发育不全 腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高【临床表现及诊断临床表现及诊断】（一）易复性疝（一）易复性疝 1腹股沟区肿块腹股沟区肿块 在咳嗽及站立时出现，平卧或用手法可以还在咳嗽及站立时出现，平卧或用手法可以还 纳，难复性疝时不能完全还纳。纳，难复性疝时不能完全还纳。2局部胀痛局部胀痛 3消化不良或便秘等症状消化不良或便秘等症状 难复性疝：症状不能完全还纳难复性疝：症状不能完全还纳23症状。症状。（二）（二）嵌顿性疝嵌顿性疝 1疝块突然增大伴疼痛：疝块突然增大伴疼痛：肿块不能还纳，紧张而发硬，有触痛。肿块不能还纳，紧张而发硬，有触痛。2机械性肠梗阻表现：机械性肠梗阻表现：腹痛，恶性，呕吐，腹胀，肛门停止排便及腹痛，恶性，呕吐，腹胀，肛门停止排便及 排气。排气。（三）绞窄性疝（三）绞窄性疝 1疝块：可以疼痛，也可因出现嵌顿肠襻坏疝块：可以疼痛，也可因出现嵌顿肠襻坏 死穿孔而疼痛缓解。死穿孔而疼痛缓解。2疝外被盖组织的急性炎症。疝外被盖组织的急性炎症。3全身中毒及感染症状。全身中毒及感染症状。4绞窄性肠梗阻表现。绞窄性肠梗阻表现。（四）直疝（四）直疝 1老年体弱者。老年体弱者。2腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现半球形腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现半球形 肿块，平卧位自行消失。肿块，平卧位自行消失。（五）斜疝与直疝的鉴别：（五）斜疝与直疝的鉴别：1术前鉴别：术前鉴别：回纳后压住内环，不突出的是斜疝；疝仍可突回纳后压住内环，不突出的是斜疝；疝仍可突 出的是直疝。出的是直疝。2术中鉴别：术中鉴别：精索在腹壁下动脉外侧的是斜疝；精索在腹壁精索在腹壁下动脉外侧的是斜疝；精索在腹壁 下动脉内侧的是直疝。下动脉内侧的是直疝。斜疝与直疝鉴别要点斜疝与直疝鉴别要点 斜疝斜疝 直疝直疝发病年龄发病年龄 儿童及青壮年儿童及青壮年 老年老年突出途径突出途径 腹股沟管、进阴囊腹股沟管、进阴囊 直疝三角、不进阴囊直疝三角、不进阴囊疝块的外形疝块的外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形、基地较宽半球形、基地较宽回纳疝块后压住内环回纳疝块后压住内环 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 在疝囊的前方在疝囊的前方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉外侧 在内侧在内侧嵌顿的机会嵌顿的机会 较多较多 较少较少【鉴别诊断鉴别诊断】1睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 肿肿块块完完全全在在阴阴囊囊内内，其其上上界界是是可可以以清清楚楚地地摸摸到到；而而斜斜疝疝在在体体外外摸摸不不到到肿肿块块的的上上界界，肿肿块块有有柄柄蒂蒂通通入入腹腹腔深处。腔深处。透光试验阳性。透光试验阳性。睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸；斜疝在肿块后睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸；斜疝在肿块后 方扪及睾丸。方扪及睾丸。透光试验透光试验透光试验透光试验睾丸鞘睾丸鞘睾丸鞘睾丸鞘墨积液墨积液墨积液墨积液精索鞘精索鞘精索鞘精索鞘膜积液膜积液膜积液膜积液交通性交通性交通性交通性鞘膜积液鞘膜积液鞘膜积液鞘膜积液 2交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积可以逐挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积可以逐 渐缩小。渐缩小。3精索鞘膜积液精索鞘膜积液 肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块 移动。移动。4隐睾隐睾 阴囊内睾丸缺如。阴囊内睾丸缺如。5急性肠梗阻急性肠梗阻 诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查腹部和诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查腹部和 腹股沟。腹股沟。【治疗治疗】（一）非手术治疗（一）非手术治疗 1非外科手术治疗指征：非外科手术治疗指征：一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环。一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环。老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者：老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者：疝气带。疝气带。2嵌嵌顿顿性性疝疝原原则则上上应应急急症症手手术术，有有以以下下情情 况，手技复位指征：况，手技复位指征：肿块大、病史长，估计腹壁缺损较大而疝肿块大、病史长，估计腹壁缺损较大而疝 环较松者；环较松者；嵌顿时间在嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明小时以内，局部压痛不明 显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激 征；征；老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠 襻尚未绞窄坏死者。襻尚未绞窄坏死者。（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 禁忌：禁忌：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱水、妊娠等腹慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱水、妊娠等腹 腔压力增高时。腔压力增高时。手术方法为：手术方法为：传统的疝修补术传统的疝修补术 无张力疝修补术无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术1.传统疝修补术传统疝修补术 手术的基本原则：手术的基本原则：疝囊高位结扎：疝囊高位结扎：疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁或后壁疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁或后壁 疝成形术：应用自体组织或修补材料疝成形术：应用自体组织或修补材料（1）疝囊高位结扎术：）疝囊高位结扎术：适应征：适应征：婴幼儿婴幼儿 绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻因因肠肠坏坏死死而而，局局部部有有严严重感染。重感染。手术方式：手术方式：显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合，显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合，然后切除疝囊，防止内脏进入疝囊然后切除疝囊，防止内脏进入疝囊(2)疝修补术疝修补术 包括：内环修补包括：内环修补 腹股沟壁修补前壁腹股沟壁修补前壁后壁修补后壁修补 加强腹股沟管前壁加强腹股沟管前壁 Ferguson氏法：氏法：在精索前方，将腹内肌下缘和联合腱缝在精索前方，将腹内肌下缘和联合腱缝 至腹股沟韧带上至腹股沟韧带上 适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后 壁尚健全的斜疝和直疝。壁尚健全的斜疝和直疝。Bassini氏法：加强腹股沟管后壁氏法：加强腹股沟管后壁 在在精精索索后后方方，把把腹腹内内斜斜肌肌下下缘缘和和联联合合腱腱缝缝至至腹腹股股沟沟韧韧带带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用：斜疝、直疝。适用：斜疝、直疝。Halsted氏法：加强后壁氏法：加强后壁 精精索索移移位位于于腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜前前，把把精精索索移移动动至至腹腹壁壁皮皮下下层层与腹外斜肌腱膜之间。与腹外斜肌腱膜之间。适用：老年人后壁薄弱者。适用：老年人后壁薄弱者。Mcvay氏法：加强后壁氏法：加强后壁 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨韧带上在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨韧带上 适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝。适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝。Shouldice法：加强后壁法：加强后壁将将腹腹横横筋筋膜膜自自耻耻骨骨结结节节处处向向上上切切开开达达内内环环，然然后后两两叶叶重重叠叠缝缝合合，即即先先将将外外下下叶叶缝缝于于内内上上叶叶的的深深面面，再再将将内内上上叶叶的的边边缘缘缝缝于于髂髂耻耻束束上上，再再造造内内环环；余余同同Bassini手术手术以以上上四四种种后后壁壁修修补补法法适适用用于于腹腹横横筋筋膜膜已已经经哆哆开开、松松驰驰、腹腹股沟管后壁较为薄弱的病人。股沟管后壁较为薄弱的病人。Mcvay多用于大的斜疝，复发疝、直疝多用于大的斜疝，复发疝、直疝(3)(3)疝成形术疝成形术疝成形术疝成形术 用用自自体体同同侧侧腹腹直直肌肌前前鞘鞘瓣瓣、阔阔筋筋膜膜以以及及人人造造材料等加强薄弱部分或填补缺损。材料等加强薄弱部分或填补缺损。适用：巨大的腹股沟斜疝、直疝、腹股沟管适用：巨大的腹股沟斜疝、直疝、腹股沟管 后壁严重缺损、周围组织纤弱，难以后壁严重缺损、周围组织纤弱，难以 修补者。修补者。2.2.无张力疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术（tension-free hernioplasty)手术：分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹腔，将手术：分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹腔，将 充填物（充填物（Marlex 网）充填疝环的缺损，网）充填疝环的缺损，后壁加用补片。后壁加用补片。优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手术时间。优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手术时间。3.3.经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术 经腹膜前法经腹膜前法 完全腹膜外法完全腹膜外法 经腹腔内法经腹腔内法单纯疝环缝合法：用钉或缝线缩小内环单纯疝环缝合法：用钉或缝线缩小内环从内部用补片加强腹壁从内部用补片加强腹壁（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：1需急症手术以解除梗阻：需急症手术以解除梗阻：防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。2必要的术前准备：必要的术前准备：纠正水电酸碱平衡、输血。纠正水电酸碱平衡、输血。3手手术术的的关关键键在在于于正正确确判判断断肠肠管管（疝疝内内容容物物）的生命力，的生命力，根据病情确定处理方法。根据病情确定处理方法。绞窄物为大网膜应予以切除绞窄物为大网膜应予以切除根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕动、相应的肠系膜内有无动脉搏动动、相应的肠系膜内有无动脉搏动判断肠管的生判断肠管的生机机肠管有生机未坏死肠管有生机未坏死回纳腹腔，按易复性疝处理回纳腹腔，按易复性疝处理判断生机不明判断生机不明系膜根部封闭、热盐水覆盖、系膜根部封闭、热盐水覆盖、肠管暂回腹腔肠管暂回腹腔肠坏死肠坏死一期切除吻合，加疝囊高位结扎术。一期切除吻合，加疝囊高位结扎术。不作疝修补术。不作疝修补术。肠管变红、蠕动恢复、肠管变红、蠕动恢复、系膜动脉搏动恢复系膜动脉搏动恢复是是否否4.4.嵌顿性疝手术处理注意嵌顿性疝手术处理注意嵌顿性疝手术处理注意嵌顿性疝手术处理注意：如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内 的中间肠袢是否坏死。的中间肠袢是否坏死。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内 容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可 见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠 袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位 结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致 修补失败。修补失败。5.5.复发性腹股沟疝的处理原则复发性腹股沟疝的处理原则复发性腹股沟疝的处理原则复发性腹股沟疝的处理原则 类型：类型：类型：类型：腹股沟疝修补术后发生的疝腹股沟疝修补术后发生的疝 真性复发疝：真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发生疝。再发生的在疝手术的部位再次发生疝。再发生的 疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术 的疝相同。的疝相同。遗留疝：遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有 另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜疝另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜疝 伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。成为遗留的疝。新发疝：新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝 ，疝修补手术也是成功的。手术若干时间后，疝修补手术也是成功的。手术若干时间后 再发生疝，疝的类型与初次手术的相同或不再发生疝，疝的类型与初次手术的相同或不 相同，但解剖部位不同，为新发疝。相同，但解剖部位不同，为新发疝。处理原则：处理原则：行再次疝修补术行再次疝修补术 有经验的手术医师有经验的手术医师 修补方式个体化，一般行补片的无张力疝修补术修补方式个体化，一般行补片的无张力疝修补术 股股 疝疝 （femoral hernia）定义：定义：疝囊经股环、股管向卵园窝突出的疝。疝囊经股环、股管向卵园窝突出的疝。股疝多见于中年以上的妇女，因其女性骨股疝多见于中年以上的妇女，因其女性骨 盆较宽广、联合肌腱和陷窝韧带较薄弱、盆较宽广、联合肌腱和陷窝韧带较薄弱、以致股管上口宽大松驰的缘故。以致股管上口宽大松驰的缘故。【股管的解剖股管的解剖】狭狭 长长 的的 漏漏 斗斗 形形 间间 隙隙，长长 约约 1 1.5cm，上下二口。上下二口。上口：即股环，上口：即股环，11.25cm，有股环隔膜，有股环隔膜 覆盖，前沿为腹股沟韧带；后缘为覆盖，前沿为腹股沟韧带；后缘为 耻骨梳韧带；耻骨梳韧带；内缘为陷窝韧带；外内缘为陷窝韧带；外 缘为股静脉。缘为股静脉。下口：卵园窝下口：卵园窝【病理解剖病理解剖】1腹压增高腹压增高腹腔脏器腹腔脏器股环股环股管。股管。2股疝最易嵌顿，内容物多为小肠股疝最易嵌顿，内容物多为小肠大网膜。大网膜。股管是垂直的；股管是垂直的；疝块在卵园窝处向前转折形成一锐角；疝块在卵园窝处向前转折形成一锐角；股环本身较小，周围多坚韧的韧带。股环本身较小，周围多坚韧的韧带。【临床表现临床表现】1易复性股疝：易复性股疝：卵卵园园窝窝处处可可复复性性肿肿块块，患患处处肿肿胀胀、痛痛感感，平平 卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失；卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失；因囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显。因囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显。2嵌顿性股疝：嵌顿性股疝：卵园窝处肿块伴疼痛；卵园窝处肿块伴疼痛；急性机械性肠梗阻症状。急性机械性肠梗阻症状。【鉴别诊断鉴别诊断】1斜疝斜疝：斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环；斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环；股股疝疝位位于于腹腹股股沟沟韧韧带带的的下下内内方方，不不可可扪扪及及外外环。环。2脂肪瘤：脂肪瘤：脂脂肪肪瘤瘤基基底底不不固固定定，活活动动度度大大；股股疝疝基基底底固固定而不能被推动。定而不能被推动。3肿大淋巴结：肿大淋巴结：可可在在同同侧侧下下肢肢找找到到原原发发灶灶，外外观观呈呈椭椭圆圆型型；股疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻。股疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻。4.大隐静脉曲张结节样膨大：大隐静脉曲张结节样膨大：压压迫迫股股静静脉脉近近心心端端可可使使结结节节样样膨膨大大增增大大，同同时下肢有静脉曲张。时下肢有静脉曲张。5髂腰部位结核性脓肿：髂腰部位结核性脓肿：脓脓肿肿多多为为腹腹股股沟沟的的外外侧侧部部分分、偏偏髂髂凹凹处处且且有有波动感，检查腰椎有病变。波动感，检查腰椎有病变。【治疗治疗】应及时手术。应及时手术。1.Mcvay为常用的手术方法。为常用的手术方法。2.处处理理疝疝囊囊以以后后，在在腹腹股股沟沟韧韧带带下下方方把把腹腹 股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合。股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合。切口疝切口疝（incisional hernia）是发生在手术切口的疝。是发生在手术切口的疝。发生率：发生率：1以下；以下；切口发生感染，则发病率可达切口发生感染，则发病率可达l0；伤口哆开者甚至可高至伤口哆开者甚至可高至30。经腹直肌切口经腹直肌切口旁正中切口旁正中切口正中切口。正中切口。【病因病因】1.解剖因素：解剖因素：纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、鞘纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、鞘 膜。膜。已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉。已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉。肋间神经被切断。肋间神经被切断。2.手术操作失误：手术操作失误：切口感染所致腹壁组织的破坏；最常见，占切口疝切口感染所致腹壁组织的破坏；最常见，占切口疝 病因的病因的50。切口留置外引流物过久。切口留置外引流物过久。切口过长和切断肋间神经过多。切口过长和切断肋间神经过多。切口缝合张力过高；缝合不严密。创口愈合不良。切口缝合张力过高；缝合不严密。创口愈合不良。3.术后腹压增高：术后腹压增高：腹胀，咳嗽等。腹胀，咳嗽等。【临床表现临床表现】1腹壁切口处膨胀，肿块：腹壁切口处膨胀，肿块：在站立位明显，在平卧缩小或消失。在站立位明显，在平卧缩小或消失。2消化道症状：消化道症状：食欲减退，恶性，便秘。食欲减退，恶性，便秘。腹部隐痛，及不完全性肠梗阻表现。腹部隐痛，及不完全性肠梗阻表现。3体检：体检：切口缺损，可及疝环的边缘。切口缺损，可及疝环的边缘。见肠型，肠蠕动波。见肠型，肠蠕动波。腹部肿块复位时感到肠管的咕噜声。腹部肿块复位时感到肠管的咕噜声。【治疗治疗】以手术为主。以手术为主。1切除切口疤痕。切除切口疤痕。2显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织。显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织。3回纳内容物，行疝修补。回纳内容物，行疝修补。脐脐 疝疝(umbilial hernia)【病因病因】由脐环突出的疝为脐疝。分成二种：由脐环突出的疝为脐疝。分成二种：1婴儿脐疝：婴儿脐疝：脐环先天性闭锁不全脐环先天性闭锁不全/脐部瘢痕组织不够坚脐部瘢痕组织不够坚 强，在腹内压增高时而发生脐疝。强，在腹内压增高时而发生脐疝。2成人脐疝：成人脐疝：多为中年经产妇，或肝硬变腹水，腹压增多为中年经产妇，或肝硬变腹水，腹压增 高。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄。高。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄。【治疗治疗】1.非手术治疗：非手术治疗：小儿小儿2岁以前的脐疝；回纳疝块后、加压包扎。岁以前的脐疝；回纳疝块后、加压包扎。2.手术治疗：手术治疗：满满2岁以后，脐疝环大于岁以后，脐疝环大于1.52cm者；者；成人脐疝：因疝环小，易发生嵌顿或绞窄。成人脐疝：因疝环小，易发生嵌顿或绞窄。原则：原则：切除疝囊，缝合疝环，切除疝囊，缝合疝环，必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织。必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织。白白 线线 疝疝(hernia of linea alba)【解剖生理解剖生理】白白线线疝疝指指腹腹壁壁正正中中线线即即白白线线上上所所发发生生的的疝疝。大大多多发生在脐上，也称腹上疝。发生在脐上，也称腹上疝。1白线由两侧腹直肌鞘的纤维交叉成网，在白线由两侧腹直肌鞘的纤维交叉成网，在 白线处可能有交叉纤维之间的孔隙存在，白线处可能有交叉纤维之间的孔隙存在，在腹内压增高时，在白线的孔隙处即可发在腹内压增高时，在白线的孔隙处即可发 生疝。生疝。2白线疝的内容物主要是腹膜外脂肪。腹膜白线疝的内容物主要是腹膜外脂肪。腹膜 外脂肪向外牵出形成疝囊外脂肪向外牵出形成疝囊腹内组织（大腹内组织（大 网膜）网膜）疝囊疝囊。【临床表现临床表现】1早期小而无症状。早期小而无症状。2后期的消化道症状，恶性、呕吐、消化不后期的消化道症状，恶性、呕吐、消化不 良，上腹疼痛。良，上腹疼痛。3体检：体检：平卧回纳疝块以后，在白线处扪及孔隙。平卧回纳疝块以后，在白线处扪及孔隙。【治疗治疗】1小而无明显症状的不必治疗。小而无明显症状的不必治疗。2疝修补术。疝修补术。本章所需掌握内容本章所需掌握内容 腹外疝的概论腹外疝的概论*斜疝与直疝的鉴别要点斜疝与直疝的鉴别要点*腹股沟的解剖腹股沟的解剖,包括腹股沟区，腹股沟管，直疝包括腹股沟区，腹股沟管，直疝 三角和股三角等部位三角和股三角等部位*腹股沟疝的临床表现腹股沟疝的临床表现*腹股沟疝手术修补的基本原则腹股沟疝手术修补的基本原则*嵌顿疝和绞窄性疝的诊断嵌顿疝和绞窄性疝的诊断*嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则*